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1、秀洲區醫療保障事業發展“十四五”規劃“十四五”是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的第一個五年規劃期，也是機構改革后的第一個五年規劃期，更是推動我區經濟社會高質量發展的起步期，編制和實施好我區秀洲區醫療保障事業發展“十四五”規劃（以下簡稱規劃）意義重大、影響深遠。根據省、市、區關于“十四五”規劃編制工作的有關要求，結合我區實際，特制定本規劃。 一、規劃背景（一）現實基礎“十三五”期間，秀洲區醫療保障事業按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針，扎實推進全民參保、待遇支付、醫療救助、基金監管、醫藥服務、經辦服務等工作，有效增強了人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為“十四五”發展打下了堅實基2、礎。制度體系更加完善。實現職工基本醫療保險制度和生育保險制度合并實施，職工基本醫療保險統賬一與統賬二合并，大病保險市級統籌。實行罕見病等特殊群體保障政策和城鄉居民醫保慢性病門診保障政策，落實被征地農民參加基本醫療保險銜接政策。長期護理保險制度率先落地，開通定點服務機構11家，1432名重度失能人員享受待遇，較好減輕了長期失能人員的生活照護壓力。全民參保全面實現。扎實做好全民參保工作，讓醫保政策惠及全民，“十三五”期間參保人數逐年增長，戶籍人口參保率從97%增長到99%以上，4.9萬人次貧困人員得到財政全額資助參保，全面實現人人享有醫療保障。全面落實職工基本醫療保險單位繳費基數調整政策，95%以3、上企業繳費基數明顯下降，有效減輕了中小企業負擔。保障水平逐步提升。“十三五”期間，財政投入逐年加大，城鄉居民醫保年人均財政補助達到1070元（含長期護理保險費）。基本醫療保障待遇水平不斷提高，大病保險基金支付比例增長5%，12種慢性病門診報銷比例及最高支付限額穩步提高。全區定點醫藥機構新增38家，累計234家，城鄉布局更加合理，群眾在家門口即可就醫購藥。基金監管成效明顯。進一步規范經辦機構內部管理，內控制度、經辦流程不斷優化。定點醫藥機構監管得到加強，組建義務監督員隊伍，成立行業協會辦事處，開展遠程監控、大數據分析，推進“雙隨機”檢查和部門聯合檢查，基金監管水平提升明顯，“打擊欺詐騙保”的氛圍4、逐步形成。區醫保分局成立后，共處理違規定點醫藥機構66家，追回醫保基金477.69萬元（不含審計）。醫藥服務穩步推進。積極推進17家定點醫療機構實施DRGs（按疾病診斷相關分組）支付方式改革。公立醫療機構在浙江省藥械采購平臺藥品采購率達到100%，耗材采購率達到50%以上，引導民營醫藥機構逐步通過平臺采購。全面推進藥品集中帶量采購，超額完成采購任務，有效降低了部分藥品和耗材價格。經辦服務跨躍發展。推進“最多跑一次”改革，依申請經辦事項全部實現“掌上辦”“網上辦”，醫療救助、出生、身后等經辦事項實現“一件事”辦理，醫療救助實現“一站式”結算全覆蓋，生育保險在全省率先實現實時結算，異地就醫聯網結算5、不斷拓展，零星報銷支付周期由42個工作日縮短至10個工作日。建立了鎮（街道）、村（社區）醫療保障服務站（點），實現區、鎮、村三級經辦全覆蓋，形成了線下線上“紅色3+1”經辦服務體系（即：黨建引領下，實現線下區級幫辦、鎮（街道）主辦、村（社區）協辦+線上辦理）。過去5年，全區醫療保障事業發展取得顯著成績，為我區“十四五”期間醫療保障事業高質量發展打下了堅實基礎。面對人民群眾日益增長的醫療保障需求，醫療保障事業還存在一些問題和短板。主要表現在：一是醫保服務能力需要持續提升。“掌上辦”“網上辦”辦事體驗還需不斷改善，基層經辦服務能力有待提升。異地就醫壁壘尚未完全打破，醫療救助精準識別、實時動態管理機6、制尚需完善，“三醫聯動”改革尚需深化。慢病管理體系和經辦業務標準化體系尚待完善，長期護理保險效能有待進一步發揮。二是醫保基金可持續發展出現壓力。受人口老齡化、新冠疫情和外部因素影響，參保擴面的空間收窄，在職退休比下降，基金可持續發展出現壓力。三是人才隊伍建設有待加強。復合型專業人才不足，基層缺編少員的問題較為突出。（二）面臨形勢重要機遇。“十四五”時期是我國乘勢而上開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年。從國家來看，中共中央、國務院印發了關于深化醫療保障制度改革的意見，對全面建立中國特色醫療保障制度作出決策部署，就著力解決醫療保障發展不平衡不充分問題提出了具7、體指導意見，為當前和今后一個時期推進醫療保障改革發展提供了根本遵循。