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1、工程項目信息表工程名稱工程概況（面積、造價、結構層次）建設單位建設單位負責人（聯系電話）現場負責人（聯系電話）施工單位項目經理（聯系電話）安全員（聯系電話）監理單位總監（聯系電話）監理人員勘察單位設計單位土地使用手續建設工程規劃許可證施工圖文件設計審查證書建設工程招標投標手續工程質量監督手續工程安全報監手續委托監理（監理合同）施工許可證辦理情況有無超資質設計、施工監理情況有無轉包、分包情況項目經理（變更、在崗）情況項目監理機構安全管理體系記錄表項目名稱監理單位施工單位監理企業安全管理機構姓名資格電話企業負責人主管安全監理技術負責人安全監理管理部門負責人項目監理機構安全監理組織總監專業監理工程師2、（專職）安全監理人員安全監理制度方案措施編制計劃記 錄填表說明1、 項目監理機構應如實、全面填寫本表的內容，已從安全監理組織管理體系上保證履行安全監理責任。2、 請將相關人員證件（復印件）附后。安全監理規劃、細則、方案、措施編制與實施登記表序號名稱編制時間審批時間責任人備注（修改記錄填表說明 項目監理機構應如實、全面填寫本表的內容，從安全監理技術措施上保證履行安全監理責任。安全監理專項活動登記表序號活動名稱參加人員情況與效果評價活動特別過程、情況及處理： 記錄人：填表說明 本表所稱安全監理專項活動是指監理單位在所監理的工程項目上開展的安全分析評價、安全專項評審、安全專項處理、安全專題會議、安全3、專題學習培訓等等：項目監理機構安全檢查記錄匯總表序號檢查日期形象進度存在安全隱患和整改要求情況文件編號、發出日期總監填表人填表說明 監理機構在實施安全監理的過程中，應按照建筑施工安全檢查標準進行一定的安全檢查，將定量考核與定性分析相結合，對危險性較大的工作作業定期巡查，通過各種安全監理活動發現施工中的安全問題和隱患，并填寫本表，跟蹤落實存在的問題。安全監理機構安全檢查表（各項安全類指令單）（粘貼處）施工安全技術方案、措施落實情況監理檢查記錄表序號安全監理事項方案及審批手續程序是否完善實施過程安全交底是否充分督促實施及驗收是否完善實施責任人是否明確存在問題記錄1發包方與承包方簽訂的安全管理協議24、總包方對分包進場時的安全總交底3臨時用電施工組織設計4樁基施工方案5腳手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案910起重吊裝方案11井架裝、拆方案12落地操作平臺搭、拆方案13懸挑鋼平臺施工方案 監理記錄人： 總監理工程師填表說明 本表一式一份，項目監理機構保存，以備監理單位、建設單位和安裝監督機構檢測，并考核項目監理機構履行安全監理責任情況。建筑施工現場安全管理監理檢查記錄表項目名稱及分值應得分/實得分（總計滿分值為100分）安全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護與模板工程（滿分分值為10分）“三寶四口”防護（滿分分值為105、分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分）起重吊裝（滿分分值為5分）施工機具（滿分分值為5分）存在的主要問題記錄監理意 見 總監理工程師： 年 月 日填表說明監理機構在實施安全監理過程中，應對建筑施工現場安全管理進行檢查，對存在的安全問題和安全隱患應及時簽發整改通知，未能及時整改時應及時向建設單位和有關安全監督部門報告：本檢查表內的檢查內容，項目監理機構可根據具體工程的實際情況調整，以便切合實際。施工安全管理資料監理檢查記錄表序號資料名稱有或無共幾頁檢查結果序號資料名稱有或無共幾頁檢查結果1安全管理目標13安全網檢查驗收表2工程項目部管理人6、員名冊表14模板工程安全檢查驗收表3安全生產技術措施的編制與交底15中小型施工機具檢查驗收表4文明施工資料16塔吊準用證5有關安全管理的會議紀要17外用電梯準用證6施工人員安全教育記錄18施工機械防雷接地遙測記錄7特種作業人員名冊和操作證復印19附著式升降腳手架準用證8安全生產檢查制度及記錄20安全網準用證9企業自檢的安全檢查評分表21洞口臨邊防護措施檢查記錄10消防安全檢查記錄22高處作業防護措施檢查記錄11臨時用電檢查驗收表23職工獎勵、處罰登記12外腳手架分段檢查驗收表24安監站簽發的檢查意見、通知書等檢查總評：參加檢查人員簽名： 總監理工程師：填表說明 監理機構在實施安全監理過程中，應7、對建筑施工安全管理資料進行檢查，對存在的安全問題應及時簽發整改通知。