鋼鐵公司安全管理及典型事故案例分析培訓課件(71頁).ppt
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2023-10-10
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1、1,xx安全管理及典型事故案例分析,2,三、安全管理督察評價和專項管理,二、現代安全管理理念和理論,一、xx安全管理模式,講 課 提 綱,四、xx典型事故案例分析,3,一、xx安全管理模式,4,一、xx安全管理模式,5,生產安全委員會辦公室,防火安全委員會辦公室,一、xx安全管理模式,6,安全生產責任制度 在安全生產責任制度中,明確規定了公司董事長、總經理、分管安全副總經理、安全生產監督部門、保安部門、辦公室、人力資源部門、財務部門、宣傳部門、工程投資部門、工程設備采購部門、工會、團委等各職能部門的相關責任,要求各級責任者和管理者履行各自的職責,從而形成“橫向到邊,縱向到底”的共同安全責任體系2、。,集團董事長,副總經理,股份董事長,股份總經理,股份副總經理,各分、子公司,全體從業人員,總經理,各職能部門,一、xx安全管理模式,7,與xx安全管理模式相配套的人員結構xx集團和xx股份設立安全生產監督部,采用兩塊牌子一套班子,現有人數9人,歸口管理公司的生產安全、職業衛生和防汛防臺等工作。各分、子公司設立安全生產專職或兼職管理機構 分廠設立一名專職安全員 作業長兼任本作業區的安全員 班組長兼任本班組的安全員,一、xx安全管理模式,8,一、xx安全管理模式,xx集團的安全職能部門于1999年5月成立 1、安全、三防辦公室,當時只有2名專職管理人員 2、安全生產管理室,專職管理人員由2人增加3、到4人 3、安全生產監督部 專職管理人員由4人增加到9人 在總體減員增效的趨勢下,部門人員有增無減,充分說明xx集團決策層對安全工作的重視程度。,9,一、xx安全管理模式,2000年開始,公司設立了安全生產專項獎 2000年2004年,公司每年獎勵達到安全控制指標的子公司安全生產主要負責人、分管領導和安全職能部門負責人,共40 萬元。2005年安全生產專項獎增加到80萬元。2006年安全生產專項獎增加到150萬元,其中80萬元為安全目標責任獎,70萬元為安全管理推進獎,對年度安全績效評價名列前茅的單位、對達到國內外先進水平的安全管理科研項目、值得在公司推廣的安全管理先進理念和方法、公司采納的安4、全合理化建議、安全獲獎征文等單位、團體和個人都將給予一定的獎勵!,10,一、xx安全管理模式,一類分、子公司突破當年安全考核指標的,將處罰安全生產第一責任人人民幣20000元,達到安全考核指標的,獎勵安全生產第一責任人20000元,黨委書記按50%進行考核。二類分、子公司突破當年安全考核指標的,將處罰安全生產第一責任人人民幣10000元,達到安全考核指標的,獎勵安全生產第一責任人10000元,黨委書記按50%進行考核。三類子公司突破當年安全考核指標的,將處罰安全生產第一責任人人民幣4000元,達到安全考核指標的,獎勵安全生產第一責任人4000元,黨委書記按50%進行考核。,11,xx將各分、子5、公司按生產規模和危險危害因素大小,分三類進行考核。