能源集團近十年典型事故案例分析培訓課件(43頁).ppt
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上傳人:晴
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2023-10-10
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1、xx能源集團 近十年典型事故案例分析,剛才,大家看了烏海能源駱駝山“3.1”特別重大透水事故警示片,這起事故造成了32人死亡、7人受傷,代價巨大,教訓慘痛。結合集團公司近十年的事故分析,我從中選出10起典型事故,和大家一起反思、警醒。,導語,提 綱,典型事故案例,事故原因分析,一、典型事故案例,我們挑選6起典型傷亡事故和4起重大涉險事故作分析。,2010年神新公司寬溝煤礦“10.8”沖擊地壓事故,發生事故的綜采工作面位于一采區西翼B4-1號煤層,埋深317米;煤層上部存在達200米以上的粗砂巖、粉砂巖互層基本頂;煤層直接底為厚度5.2米的層狀中砂巖,老底為厚度13米的粗砂巖。2010年10月82、日8點42分當煤機自上向下割煤至第14架時,工作面突發沖擊地壓,致4人死亡、1人受傷。采煤機搖臂當場折斷,液壓支架立柱折斷,破壞力之大,沒見過現場的難以想象。,01,現場照片,大量煤被拋出,綜采液壓支架立柱折斷,采煤機搖臂折斷,主要原因及暴露的問題,1.對沖擊地壓認識不夠,研究不足。寬溝煤礦B4-1煤層頂底板均為堅硬砂巖,基本頂厚度達200米以上,具備發生沖擊地壓災害的煤巖條件。但新疆公司主要領導對寬溝煤礦的巨厚砂巖頂板圍巖條件下可能產生的危害沒有引起高度重視,對事故的發生負有領導責任。2.安全措施失效,管理責任不落實。新疆公司分管領導及部門未組織對循環放頂安全技術措施實施效果進行論證和評價,3、生產管理力量配備較弱,存在管理責任不落實的情況。3.專業技術人員安全履職能力不足。相關安全管理人員、技術人員沖擊地壓防治知識不足、危險源的辨識能力不足。作業人員自保、互保能力不強。,02,2011年神東寸草塔二礦“7.12”瓦斯爆炸事故,寸草塔二礦為低瓦斯礦井,礦井有移動瓦斯抽采系統,根據需要可對上隅角插管抽放。2011年7月12日,為切斷備采工作面進風順槽頂頭處與密閉相連一根鋼帶,違章進行電氣焊作業,引爆了密閉內瓦斯,共造成3人死亡、2人受傷。,事故現場示意圖,主要原因及暴露的問題,1.嚴重違規使用電氣焊作業。備采工作面進風順槽密閉內瓦斯濃度達2.78%時,仍安排在距離密閉前0.7m處氣割頂4、板鋼帶,嚴重違反煤礦安全規程。2.密閉施工管理嚴重不到位。在封閉22113備采面進風順槽巷道前未斷開或拆除頂板型鋼帶,密閉掏槽深度不合格,且施工結束后沒有及時組織驗收。3.技術管理嚴重不到位。在施工22113備采面進風順槽密閉時,未制訂安全技術措施,屬無措施施工。4.現場安全管理嚴重不到位。在22113備采面進風順槽密閉前氣割頂板鋼帶時,無跟班領導在現場統一指揮,未指派專職瓦檢員、安監員盯在作業現場進行自始至終的檢查與監督。,2014年神朔鐵路朱蓋塔站污水井“7.25”窒息事故,03,2014年7月25日下午,神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間綜合服務工區,在污水井進行水泵檢修及更換作業過程中,違5、規作業、盲目施救,致使作業及后續救援的4人遇難。,事故污水井,主要原因及暴露的問題,1.專業技能不足,違章作業。污水井水泵更換屬于受限空間作業,作業人員缺乏遵守受限空間作業操作規程的意識,也缺乏監測和評估危險源的技能。