從我省來看，省委、省政府出臺了浙江省醫療保障條例關于深化醫療保障制度改革的實施意見，提出公平醫保、精準醫保、賦能醫保、數字醫保、績效醫保、法治醫保的建設主線，將全面推進醫療保障數字化改革，開啟高質量發展建設共同富裕示范區建設，回應全省人民群眾對醫療保障工作新期待。從我市來看，嘉興市擁有長三角一體化發展上升為國家戰略和國家大力構建新發展格局的重大歷史性機遇，社會發展將迎來蝶變躍升、跨越發展新階段。在“建設幸福嘉興，打造高品質公共服務體系”任務下，作為全省唯一強化市域統籌、推進市域一體化改革試點市，將進一步推動全市醫療保障均衡快速8、發展。從我區來看，將加快建設新長征紅船初心踐行示范區、高質量全面發展模范新秀水，努力打造新時代全面展示中國特色社會主義制度優越性重要窗口最精彩板塊中的“秀美新區”，將迎來深度融入長三角一體化高質量發展的機遇期，作為國家城鄉融合發展試驗區先行區，將迎來城鄉融合發展的新階段，將是推動新時代醫療保障事業高質量發展的重要戰略機遇期。主要挑戰。雖然我區經濟穩中向好、長期向好的基本趨勢沒有改變，但國際環境日趨復雜，不穩定性不確定性明顯增加，新冠肺炎疫情影響廣泛深遠。制造業等傳統產業面臨轉型升級，經濟增長壓力仍然比較大。“十四五”時期，我區人口老齡化、高齡化速度將進一步加快，人民群眾對醫療服務、公共衛生服務9、和照護服務需求持續增加，人民群眾重特大疾病負擔仍然較重，以慢性病發病率上升、呈現年輕化趨勢為特征的疾病譜變化，新經濟涌現導致的就業形態變化，醫療技術進步導致的醫療費用變化，區域醫聯體建設帶動的醫療衛生資源重新布局，迫切要求醫療保障工作提質增效。總的來看，我區醫療保障事業改革發展已進入攻堅期和深水區，要貫徹落實區委、區政府的決策部署，堅決扛起深化城鄉融合、擦亮均衡富庶發展金名片的醫保擔當，為我區全面開啟社會主義現代化建設新征程貢獻智慧力量。二、總體要求（一）指導思想以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，圍繞把握新發展階段，貫徹新發展理念、構建新發展格局，以“八八戰略”為指引，認真落實各級深化10、醫療保障制度改革精神，堅持以人民健康為中心，扛起秀洲打造均衡富庶發展、共同富裕典范的醫保重任，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，健全機制、提升服務，增強醫療保障的公平性、協調性，以數字浙江建設為契機，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康秀洲戰略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。（二）基本原則堅持應保盡保、保障基本的原則，基本醫療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準。堅持穩健持續、防范風險，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續。堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇11、差距，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障。堅持治理創新，提高醫保治理社會化、法治化、標準化和智能化水平。堅持系統集成、協同高效，增強“三醫聯動”改革的整體性、系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。（三）目標任務到2025年，秀洲區醫療保障制度更加成熟定型，健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革。基本建成以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，商業健康保險、職工互助醫療和醫療慈善服務為補充的多層次醫療保障體系，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務優化便捷，醫保治理現代化水平顯著提升，實現更好保障12、病有所醫的目標。