股份公司 一類分、子公司有5家:xx分公司 不銹鋼分公司 特殊鋼分公司 梅鋼公司 化工分公司 集團公司 一類子公司有6家:一鋼公司 浦鋼公司 五鋼公司 梅山公司 xx開發 寶日制鋼 其考核指標有3項:千人工亡率=0 傷害頻率0.9 傷害嚴重率380,一、xx安全管理模式,12,股份公司 二類分、子公司有6家:貿易分公司 寧波寶新公司 新日鐵汽車板公司研究院 山東魯寶公司 黃石涂鋅板公司集團公司 二類子公司有6家:xx檢測 xx檢修 xx工程產業公司 上海鋼管 寶日鋼絲其考核指標有3項:千人工亡率=0 傷害頻率0.7 傷害嚴重率260,一、xx安6、全管理模式,13,股份公司 三類子公司有2家:寶信軟件公司財務公司集團公司 三類子公司有2家:華寶信托公司xx教培中心(參照子公司管理)其考核指標有3項:千人工亡率=0 傷害頻率=0 傷害嚴重率=0,一、xx安全管理模式,14,一、xx安全管理模式,每年一月,集團公司總經理和各子公司(含股份公司)總經理簽訂安全生產目標責任書;股份公司總經理和各分公司、子公司總經理簽訂安全生產目標責任書,明確當年安全生產指導思想、目標、指標、考核辦法、獎罰方式,將考核指標層層分解,將安全責任逐級傳遞。公司要求安全生產目標責任書簽訂到每一個班組,安全承諾簽訂到每一位在崗員工,形成從集團公司領導覆蓋到全體員工的共同7、安全責任體系。,15,一、xx安全管理模式,2006年5月,公司發出了關于進一步加大安全違章考核力度的通知,將現場常見的35項違章納入檢查考核的內容。這項制度是實現xx員工“100”管理理念的一項配套措施,其考核原則是“嚴守規則,違規必糾,下級違規,上級有責”,對違章違規人員按其所在 分、子公司安全違章記分管理制度中違反條款雙倍記分標準進行考核處理,同時,其上一級管理者負連帶管理責任,按其所在 分、子公司安全違章記分管理制度中違反該條款進行考核處理,這一舉措將對制止常見違章起到較好的制止監督作用。,16,二、現代安全管理理念和理論,17,二、現代安全管理理念和理論,現代安全管理十大理念:1、所8、有安全事故都是可以預防的;2、各級管理層對各自區域的安全直接負責;3、所有安全操作隱患是可以控制的;4、安全是被雇傭的一個條件;5、員工必須接受嚴格的安全培訓;,18,二、現代安全管理理念和理論,6、各級主管必須進行安全檢查;7、發現的安全隱患必須及時更正;8、工作外的安全和工作中的安全同樣重要;9、員工的直接參與是關鍵;10、良好的安全創造良好的業績。,19,OSH 體系,預防,補償,康復,市場經濟發達國家安全生產管理體制,二、現代安全管理理念和理論,20,二、現代安全管理理念和理論,世界工業發達國家在20世紀初就開始實行工傷保險制度,實行差別費率與浮動費率相結合的形式。差別費率是指風險水平9、越高的企業上繳的工傷保險費越高,浮動費率是指事故越多的企業上繳的工傷保險費越高的原則。而我國的工傷保險條例是在2003年4月16日國務院第五次常務會議討論通過,2004年1月1日起施行的。工傷保險條例共8章64條。,21,操作工滑了一下,摔倒在地,頭撞到泵上,死亡,操作工滑了一下,摔倒在地,腿摔斷了,操作工滑了一下,扭傷了腳,操作工滑了一下,但沒摔倒,泵旁邊泄漏的潤滑油未及時清理,Incidents,現代安全的金字塔理論,二、現代安全管理理念和理論,22,二、現代安全管理理念和理論,從金字塔理論分析,要減少風險,控制損失,必須從金字塔的底部開始,把寫事故報告改為鼓勵員工寫出隱患和隱患治理報告,10、從自發的本能管理嚴格監督自主管理團隊管理。因此,xx從2006年起提出了一個全新的安全管理理念,就是在全體員工中倡導(即:安全第,違章為,事故為)安全管理理念。