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1、安全生產事故案例分析 清華附中1229鋼筋體系坍塌,防微杜漸 警鐘長鳴,在北京市海淀區清華附中體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑內綁扎鋼筋過程中，筏板基礎鋼筋體系發生坍塌，造成10人死亡、4人受傷。,追責分析,第四章,事故教訓與啟示,第五章,清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程（以下簡稱“清華附中工程”）位于中關村北大街清華大學附屬中學校園內，總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。該建筑地上五層、地下兩層。地上分體育館和宿舍樓兩棟單體，地下為車庫及人防區。,工程情況,一、基本情況,事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米?，F場情況如下2、：已經完成3標段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制（方案要求32mm），安放間距為0.9至2.1米（方案要求1米）；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積2000余平方米。,一、基本情況,現場勘驗：,一、基本情況,經查，北京建工一建公司及其和創分公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，年收取管理費用一千余萬元。根據對相關人員調查情況及上述認定的事實，經市住房城鄉建設主管部門認定：在該項目投標、合同訂3、立期間，北京建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬清華附中工程項目。,一、基本情況,工程承攬,一、基本情況,2014年7月，北京建工一建公司清華附中工程項目部制定了鋼筋施工方案，方案經監理單位審批同意后，項目部未向勞務單位進行方案交底。,一、基本情況,一、基本情況,2014年10月，與安陽誠成勞務公司簽訂了建設工程施工勞務分包合同，未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉建設主管部門備案。勞務單位相關人員進場后，未接受交底情況下，組織筏板基礎鋼筋體系施工作業。,2014年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組向上層鋼筋網上方吊運鋼筋，經調看現場監控錄像，共計吊運24捆。,2014年12月4、29日6時20分，作業人員到達現場實施墻柱插筋和掛鉤作業。8時20分許，筏板基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內進行綁扎作業和安裝排水管作業的人員擠壓在上下層鋼筋網之間。,事故經過：,一、基本情況,清華附中鋼筋坍塌示意圖,1、未按照方案要求堆放物料。施工時違反方案規定，將整捆鋼筋直接堆放在上層鋼筋網上，堆料過多，且局部過于集中，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。2、未按照方案要求制作和布置馬凳，未按方案規定的32mm鋼筋直徑加工馬凳，未按規定的1m間距布置馬凳，導致馬凳承載力下降。3、馬凳及馬凳間無有效的支撐，馬凳與基礎底板上、下層鋼筋網未形成完整的結構體系，抗側移能力很差，不能承擔過5、多的堆料載荷。,二、事故原因,直接原因：,4、施工現場管理缺失。一是技術交底缺失，未按照要求對作業人員實施鋼筋作業的技術交底工作，擅自減小馬凳鋼筋直徑、隨意增大馬凳間距，降低了馬凳的承載能力。二是安全培訓教育不到位，施工現場鋼筋作業人員存在未經培訓上崗作業的現象。