表：“十四五”時期秀洲區醫療保障事業發展主要指標序號指 標2020年2025年屬性1基本醫療保險戶籍人口參保率（%）99%99%約束性2基本醫療保險政策范圍內住院報銷比例（含大病保險）職工85%左右86%左右約束性城鄉居民68%左右70%左右約束性3重點救助對象門診（含慢特病）和住院費用救助比例-80%約束性4醫保公共服務事項“網上辦”“掌上辦”覆蓋率90%100%約束性5基本醫療保險基金年支出增長率10%10%約束性6醫保信用監管體系建設定點醫藥機構覆蓋率-95%約束性信用主體（類）-5約束性7住院費用跨省直接結算率5570預期性8醫療保障政務服務滿意率-85%預期性9商業健13、康保險賠付支出占衛生總費用比例-10%左右預期性三、主要任務（一）完善基本醫療保障體系 完善覆蓋全民的基本醫療保險制度。實施精準參保擴面，探索完善常住人口尤其是新業態人群參保繳費機制，鞏固提高參保覆蓋率，扎實推進醫保參保全覆蓋。嚴格執行籌資相關政策，完善職工、居民醫保籌資運行機制，建立完善門診統籌和健全門診共濟保障機制，嚴格執行待遇清單管理制度。健全慢性病門診保障機制，擴大保障范圍，提高保障標準。 完善與社會經濟發展相適應的醫療救助制度。加大對患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。建立完善特殊人群和罕見病的長效保障機制，強化托底保障功能。強化三重醫療保障功能，精準施策、精準幫扶，完善救助14、對象精準識別機制，實行動態管理，確保符合條件困難群眾資助參保率和政策落實率均達到100%。穩步推進長期護理保險建設。逐步擴大長期護理保險待遇享受范圍，增加護理服務項目，為長期失能人員提供基本生活照料和與之密切相關的醫療護理服務保障和資金保障。促進完善互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。加強長期護理保險護理服務監管，促進護理服務市場健康、有序發展。參與長期護理保險地方標準制定，積極提供秀洲經驗。 鼓勵商業健康保險發展。豐富健康保險產品供給，擴大保險產品范圍。加強市場行為監管，提高商業醫療保障服務能力。發揮職工醫保個人賬戶家庭互助共濟功能，鼓勵使用個人賬戶歷年結余繳納商業健康保險費。依托“互聯網+15、”和數字化優勢，提升商業補充保險參保理賠便利性。促進多層次醫療保障制度銜接。織密基本醫療保障網，促進基本醫療保障與補充性醫療保障協調發展。強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及公益慈善等制度協同。鼓勵社會慈善捐贈，加快建立醫療救助與慈善事業的有效銜接機制，暢通社會力量參與醫療救助渠道，支持和鼓勵慈善組織、專業社會工作機構參與醫療救助。（二）深化醫藥服務管理改革 實施多元復合的支付方式改革。推行適合基層定點醫藥機構特點的總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革，全面實施住院醫療費用DRGs（按疾病診斷相關分組）點數法付費改革，穩步推進醫療康復、慢性病和精神疾病等長期住院16、按床日付費。積極探索門診醫保基金支付方式改革，推進慢性病門診按人頭付費與家庭醫生簽約服務相結合的門診付費制度改革。發揮醫保支付的激勵約束作用，促進診療規范和提高醫務人員積極性。落實藥械集中采購。按照確保質量、確保供應、確保使用、確保回款的要求，做好藥品集中采購和使用工作。開展帶量采購藥品、國家談判藥品使用的監測工作，確保完成年度帶量采購任務和國家談判藥品在我區100%落地使用。落實定點醫藥機構選擇覆蓋國家醫保藥品目錄所有通用名及大類劑型的省招采平臺在線交易要求。進一步規范公立醫療機構藥品耗材集中采購交易行為，做好民營定點醫療機構和定點零售藥店自愿進入省招采平臺采購的技術服務，指導定點醫藥機構選17、擇省藥品在線交易平臺采購。推動醫藥服務供給質量提升。深化醫療服務精細化過程管理。加強定點醫藥機構（含互聯網定點醫藥機構）管理，推進醫保定點標識標準化建設。推進異地定點醫藥機構互認，探索跨區域就醫協議管理機制。加強區域醫療服務能力評估，探索定點醫藥機構區域網絡布局規劃，優化醫療資源區域布局，促進資源共享利用。支持區域醫聯體建設，探索有利于區域醫聯體發展的支付方式改革，激勵基層醫療機構提供優質醫療服務和全周期健康管理。完善醫保醫師制度和處方點評制度，推進定點醫療機構醫療質量評價工作。探索社會辦基層醫療機構結合實際開展適宜的家庭醫生簽約服務。營造“互聯網+醫療”創新發展的良好環境，大力支持中醫藥發展18、，補齊護理、兒科、老年科等醫療服務短板。加強對慢性疾病管理，重點是糖尿病、高血壓人群管理，探索“預防加宣傳控、全科加專科治、線上加線下管”的“醫+保”管理模式。推進醫藥服務價格改革。推進公立醫院醫療服務價格改革，嚴格執行“騰空間、調結構”改革量化考核規定。逐步理順醫療機構的價格關系，強化醫療服務價格改革市、區聯動。（三）加強醫療保障基金監管加強基金績效管理。建立基金風險定期評估制度，全面實施基金績效評價管理辦法，加強基金動態監控和風險預警，促進基金管理提質增效，確保基金安全平穩運行。