,23,不安全行為不安全狀態,死亡損工傷害醫務處理事故急救事故,現代安全的冰山理論,二、現代安全管理理念和理論,24,二、現代安全管理理念和理論,海因里希事故因果連鎖論,海因里希事故因果連鎖論,25,三、安全管理督察評價和專項管理,26,三、安全管理督察評價和專項管理,2003年,為了改變“事故論英雄”這種單一的安全評價模式,我們提出了七個方面115條共300分的安全督察評價方法,并在公司安委會上得到公司領導的認可。經過四年的實踐,這種11、評價方法得到不斷的充實和完善,到2006年底,這項工作已經進行了四年,參與評價的單位已達到25家,我們對每一家單位都有督察評價反饋意見和持續改進的建議。有的單位將這種方法加以細化,形成了三級督察評價體系,為推動公司安全生產管理上臺階發揮了積極作用。,27,三、安全管理督察評價和專項管理,300分的七個方面涵蓋了安全生產責任制、安全管理機構及人員、安全宣傳教育培訓、安全專項管理、結果評價等各方面內容,下面重點就安全生產制度和安全專項管理進行溝通和交流:集團(股份)公司要求各分、子公司至少制訂以下14項制度或管理辦法:1、安全生產責任制度;2、安全教育培訓;3、安全“三同時”管理;,28,三、安全12、管理督察評價和專項管理,4、特種設備安全管理;5、危險化學品安全管理;6、安全檢查管理;7、職業衛生管理;8、工傷事故管理;9、外協單位安全管理;10、危險源辨識、評價、控制管理;11、安全違章記分管理;12、防災管理;13、生產安全評價管理;14、緊急預案管理。,29,三、安全管理督察評價和專項管理,安全專項管理一、特種設備安全管理1、特種設備定義:根據國務院373號令 2003年2月19日國務院第68次常務會議通過,2003年6月1日起實施 本條例所稱特種設備是指涉及生命安全、危險性較大的鍋爐、壓力容器(含氣瓶、槽車)、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施共七種。,30,三、安13、全管理督察評價和專項管理,在2000年6月29日國家質量技術監督局令第13號中曾包括廠內機動車輛、防爆電氣設備。在起草過程中,有關部門提出,廠內機動車輛是否納入公安交通管理部門實施的對車輛統一的安全監督管理,尚需進一步協調研究。而13號令中提出:防爆電氣設備的質量監督與安全監察規定另行制定,31,三、安全管理督察評價和專項管理,2、法規和xx對特種設備的管理要求:法規對7個環節提出監察規定:設計、制造、安裝、使用、檢驗、修理、改造 設計、制造、安裝、檢驗、修理、改造都必須持有相應的許可資質。在用的特種設備必須100%持有安全使用證和檢驗合格證。鍋爐每年檢驗一次,鍋爐上的壓力表每半年校驗一次,安14、全閥每年校驗一次。,32,三、安全管理督察評價和專項管理,壓力容器根據其安全狀況等級每3-6年檢驗一次,壓力容器上的安全閥和壓力表每年校驗一次。影響壓力容器安全狀況的要素可劃分為:材料、應力、缺陷。從失效的角度,可以將壓力容器視為串聯系統,其失效總是由最薄弱的環節引起的,其他環節無法對最薄弱環節進行補償。因此,必須以各檢驗結果中的最低等級作為壓力容器的安全等級。安全狀況等級分為1-5級,1級表明設備的安全狀況最好,2級次之,3級有缺陷,應加強檢驗,4級監控使用,5級立即報廢。,33,三、安全管理督察評價和專項管理,壓力管道作為壓力容器的延伸設備,自1996年被列為特種設備管理,由于量廣面大,至15、今尚未完成第一輪檢驗,上海市質量技術監督局要求,今年的檢驗比例累計要求達到總數的60%以上。電梯每年檢驗一次,電梯的日常維護保養必須由依照373號令取得許可的安裝、改造、維修單位或者電梯的制造單位進行。