三是對勞務分包單位管理不到位，未及時發現其為搶趕工期、盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的隱患，導致載荷集中。,二、事故原因,二、事故原因,直接原因：,1、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足。,二、事故原因,2、經營管理混亂。北京建工一建公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為。3、監理不到位。4、行業管理部門監6、督檢查不到位。,根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起重大生產安全責任事故。,二、事故原因,間接原因：,三、事故處理,個人處罰,個人處罰方面，5家單位共計36人被追究黨紀政紀、行政、刑事等責任,三、事故處理,三、事故處理,4人受到黨紀政紀處分,2人受到行政處分 2人被建議追刑責,4人受到黨紀行政處分 2人被建議追刑責,5人被追刑責 2人受到行政處分,總承包單位21人被追責，涉及集團總部、公司、分公司、項目部各層級：,三、事故處理,北京建工集團 4人：1、戴彬彬 董事長、總經理、黨委書記 行政警告2、丁傳波 北京建工集團副總經理 行政記過3、楊 楠 北京建工集團安全監管部部長7、 行政記大過4、高永植 北京建工集團經營部部長 行政記大過,三、事故處理,集團總部,三、事故處理,北京建工一建公司 6人：1、郭向東 法定代表人 上一年度收入60%的罰款、撤職處分 終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人2、劉 船 總經理 立案偵查，另追刑責3、徐敬賢 生產副總 立案偵查，另追刑責4、閆德中 總會計師 上一年度收入100%的罰款5、趙普彤 常務副總經理 撤職6、孫京燕 安全總監兼安全施工管理部部長 撤職,三、事故處理,公 司,公司,三、事故處理,北京建工一建和創分公司 4人：1、楊冬先 分公司經理 立案偵查，另追刑責2、王巨祿 分公司生產副總 立案偵查，另追刑責3、呂金慶 8、分公司安全施工管理部部長 開除4、王 妍 分公司質量技術部部長 開除,三、事故處理,刑責、黨紀政紀處分、行政處罰,分公司,三、事故處理,清華附中項目部7人：1、楊澤中 項目實際負責人 判處6年2、葉耀東 清華附中工程項目備案項目經理 吊銷一級建造師注冊證書終身不予注冊3、王京立 項目執行經理 判處4年6個月4、曹曉凱 項目技術負責人 判處4年5、王英雄 項目生產經理 判處3年6個月6、荊鑫 項目施工員 判處3年6個月7、韓寶元 項目安全員 開除,三、事故處理,刑責、黨紀政紀處分、行政處罰,項目部,三、事故處理,1、張換豐 勞務單位法定代表人 判處6年2、張煥良 勞務單位現場負責人 判處4年6個9、月3、趙金海 勞務單位項目技術負責人 判處4年4、田勇只 勞務單位鋼筋工工長 判處3年6個月5、李雷 勞務單位鋼筋班長 判處3年6、李成才 勞務單位鋼筋組長 判處3年,三、事故處理,勞務單位6人被追責：,勞務單位,刑責、黨紀政紀處分、行政處罰,三、事故處理,1、張永剛 公司總經理 上一年度收入60%的罰款、撤職終身不得 擔任本行業生產經營單位的主要負責人2、郝維民 公司副總兼項目總監 判處5年3、張明偉 項目執行總監 判處4年6個月4、田克軍 土建兼安全監理工程師 判處4年5、耿文彪 土建監理工程師 判處3年緩刑3年,三、事故處理,監理單位5人被追責：,刑責、黨紀政紀處分、行政處罰,監理單位,10、三、事故處理,1、保其長 清華大學基建規劃處處長 記過2、蓋世杰 基建規劃處規劃設計科科長兼 清華附中工程項目建設單位負責人 撤職,三、事故處理,建設單位2人被追責：,刑責、黨紀政紀處分、行政處罰,建設單位,三、事故處理,1、李 程 海淀區住房城鄉建設委行業管理處副主任 嚴重警告、降級2、樊力強 海淀區住房城鄉建設委行業管理處五科科長 嚴重警告、撤職,三、事故處理,政府監管部門2人被追責：,刑責、黨紀政紀處分、行政處罰,政府機關,三、事故處理,三、事故處理,三、事故處理,3單位被給予行政處罰：1、北京建工一建公司 360萬元的罰款、吊銷其安全生產許可證、吊銷房屋建筑工程施工總承包壹級資質2、北11、京華清技科工程管理有限公司（監理單位）200萬元的罰款、吊銷房屋建筑工程監理甲級資質。