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1、附件1:工程勘察、工程設計資質申請表申報企業：（公章）填報日期：年 月 日填表須知一、工程勘察、設計資質申請表系申請工程勘察、工程設計包括綜合、 行業、專業（含事務所）和專項工程設計資質核定、升級、增項、延續等的專 用表格。二、本表要求用計算機打印，格式規范，不得涂改。三、申請企業在申請工程勘察、工程設計包括綜合、行業、專業（含事務 所）和專項工程設計資質時需提交本表，并須提交相應附件材料，所需提交材 料內容和份數按建設部有關文件規定辦理。為便于檔案管理，申請單位所提交 的申請表必須和標準申請表的規格一致，紙張應為A4紙。申請表應與附件材料分開，其他要求提交的材料統一收集在附件材料中。 附件材2、料要列出詳細目錄及頁碼范圍，以便于查詢。四、申請企業應按要求逐項填報有關內容，需提交表中未列出的內容時， 可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業填報材料必須真實，審查部門所做結論必須客觀、明確，如 有虛報、造假行為，一經查實，將按有關規定嚴肅處理。六、申請工程勘察資質的企業填寫一、三、四、六、九、十、十一表。申 請工程設計行業、專業（含事務所）、專項資質的企業填寫一、二、三、五、六、 十、十一表。申請工程設計綜合資質的企業填寫一、二、三、六、七、八、九、 十、十一表。初審部門審查意見表企業名稱此次 申請內容現有資質 等級范圍核定口 升級口 增項口 延續口 其他口指標 類別序3、號考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合指標1注冊資本2機構章程3資質證書4辦公場所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設備等）人員 指標6主要技術負責人或總工程師7主要專業技術人員8設計綜合 資質要求 的專業人 數初級以上職稱人數注冊和高工人數注冊人數及專業數量業績 指標9工程業績誠信 記錄1串通投標、弄虛作假、發生重大 質量安全事故2違反國家工程建設強制性標準3超越資質等級承攬業務4其他違反法律、法規行為核驗原件與復印件是否一致：是口 否口 核驗人簽字:（此欄內應填寫明確意見）負責人（簽字）：初審部門（蓋章）：年 月 日 注：1、單位的印章應為本單位公章或行政許可專用章，單位內設機構印章無效；4、2、本表綜合指標和誠信記錄涉及的紙質申報材料，經初審部門審查后，不再報建設部，由初審部門在 有效期內保管；人員和業績指標涉及的紙質申報材料初審后上報建設部審查；3、有關專業部門自接到建設部資質材料至初審完畢并送達建設部時間為20日，逾期建設部將視為同企業法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業此次填報的工程勘察、工程設計企業資質申請表及附件材料的 全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛 假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請提供的資料如有虛假，本企 業愿接受建設行政主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。企業法定代表人：（簽名）（公章）年 月 日申請情況現 有 資 5、質 及 承 接 業 務 范核定口 升級口 增項口 延續口 其他口此 次 申 請 內勘察資質類別及等級綜合資質：專業資質：勞務資質：設計資質類別及等級綜合資質：行業資質：專業資質：專項資質：事務所資質：法定代表人（簽名）公章、企業基本情況企業名稱法定職務總工程師學歷職稱口呈勘察所學專業融資格設計工齡通訛felt郵政編碼電話企業卜級主管隸屬關系（國資委、地方、其他）最早成立時間營業執照注躺企業類型工商注冊時間資質證書編號注臧本（萬元）60歲及以下從事 工程勘察設計專 業技術人員情況人員總數：人其中：1、高級專業技術職稱：人2、中級專業技術職稱：人3、初級專業技術職稱：人從事工程勘察設 計主要專業技6、術 人員情況注冊人員總數：人非注冊人員總數：人從事工程項目管 理i主冊人員情況注冊建造師人注冊監理X程師：人注：本表有關人員情況的欄目均按企業實際人員情況填寫二、企業主要技術負責人情況一覽表姓名熾!1年齡學歷專業覦資格耳設 計工齡身筑號負責行業注：1、申請2E程勘察資質的不需填岐2本表中的人員為與所申請行業資質相關的人員，與所申請行業資質無關的人員可不必填寫。