電梯應當至少每隔15日進行一次清潔、潤滑、調整和檢查(32條)。各種起重機械每二年至少檢驗一次。,34,三、安全管理督察評價和專項管理,3、起重機械操作人員在工作中“十不吊”的具體內容:“所謂十不吊”,是指起重機械操作人員在工作中遇到以下十種情況時不能進行起吊作業:(1)超載或被吊物重量不清。(2)指揮信號不明確。(3)捆綁、吊掛不牢或不平衡可能引起吊物滑動。(4)被吊物上有人或浮置物。(5)結16、構或零部件有影響安全工作的缺陷或損傷。,35,三、安全管理督察評價和專項管理,(6)遇有拉力不清的埋置物件。(7)工作場地光線暗淡,無法看清場地、被吊物情況和指揮信號。(8)重物棱角處與捆綁鋼絲繩之間未加墊。(9)歪拉斜吊重物。(10)易燃易爆物品。,36,三、安全管理督察評價和專項管理,4、目前管理中存在的問題:部分小噸位地操電動葫蘆操作人員無證操作;壓力容器操作人員作為特種作業,有相當一部分尚未培訓取證。特種設備作業人員及其相關管理人員,應當按照國家有關規定經特種設備安全監督管理部門考核合格,取得國家統一格式的特種作業人員證書,方可從事相應的作業和管理工作。起重機械的一次檢驗不合格率較高,17、有的甚至大于10%。,37,三、安全管理督察評價和專項管理,特殊情況下壓力容器免做耐壓試驗的問題尚未得到徹底解決。部分特種設備購置、安裝、封存、報廢未按國家規定辦理有關手續。,38,三、安全管理督察評價和專項管理,二、重大危險源管理:1、定義:根據國家標準GB18218-2000重大危險源辨識。重大危險源是指長期地或者臨時地生產、搬運、使用或者儲存危險物品,且危險物品的數量等于或者超過臨界量的單元(包括場所和設施)。2、辨識依據重大危險源辨識依據是物質的危險特性及其數量。3、重大危險源的分類重大危險源分為生產場所重大危險源和儲存區重大危險源兩種。,39,40,4、構成重大危險源的物質通常分為大18、類共142種:4、1爆炸性物質 該類物質共有26種,其儲存區的臨界量通常為生產場所臨界量的10倍。如:硝化丙三醇 生產場所臨界量為0.1噸,儲存區臨界量為1噸。4、2易燃物質 該類物質共有34種 其中:爆炸下限10%的氣體9種;如:氫氣、乙炔、石油氣,生產場所臨界量為1噸,儲存區臨界量為10噸。閃點28的液體有13種:如:汽油、乙醇、丙烯,生產場所臨界量為2噸,儲存區臨界量為20噸。,三、安全管理督察評價和專項管理,41,三、安全管理督察評價和專項管理,28閃點60 的液體有12種:如:甲酸、乙酸、環己胺生產場所臨界量為10噸,儲存區臨界量為100噸。4、3活性化學物質 該類物質共有21種,其19、儲存區的臨界量通常為生產場所臨界量的10倍。如:氯酸鉀、過氧化鈉生產場所臨界量為2噸,儲存區臨界量為20噸。4、4有毒物質該類物質共有61種,比較常用。如:氯氣生產場所臨界量為10噸,儲存區臨界量為25噸。,42,三、安全管理督察評價和專項管理,硫化氫、一氧化碳生產場所臨界量為2噸,儲存區臨界量為5噸。xx共有重大危險源34處,其中生產場所重大危險源12處,儲存區重大危險源22處。5、法規和xx對重大危險源的管理要求:根據安全生產法第33條:生產經營單位對重大危險源應當登記建檔、進行定期檢測、評估、監控,并制定應急預案,告知從業人員和相關人員在緊急情況下應當采取的措施。應急預案應做到準確、易懂20、易記、易操作(一準三易)并定期進行演練。