2.安全預控措施缺位。事發工區未按要求配備氣體檢測設備,也沒有進行作業安全防護,更未在作業前開展危險源辨識和風險評估。班組作業人員未掌握作業流程和作業區域的危險因素。3.應急救援組織不力,施救方式不當。在先期人員入井跌倒昏迷的情況下,同組作業人員未能采取有效防護措施,盲目下井施救,最終釀成死亡4人的較大事故。4.安全責任落實不到位。領導干部重運輸安全,輕后勤安全。檢查車、機、供、6、電單位多,深入后勤單位檢查少,在責任落實上存在盲區漏洞。,04,2016年包神鐵路海勒斯壕南地源熱泵系統工程“2.20”火災事故,2016年2月20日,外委施工單位在處理海勒斯壕南機務段地源熱泵供水管路凍結故障過程中,在未制定故障搶修方案和安全技術措施、技術人員和現場安全管理人員缺位情況下,作業人員使用液化氣噴燈實施解凍作業。在受限空間內使用明火,導致管道保溫層起火,引發火災事故,致使在同一隧道進行其它作業的3人中毒身亡。,事故現場示意圖,主要原因及暴露的問題,1.以包代管。新準鐵路公司作為建設單位,未將施工隊伍納入本單位安全管理體系中,在安全監管上存在死角和盲區。金瓷公司作為承建單位在施工現7、場沒有建立安全管理機構,沒有建立安全管理制度,對施工資質審查不嚴,解凍作業前施工負責人沒有到現場盯控。2.非法轉包。中標方清華同方股份公司將海勒斯壕南機務段地源熱泵系統工程轉包給北京世紀海潤建筑工程有限公司。3.作業人員安全能力嚴重不足?,F場作業人員是施工單位臨時從社會上雇傭的,沒有接受過施工安全教育培訓,不掌握專業知識及動火作業安全知識,缺乏逃生知識和自救互救技能。,2019年寧夏煤業煤制油分公司氣化廠“12.9”窒息事故,05,2019年12月9日,在煤粉給料罐氮氣環境未完全得到置換的情況下,承包商河南九州作業人員違規進入煤粉給料罐作業,造成2名作業人員窒息死亡。,事故現場照片,事故現場示8、意圖,11#煤粉給料罐,主要原因及暴露的問題,1.作業人員落實崗位安全責任、辨識危險源的能力嚴重不足。氣體置換作業未進行任何復查與確認,致使氮氣環境未完全置換。2.現場監管缺失,違規作業。在質檢分析人員未到場進行作業前分析的情況下,監護人未阻止作業人員進入受限空間;作業人員未經質檢人員重新分析便違規進入煤粉給料罐進行作業。3.業務保安部門責任落實不到位。工藝交出方案存在缺陷,業務保安措施不到位。4.氣體置換、氣體分析,現場監管等環節出現嚴重失誤和違規操作,反映寧夏煤業及煤制油分公司在安全生產責任落實、風險管控、外委隊伍管理方面存在嚴重漏洞。,06,2020年國電寧夏石嘴山電廠“1.18”閥門室9、群傷事故,2020年1月18日,石嘴山電廠在進行凈化站調閥電動執行機構的回裝與調試作業時,調閥前的融冰裝置焊口崩開,原水管線內部汽水混合物大量噴出,致8人不同程度燙傷。,事故現場照片,外部,內部,凈化站閥門室地坑內設備布置、傷員分布,自制融冰裝置(焊口已崩開),主要原因及暴露的問題,1.對外委隊伍安全管理不到位。分管領導和相關業務部門責任落實嚴重不到位。外委單位從業人員資質不滿足現場作業要求,外委人員培訓不到位,對設備、系統不熟悉,不能有效辨識系統風險并采取針對性措施。2.設備管理不到位。融冰系統安裝后未納入正常運行設備進行監管,未列入技術質量監督范圍,就地表計故障發現處理不及時,設備隱患發現10、治理不及時。3.工作票制度執行監管責任落實不到位。作業危險點分析不到位,工作票安全措施與任務不符,工作過程中隨意增加、更換工作組成員,工作票審核、許可、監督責任落實嚴重不到位。