施工單位安全管理體系審查登記表企業安全管理組織姓名物資、資歷及崗位證書情況聯系電話備注企業安全負責人安全部門負責人主管本項目安全負責人項目安全管理組織姓名物資、資歷及崗位證書情況聯系電話備注項目經理項目技術負責人專職安全生產人員企業安全管理組織名稱形式監理審查記錄體系評價及實施過程情況記錄（不夠時另加頁） 項目總監：（前面并蓋執業章）： 年 月 日填表說明1、 本表所要求填報的內容監理要審查是否符合相關法規要求，不符合要求時應發整改通知，項目監理機構不予通過施工安全管理體系審查：并不得簽發開工令：2、 本表后應附施工單位的有關8、證書、證明材料及復印件、安全生產許可證等材料。分包單位安全資格報審表工程名稱致： 經考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的安全生產施工資質和安全生產能力，可以保證本工程項目按合同的規定進行安全生產、文明施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審批和批準。附： 1、分包單位安全資質材料； 2、分包單位安全生產管理制度。分包工程名稱（部位）工程數量擬分包工程合同額分包工程占全部工程 承包單位（章） 項目經理 日 期 復查意見： 安全專業監理工程師 日 期 審查意見： 項目監理機構 總監理工程師 日 期 填表說明1、 凡分包單位安全資格不報監理進行安全審查的，或審查不合格的9、，分包單位不得進場施工：2、 本表后應附分包單位相應安全資格的證明材料。專項施工安全方案與措施審查登記施工企業項目名稱序號專項施組、方案與措施名稱報審日期審查日期審查結論及發文編號實施過程中問題記錄： 記錄人： 總監：（簽章）填表說明1、本表所填各施工安全施組、方案與措施等內容，在實施之前，監理人員要嚴格按照有關規定和要求詳細審查，不符合要求時應要求施工單位整改后重新報審，符合要求時簽署確認意見，并督促施工單位的各專項施工組、方案、措施及監理審查書面文件。特種作業人員安全資質審查登記項目名稱監理單位施工單位類別工種名稱姓名崗位證書號審查記錄機械操作工電工焊工各工種施工過程抽查記錄 記錄人：填表10、說明1、 本表所填內容及相關證書證件，在整個安全監理過程中監理人員要嚴格隨時對照審查，保證各種情況下特種作業人員是相符的和到位的，存在問題與不足時應書面通知施工單位整改；2、 監理單位要檢查施工單位各工種人員的證書證件的原件，并將復印件附在本表后。施工企業各級安全生產檢查與驗收登記表施工企業項目名稱安全檢查及驗收事項計劃實施時間與情況實際實施情況存在問題情況具體問題記錄監理機構： 記錄人： 日 期：填表說明1、 本表所填內容是將規章制度及批準的施工方案等規定要做的安全檢查及驗收事項與實際是否做到進行對比檢查所保留的記錄；2、 當施工單位不能按照規章制度與施工方案等要求規定進行有關安全檢查及驗收11、事項，而影響施工安全時，項目監理機構應發出書面整改通知，責令施工單位限期整改，確保各項安全措施落實；3、 本表后宜附施工單位各種安全檢查與驗收的證據結果資料。施工機械設備設施安全審查登記表施工企業項目名稱施工單位機械設備設施名稱安全資料、手續與程序情況完成的時間審查情況施工過程中安全問題記錄：監理機構： 記錄人： 日 期：填表說明1、 項目監理機構要嚴格審查影響施工安全的機械設備和安全施工是否符合相關法規和強制性標準的要求，不符合要求時應發書面整改通知，只有按規定通過安全審查，才能進行施工；2、 本表后應附施工單位的施工機械設備和安全設施的有關安全證書、驗收證明、書面確認資料等材料（項目監理機構查驗有關原件后可僅保留復印件）。