,43,三、安全管理督察評價和專項管理三、危險化學品管理:1、危險化學品定義:根據國務院344號令 2002年1月9日國務院第52次常務會議通過,2002年3月15日起施行 本條例所稱危險化學品,包括爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、有毒品和腐蝕品等七大類(GB12268-2005將危險化學品分為九大類共3468種)。2、法律法規對危險化學品管理的要求:國家對危險化學品以下六個環節實行安全監察:生產、經營、儲存、運輸、使用、廢棄物處置,44,三、安全管理督察評價和專項管理,國家對危險化學品的生21、產和儲存實行統一規劃、合理布局和嚴格控制,并對危險化學品的生產和儲存實行審批制度;未經審批,任何單位和個人都不得生產、儲存危險化學品。危險化學品生產、儲存企業改建、擴建的,必須經過政府主管部門審查批準。生產、儲存、使用劇毒化學品的單位,應當對本單位的生產、儲存裝置每年進行一次安全評價;生產、儲存、使用其他危險化學品的單位,應當對本單位的生產、儲存裝置每兩年進行一次安全評價。,45,三、安全管理督察評價和專項管理,生產危險化學品的企業,應當在危險化學品的包裝內附有與危險化學品完全一致的危險品安全技術說明書,并在包裝上加貼或者栓掛與包裝內危險化學品完全一致的安全標簽。劇毒化學品以及儲存數量構成重大22、危險源的其他危險化學品必須在專用倉庫內單獨存放,實行雙人收發、雙人保管制度,倉庫保管員必須持證上崗。危險化學品出入庫,必須進行核查登記,做到帳、物相符。國家對危險化學品經營銷售實行許可制度。,46,三、安全管理督察評價和專項管理,國家對危險化學品的運輸實行許可制度。危險化學品運輸企業,應當對其駕駛員、押運員、裝卸管理人員進行有關安全知識培訓,掌握危險化學品運輸的安全知識,并經政府交通主管部門考核合格,取得上崗資格證,方可上崗作業。通過公路運輸危險化學品,必須配備押運人員,運輸車輛必須遵守公安部門規定的行使時間和路線。國家實行危險化學品登記制度,并為危險化學品安全管理、事故預防和應急救援提供技術23、信息支持。,47,三、安全管理督察評價和專項管理,危險化學品作業場所是否設立“四牌一圖”根據上海市危險化學品管理辦法上海市政府令第56號 2006年4月1日正式施行 要求各危險化學品作業單位建立“四牌一圖”四牌:操作規范牌、作業危險性牌 應急措施牌、安全責任牌 一圖:作業場所平面布置圖,48,危險化學品安全作業卡,49,四、xx典型事故案例分析,50,事故原因分析,在生產實際中,事故的發生主要有以下四個方面的原因,也稱為事故系統構成的4M要素:人的不安全行為(Man);機器的不安全狀態(Machinery)環境的不安全條件(Medium)管理上的缺陷(Management),51,人的不安全24、行為,環境的不安全條件,機器的不安全狀態,管理缺陷,事 故,事故原因分析,52,四、典型事故案例分析,案例一:xx分公司“1999、2、15”槽車爆炸事故事故發生時間:1999年2月15日9時45分事故發生地點:xx分公司煉鐵廠1BF脫硅劑噴吹站傷害程度:1人死亡、1人重傷、1人輕傷事故類別:容器爆炸(物體打擊)事故簡要經過:1999年2月15日上午9時45分,xx運輸部運-1214福特吸引罐車在1BF脫硅劑噴吹站送料時,突然罐車內發生爆炸,后蓋沖出30米左右,墜地后再彈出落在36米處,在現場的3個人均被氣浪沖擊,造成趙某當場死亡,其他2人受到不同程度的傷害。,53,四、典型事故案例分析,事故25、原因:1、直接原因:1BF脫硅管路系統和吸引罐車超壓,造成罐車超壓爆炸,后蓋飛出,正好擊中趙某的頭部,造成趙某當場死亡和其他2人不同程度受傷.