3、安陽誠成勞務公司 吊銷其施工勞務資質、安全生產許可證,三、事故處理,刑責、黨紀政紀處分、行政處罰,三、事故處理,四、追責分析,五、事故教訓,該事故是新安全生產法頒布執行后，在全國范圍內比較有影響的一個典型案例，事故的調查處理和責任追究具有判例效應，對建筑施工安全具有影響深遠。根據相關法律法規、結合法院判決，現將施工單位應吸取的安全事故教訓總結如下：,五、事故教訓,五、事故教訓,一、安全事故風險巨大。企業層面：北京建工一建公司被吊銷資質證書、吊銷安全生產許可證，企業已經無法生存。個人層面：總包單位9人被追刑12、責，包括公司、分公司、項目主要負責人、分管領導、項目直接責任人，判刑最高達6年，最低3年6個月。12人受到黨紀、政紀、行政處分，其中公司負責人被處以撤職、且終身不得擔任主要負責人。,五、事故教訓與啟示,五、事故教訓,二、一崗雙責不是一句口號。從追責范圍看，縱向涉及到項目、分公司、公司、集團總部四個層級，橫向涉及到工程、技術、安全、經營多個業務系統及對應的分管領導分管領導。從事故原因看，技術系統未交底，未通過巡查發現施工與方案不一致，工程系統未按方案組織施工，工程、技術系統負直接管理責任。安全系統教育、檢查不到位，未能及時發現和制止現場的違章、違規，負監督管理責任。,五、事故教訓與啟示,五、事故13、教訓,二、一崗雙責不是一句口號。從責任追究看，被追刑責的除負責人及分管領導外，均為工程、技術系統的人員，且在法院判決中被認定為事故直接責任人。從以上分析可以看出，要保證安全，需要各層級、各崗位履行好各自安全職責。安全監督必不可少，但不能完全依賴監督，更需要各級直接責任部門、直接責任崗位落實一崗雙責、實現齊抓共管，要扭轉“安全就是安全員的事”的思想誤區。,五、事故教訓與啟示,五、事故教訓,三、違章指揮、違規作業是導致事故發生的毒瘤。導致本次事故的直接原因一是未按方案堆放物料的違章指揮，二是在未接受交底的情況下加工和布置馬凳的違規作業。反映出如果要杜絕安全事故，就必須根除違章指揮、違規作業這個毒瘤14、。2016年，公司將“習慣性違章”列入年度專項治理，全司上下必須共同努力，向習慣性違章宣戰，堅決打擊施工現場不安全行為。,五、事故教訓與啟示,五、事故教訓,四、企業經營行為要規范。嚴格規范投標及內部承包管理。企業在投標及簽訂內部承包合同時，應遵守法律法規，杜絕非本企業員工參與；加強分包合同管理。及時與勞務公司簽訂合同，不得包含輔料和周轉性材料費，避免造成違法分包。加強企業資質管理。嚴禁出借資質、聯營掛靠、違法轉包等行為。,五、事故教訓與啟示,五、事故教訓,五、事故應急處置要科學。本案例應急不當。在遇到鋼筋位移10cm時，已經存在坍塌前兆，應首先組織人員疏散，緊急撤離現場，避免人員傷亡，而不是優15、先吊離鋼筋、加固馬凳，以致在兩層鋼筋之間綁扎作業、加固作業和安裝作業的人員10死4傷，事故升級。開展事故應急交底、演練要有針對性和實戰性，避免走形式，強化應急意識，熟悉在緊急情況下應當采取的正確的應急處置措施。,五、事故教訓與啟示,五、事故教訓,六、防微杜漸 警鐘長鳴。清華附中事故，雖然過去了一年多，但對我們來說仍然具有警示意義，要站在安全生產事關社會和諧穩定、事關人民安居樂業、事關公司持續發展、事關自己人身自由的高度去看待問題。公司安全生產目前面臨工程跨度大、戰線長、工期緊等不利因素，加之我們對基礎設施領域安全生產的特點、規律認識和掌握還不夠，所面臨的風險是巨大的。因此，切實履行安全生產職責，堅決杜絕安全事故，營造“人人重視安全、時時牢記安全、事事保證安全”的文化氛圍，是公司在座的每一位骨干應盡職責，也是必須堅守的底線。,五、事故教訓與啟示,