,07,2018年“4.14”包頭礦業李家壕選煤廠火災事故,2018年4月14日,選煤廠3號產品倉部分水煤突然潰出,造成741膠帶機機尾局部被埋并壓死,膠帶打滑,驅動滾筒與膠帶摩擦起火。該事故未造成人員傷亡,事故直接經濟損失444.27萬元。事發期間,李家壕煤礦31112采煤工作面正過斷層,淋水大,井下產生的水煤未采取有效措施進行處理,致使水煤進入選煤廠3、4號產品倉。,事故現場示意圖,過火長度87.6米,垮塌50.4米11、,主要原因及暴露的問題,1.嚴重違規作業。自投運以來,741膠帶機過載時存在因打滑保護動作,膠帶機無法正常啟動的問題,但裝車站一直采用繞過保護裝置的方式啟動膠帶機。2.現場應急處置不當。當741膠帶機皮帶秤顯示無瞬時量時,裝車員沒有直接停止運行;膠帶機崗位巡視工發現膠帶停止運行,但給料機仍在運行時,未及時就地緊急停止膠帶機,也未采取膠帶機火災應急處置措施,喪失最佳滅火時機,導致火災擴大。3.業務保安嚴重缺位。膠帶機煙霧報警裝置一直未接入監控系統,膠帶摩擦冒煙后,未能發出報警停機信息;膠帶機因過載保護電流設置偏大,導致膠帶被壓死時過載保護沒有起到保護作用。,08,2018年大雁集團雁南煤礦“4112、9”火災事故,雁南煤礦28#煤層屬I類容易自燃煤層,最短自然發火期33天。I0128207工作面于2018年3月13日交與機電安裝公司進行回撤,至4月19日回撤工期已歷時 37天,超過最短自然發火期。2018年4月19日,由于防滅火措施不力,導致采空區遺煤自然發火,有害氣體造成24名作業人員出現不同程度的一氧化碳中毒癥狀,其中1人重度中毒。,事故現場示意圖,高溫發火區域,主要原因及暴露的問題,1.違章指揮,應急處置不當。礦跟班領導現場安排改變工作面通風方式,不僅未有效抑制一氧化碳超限,反而加劇了采空區自發發火,且在整個處理險情過程中,礦跟班領導沒有安排受火災威脅區域人員撤到安全地點。2.相關部13、門和人員安全責任落實不到位。雁南煤礦28#煤最短自然發火期33天,但是I0128207工作面回采及回撤時均按65天的自然發火期進行管理。而且在工作面采空區已經出現煤炭氧化加劇征兆后,仍未采取有效措施,導致采空區煤炭持續自燃氧化而發火,CO濃度持續升高。3.監測檢測數據無效。雁南煤礦KJF2000N安全監控系統系統監測分站監測數據偏差較大,此次事故中安全監控系統在一氧化碳實際超限后監測設備未能及時發出報警信息。另外,人工檢測數據一氧化碳最高僅為60ppm,與實際情況不符。4.災害防護知識不足?,F場作業人員出現頭疼、惡心等一氧化碳中毒典型癥狀時,沒有判斷出一氧化碳超限,反而繼續作業,險些釀成重大事14、故。,9,2018年國電電力莊河電廠“11.12”氫氣泄漏爆燃較大設備事故,2018年11月12日,莊河電廠1號汽輪發電機組發生油氫泄漏,造成氫氣爆燃。事故造成1號機組主廠房坍塌,部分動力電纜和控制電纜燒損,2號機組被迫打閘停機,全廠失電。直接經濟損失1898萬元,無人員傷亡。,事故現場照片,50136刀閘機械連桿未分閘到位,廠房坍塌,主要原因及暴露的問題,1.運行人員崗位技能欠缺,刀閘狀態判斷不準確。運行人員只查看了輔助接點觸發的狀態顯示,沒有核查確認刀閘就地位置指示器,違反了防止電力生產事故的二十五項重點要求關于斷路器、隔離開關的操作規定。2.運行管理不到位。莊河公司運行規程對機組停機時重15、要電氣倒閘操作的保護功能投退要求粗放且存在錯誤,在發變組處于熱備用狀態時退出了全部發變組保護。3.設備管理存在漏洞。莊河電廠對近年多次發生維修的重要刀閘設備未予足夠重視,未準確掌握設備的真實健康狀況,設備部件銹蝕、刀閘狀態就地觀察窗損壞等缺陷未得到及時發現和消除。