趙某缺乏必備的安全常識,違反本單位“安全閥不能擅自維修,只能更換”的規定,采用不當手段將安全閥卡死失效。地面氣源系統減壓閥泄漏,安全閥被堵死,系統安全保護功能失效。罐車后蓋快速固定螺桿承受壓力低,焊接質量差。,54,四、典型事故案例分析,2、間接原因:有關部門領導對現場管理不力,對員工未進行必要的安全知識教育培訓,對制度執行推進不力。事故責任追究:有關管理者和事故責任者人受到行政警告、人崗薪系數下浮,人受到經濟處罰。,55,四、典型事故案例分析,案例二:26、一鋼公司“1999、7、20”起重機械小車墜池事故事故發生時間:1999年7月20日16時10分事故發生地點:一鋼公司750高爐沖渣水池傷害程度:1人死亡事故類別:起重傷害事故簡要經過:1999年7月20日16:10分,煉鐵廠生產準備車間當班橋式起重機駕駛員蔡某(男、37歲),在750高爐沖渣水池西側4#10T橋式起重機進行抓水渣作業過程中,突然整個起重機駕駛室連人一起墜落到沖渣池中,淹溺死亡。,56,四、典型事故案例分析,事故原因:1、直接原因:4#橋式起重機駕駛室四根連接大梁的拉桿與駕駛室頂層的連接處嚴重腐蝕斷裂,導致整個駕駛室墜落沖渣池中是造成這起死亡事故的直接原因。4#橋式起重機長期處27、于持續高溫(55-71),水蒸汽彌漫(空氣濕度為73%)及部分腐蝕性氣體(PH=8.4)共存的環境中,其上空采用方管(3*40*60mm)焊接,為拉桿結構的輕型橋式起重機駕駛室,選型未考慮使用環境的特殊要求。日常點檢和專業點檢不到位,使這項致命的嚴重隱患未得到及時整改。,57,四、典型事故案例分析,、間接原因:在設備管理、使用、點檢和維護保養過程中,對起重機駕駛室會整體墜落缺乏足夠的認識。在危險因素較大的區域內采用新材料,推廣新形式的輕型結構,缺乏必要的安全評價和措施。設備維護保養責任制沒有得到認真落實。事故責任追究:一人受到行政記過,一人受到行政警告,多人受到經濟處罰。,58,四、典型事故案28、例分析,案例三:xx分公司“2005、4、7”事故,事故發生時間:2005年4月7日7時04分事故發生地點:煉鋼廠一煉鋼2號RH真空處理裝置傷害程度:工亡二人(其中1人16天后死亡)事故類別:火災(超過5-7分要設法逃離)事故簡要經過:2005年4月7日7時04分,煉鋼廠一煉鋼2號RH真空處理裝置由于鋼包內鋼水泄漏,引起火災,燒毀部分電氣設備及液壓系統,造成實習人員常云亮窒息死亡,操作班長周偉大面積燒傷(經搶救無效于4月23日死亡)。,59,事 故 發 生 過 程,四、典型事故案例分析,60,事 故 原 因 煉鋼廠在新試T91特種鋼冶煉時對鋼包的特殊要求認識不足,所采取的措施與鋼包實際工況不相29、適應,是事故發生的主要原因。操作人員未能發現鋼包漏鋼預兆,也未及時發現鋼包漏鋼。液壓站設計沒有達到二級防火標準,是造成這起火災事故擴大化的原因之一。操作人員逃生意識不強,延誤了最佳逃生時機。采購部對耐火材料質量檢驗管理現場服務工作有明顯疏漏。,四、典型事故案例分析,61,事故教訓及防范措施完善對特種鋼冶煉鋼包使用管理制度,加強過程監護,及時發現漏鋼隱患。(2)在2號RH設備恢復中已對液壓站進行了防火、隔熱處理。操作室增設了安全可靠的應急疏散通道。(3)應制定切實可行的事故應急預案,組織專項檢查和預案演練。(4)加強對耐火材料供應商管理,做好耐火材料質量驗收和耐火材料使用的跟蹤管理。