3.本表中人員需提供專業技術人員基本情況及業績表三.從事工程勘察設計注冊人員情況一覽表序 號姓名年 齡從事 專業等級執妙冊證書號（痕印章號）是否離 退休身鮑號碼備注注：1本表中的注冊人員為與申請資質等級相關的人員，與所申請資質等級無關的人7、員可不必填寫。2林按酬建航酬WlW（巖土）壓師、注師、其他勘察:ca師的朋昨K從事工程勘察技術骨干人員情況一覽表序號姓名性別年齡學歷專業所在專業崗位探勘 察工齡身伽號碼備注巖二水文幀三理測量注：1.申請遼設計資質的企業不需填寫此表2本表中的人員為與申請工程勘察資質等級相關的人員，與所申請資質等級無關的人員可不必填寫。3本表中按工勘察資質標準需考核個人業績的人員，需填寫“專業技術人員基本情況及業績表J五. 從事工程設計非注冊人員情況一覽表（主導專業）序號姓名性 別年 齡職稱學歷所學 專業所在專 業林 崗位為設 計工齡身份證號碼備注一行業（一）（二）（三）二行業注：1 申請工察資質、遼設計綜合資質8、的企業不需填寫此表2本表中的人員為與申請資質等級相關的人員，與所申請資質等級無關的人員可不必填寫。3本表中人員需填寫“專業技術人員基本情況及業績表。五、從事工程設計非注冊人員情況一覽表（非主導專業）序號姓名性 別年 齡職稱學歷所學 專業所在專 業林 崗位為設 計工齡身份證號碼備注一行業（一）（二）（三）二行業注：1 申請2E程勘察資質、理設H綜合資質的企業不需填極2本表中的人員為與申請資質等級相關的人員，與所申請資質等級無關的人員可不必填寫。六、企業業績序 號理勘察專遊工 程設計類型XW察、工 程設計項目 名稱項目賊項目技術 指標工作始末時間建成時間備注行業工程設計二行業工程設計三行業工程設計9、五工程勘察巖土工程水文地質工程測量注：1、工程勘察資質標準、工程設計四個序列資質標準中對企業業績有考核指標要求的需 填寫此表。2、本表中企業工程設計業績需提供業績證明，包括：工程設計合同主要頁的復印件; 建設單位（業主）出具的工程竣工、移交、試運行證明文件，或工程竣工驗收文件 的復印件。3、本表中企業工程勘察業績證明按工程勘察資質標準的要求提供。七. 從事工程項目管理注冊人員情況一覽表序 號姓名年齡注冊專業注冊親 及等級執業印章 號或注冊 證書號是否離 退休身份證號碼備注注：1 申請坯勘察資質、遼設1桁業、專業、專項資質劃泌不需填此表。2本表中的人員為與申請資質等級相關的人員，與所申請資質等級10、無關的人員可不必填寫。八、從事工程勘察設計專業技術人員情況一覽表序號姓名性 別年 齡職稱/注 般業執歸冊證書號 （臧印章號）所學 專業身份證號碼備注注i申請工a勘察資質、工w桁業、專業、專項資質的企業不需填寫此惹2本表中的人員為與申請工程設計綜合資質相關的人員，與工程設計綜合資質無關的人員可不必填寫。3.本表中注冊人員需提供加蓋執業印章的注冊證書及身份證明復印件，其他人員需提供專業技術職稱證 書及份證明復印件4本表中人員按注冊人員、教t級高級工程師、高級工程師、迷師、助理工程師的的順序填寫。九、業務成果序號獲獎項目名稱 或編制工a建標準、 規范、擁有：氓設計專 利、專有技術、工藝包 名稱獲燃靱11、等級 或編制工a建&標 準、規范、擁有工程 設ib#利、專有 工藝包等級批準時間 或編制標 準、規范完 成時間頒獎單位、工 建設標準、規范 委托單位或專 利、專有技術、 工藝包批準或 畑認可單位備注一、專利、專有技術、工藝包（軟件包）二、獲獎情況三、主編、參編國家、行業工程建設標準、規范注：申請玨設計行業、專業、專項資質的企業不需填寫此耘十、技術裝備概況序號技術裝備稱型號躺數量主樂能備注十一、企業簡歷本頁主要填寫企業名稱變化情況及時間，企業資質變化情況及時間（包括資質范圍、注冊資金、企業法人等情況的變化），其他無關情況不必羅列。企業名稱變化:企業資質變化:專業技術人員基本情況及業績表單位名稱：（蓋章）填表日期:姓 名性別出生年月身份證號學歷所學專業所在專業技術崗位技術職稱畢業院校及畢業時間工作簡歷起止時間工作單位所在專業技術崗位證明人及電話本人完成主要勘察、設計項目概況序號項目名稱項目規模及 技術指標起止時間本人在工程 勘察、設計中 所起作用完成項目的工程勘察設計單位及資質等級證明人及電話本人承諾以上填寫內容真實有效。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為, 以上關于我本人的基本信息及其業績如有虛假，本人愿接受建設行政主管部門及其 他有關部門依法給予的處罰。本人簽字:注：申報單位必須對此材料真實性負責