,10,2019年煤直接液化裝置第一反應器“3.26”故障事故,2019年3月26 日,煤直接液化裝置第一反應器器壁局部超溫冒煙,反應器出現嚴重鼓包變形,裝置緊急停工,檢修至今。反應器主要物料是油煤漿、氫氣,易燃易爆,運行工況是溫度431,壓力18.3MPa。一旦泄漏,不堪設想。,事故現場示意圖,局部變形位置位于反應器西北側距地面2916、米處,當時運行工況:反應系統進料負荷75%;煤液化第一反應器加權溫度431,出口溫度455;煤液化第二反應器加權溫度455;反應系統壓力18.3MPa。,主要原因及暴露的問題,1.對反應器沉積結焦情況研判不充分。反應器內構件技術改造后,鑒于物料內流場發生變化,煤制油公司未能及時采取有效措施,確保設備運行安全。2.重要儀器儀表失靈。礦物質集聚焦塊形成隔離層,熱偶套管和密度計儀表被包裹覆蓋,導致儀表顯示失靈。3.關鍵設備損壞嚴重。反應器內出現大量礦物質沉積,在礦物質集聚物焦塊和器壁間形成隔離區,局部反應熱量不能及時帶走,造成反應器器壁局部超溫鼓包變形。,二、事故原因分析,(一)政治站位不高。上述事17、故暴露出落實“以人為本”、“人的生命大于天”的安全發展理念出了問題。廠、礦、段一把手既是生產指揮員、戰斗員,也是職工生命安全的守護者。如果在實際工作中嘴上喊得響、手上抓得松,隱患長期得不到治理,早晚釀成事故。政治站位不高,統籌安全和發展的理念和能力必然存疑。,(二)責任落實不到位。安全生產責任制各個單位都有,各項規章制度也很多,每項工作都有人管、有人負責,但在落實上卻層層衰減、虛化,“千條高壓線、個個不帶電”。特別是像作業現場安全技術措施、崗位標準作業流程,以及設備保護監控裝置等這些最基本的東西都得不到落實,很難想象安全管理責任能夠真正落實到位,安全工作不抓實抓細,事故也就得不到有效遏制。,二18、事故原因分析,(三)風險管控不扎實。從近幾年的集團公司安全檢查情況來看,同類隱患反復出現,其根本原因就是“一把手”風險管控不到位。一是對風險的認識不足,二是對風險的辨識缺失,三是部分人員抱有僥幸心理,四是不按科學規律辦事。,二、事故原因分析,(四)“雙基”不牢(基礎與基層)。事故單位現場管理粗放,安全質量標準化滑坡,崗位標準作業流程執行不到位,全員安全培訓和持證上崗走形式,導致部分員工安全風險意識差,自保、互保能力低,應急處置不當。我們要讓我們的員工能堅決做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人所傷害。,二、事故原因分析,(五)承包商安全管理仍然是短板。近10年來集團的承包商傷亡事故起數和人數分19、別占44%和54%,如果包括非傷亡事故,則起數在60%以上;較大及以上事故中,承包商事故起數和人數分別占60%和83%。,二、事故原因分析,(六)“三違”行為是“頑疾”。分析表明,95%以上的事故都是“三違”行為引發的,特別是違章指揮現象還沒有得到完全根治。帶電設備上了鎖,把鎖撬開作業;有保護、報警裝置,給它屏蔽了也要干,大部分事故不同程度都存在各級領導干部違章指揮現象。,二、事故原因分析,結 語,今天,我們摘要剖析了近年來發生的部分安全事故案例,對事故背后的深層次原因進行了分析。我們直面問題,自揭傷疤,目的只有一個通過自我警醒、自我革命,務求自我超越,著力創建一流的安全績效,構建與世界一流能源集團相適應的安全生產管控體系。讓我們以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,堅守發展決不能犧牲安全這條不可逾越的紅線,以更堅定的決心,更扎實的工作,不斷開創集團公司安全發展的新局面!,謝 謝,