(5)加強對30、員工特別是新進員工的安全教育,提高自我保護意識,開展對新進廠員工、轉崗員工、外來培訓、實習人員的專題安全教育(6)加強危險源辨識,對鋼水泄漏可能引起火災和人員傷亡事故的危險源進行全面的辨識和整改。,四、典型事故案例分析,62,事故責任追究:,1、對32#鋼包進行判斷并決定使用的責任者鑄鋼分廠當班作業長給予解聘作業長崗位、行政記大過處分。2、對負有管理責任的鑄鋼分廠廠長、負有耐材技術管理責任的區域工程師給予行政記過處分,并停發三個月業績工資。3、對負有管理責任的鑄鋼分廠黨總支書記給予行政警告處分并停發二個月業績工資。4、對負有耐材技術管理責任的生產技術室主任工程師行政警告處分并停發二個月業績工資31、。,四、典型事故案例分析,63,四、典型事故案例分析,案例四:浦鋼羅涇工地“2007、3、21”事故事故發生時間:200年月1日14時左右事故發生地點:浦鋼公司羅涇工地1#制氧機傷害程度:工亡三人事故類別:窒息一、事故簡要經過:2007年3月21日下午14時左右,馬興平(男,47歲,山西人)、劉金陽(男,20歲,山東人)、馬樹新(男,34歲,山東人)三人到1#冷箱對直徑250mm管道的其它部位進行焊接作業。因先前封堵的直徑250mm管道存在泄漏,致使中壓塔底部積聚了一定數量的氬氣。,64,四、典型事故案例分析,劉金陽通過直徑800mm管道進入中壓塔內準備對直徑250mm管道再次封堵,馬興平、馬32、樹新在管道外監護。劉金陽進入塔內后許久未出,馬興平便進入塔內營救,馬樹新向其他人員呼救。聞訊后,另一班組人員楊延照進入管道,發現兩人躺在塔內昏迷不醒,便逃出叫人并撥打“120”電話。馬樹新后來也進入塔內營救,未能出來。現場人員將中壓塔底部的儀表孔割開,向里面充氧,人員進入后將三人救出送xx醫院,經醫生全力搶救,三人終因缺氧時間過長而窒息死亡。,65,四、典型事故案例分析,二、事故原因:“3、21”三人窒息死亡重大事故調查組對事故原因的認定:一、直接原因:作業人員未按冷箱內管道系統充氣焊接方案組織施工,將直徑250mm管道與中壓塔(應設置盲板處)先行焊接,充氣焊接過程中氬氣泄漏累積在中壓塔底部,33、造成進入密閉罐體內進行管道封堵作業的人員窒息死亡。二:間接原因:1、施工單位對作業現場缺乏有效的管理,對存在的違反施工方案進行作業的情況沒有察覺,對職工冒險作業進入塔內進行封堵的行為未能發現。,66,四、典型事故案例分析,2、施工單位對職工的教育培訓不夠,作業人員缺乏對氬氣危害性的認識,施救人員缺乏應急施救的安全措施,冒險施救。對存在的違反施工方案進行作業的情況沒有察覺,對職工冒險作業進入塔內進行封堵的行為未能發現。綜上所述,“3、21”三人窒息重大死亡事故是一起因安全生產管理缺位,違反焊接方案施工,作業人員缺乏相應的安全知識,事故發生后,施救人員缺乏應急施救的安全措施,冒險施救而引發的重大責任事故。,67,四、典型事故案例分析,三、處理意見:1、安裝分公司機二處班組長馬興平對事故的發生負有直接責任,鑒于本人在事故中已經死亡,免于追究其責任。2、安裝分公司機二處副主任溫存午對事故發生負有主要責任,建議司法機關依法處理。3、對事故責任單位十三冶的總經理、副總經理、工程項目經理等6人認定負有領導責任、重要責任、一定責任,分別給予記大過、罰年薪5%-10%、罰款、撤職等處分。4、對xx監理公司項目總監、現場監理等二人認定負有一定責任,由所在單位給予行政處分。,68,69,800mm直徑管道作業人員入口處,70,思想,意識,行為,習慣,命運,?,71,謝 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