打造“無騙保城市”治理平臺。加快推進標準化和信息化建設。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事19、中監管，開展藥品、耗材進、銷、存實時動態管理。加強醫保智能監控建設，加強視頻監控、生物特征識別等技術應用，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。加強對欺詐騙保的打擊力度。堅持“零容忍”，嚴厲懲處欺詐騙保行為。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，加強藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。加強部門信息共享和聯合執法，加強對欺詐騙保線索的發現和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。積極探索“互聯網+監管”模式、完善DRGs（按疾病診斷相關分組）支付方式改革后基金監管模式。加強參保繳費稽核，確保應保盡保、應繳盡繳。建立醫保信用評價管理機制，將信用評價結果運用于藥品和醫用耗材集中20、采購工作。依法開展醫藥機構信息強制披露，向社會公開醫藥費用、費用結構、服務價格等信息，以及違法失信行為和相關處理結果。提升基金監管執法能力。貫徹落實浙江省醫療保障條例醫療保障基金使用監督管理條例，推動醫療保障基金監管規范化改革，全面提升依法監管的能力和水平。規范執法全流程，全面應用統一執法辦案平臺。建立完善有效司法銜接機制，加強醫保部門與公、檢、法、司等部門協作力度，有效打擊醫保欺詐騙保行為，形成強大震懾力。完善異地定點醫藥機構協查機制，實現信息共享。加強醫保基金監管隊伍建設，建立高效、專業的執法隊伍，充分發揮第三方力量監管作用，完善舉報獎勵制度。（四）優化醫保公共服務供給 推進數字醫保建設。21、銜接全省“智慧醫保”項目戰略布局，全面落實接入要求。參與系統建設工作，落實醫療保障信息業務編碼標準維護工作。推進醫療機構處方、醫保結算、藥品追溯、預算管理、電子病案、健康檔案、自費結算數據等信息互聯互通。完善落實“互聯網+”醫療服務政策，逐步擴大“互聯網+”醫療服務支付范圍，實現醫保支付網上結算。抓住醫保數字化改革機遇，積極推進“掌上辦”“網上辦”，進一步健全生育保險、精神障礙患者醫療救助實時聯網結算機制。依法保護參保人員基本信息和數據安全，防止泄露個人隱私。完善長三角醫保一體化。深入推進異地就醫結算業務，不斷擴大異地就醫結算業務種類和區域，實現長三角城市“一卡通”。積極做好長三角藥品目錄、診22、療目錄、醫療服務設施目錄統一工作，實現長三角醫保關系轉移接續、零星報銷、自助備案“一網通辦”。推進異地就醫免備案，探索毗鄰地區的醫保“一體化”發展新模式。推進醫保經辦服務能力建設。進一步完善醫保服務范圍、服務內容、服務流程，探索建立“互聯網+”醫保經辦服務方式，全面應用醫保電子憑證，真正實現醫保報銷“數字化”。改進區域范圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。進一步提升區、鎮（街道）、村（社區）三級醫保經辦服務能力，完善15分鐘服務圈。加強醫保人才隊伍建設，實施醫保人才培養工程，努力建設一支覆蓋全區、業務精通、服務貼心的醫保隊伍。四、保障措施醫療保障是實現廣大人民群眾“病有所醫”的關鍵性制23、度安排。要充分調動一切積極因素，創造規劃實施的必要條件和良好環境，努力確保規劃目標任務如期完成。（一）堅持黨的全面領導堅持黨對醫療保障事業的全面領導，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，推進全面從嚴治黨和清廉醫保建設，大力弘揚紅船精神，營造風清氣正的政治生態。在區委和市醫療保障局黨組的領導下，從全局和戰略高度重視醫保改革發展，統一思想認識，加強組織領導，合理分解規劃確定的目標任務，確保各項工作落實到位，形成全區推動醫療保障制度改革、提升醫保治理體系和治理能力的整體格局。（二）強化資源投入保障合理安排醫療保障事業投入，逐步實現更多的財政資金投向醫療保障領域。加大對兜底性、基礎性24、醫保工作的財政投入力度，提高資金使用管理的科學性和規范性。加強醫保隊伍和能力建設，努力充實人員力量，建好醫保行政管理、執法監督和經辦服務三支隊伍。牢牢抓住數字化改革機遇，強化數字化支撐。建立健全醫保領域科學決策機制，充分發揮專家學者的作用，加強科研成果的轉化應用。（三）推進部門統籌聯動建立醫療保障領域部門協作聯動機制，深化“三醫聯動”、“六醫統籌”。加強與衛健、市場監管、稅務、財政、司法、政務數據辦等相關部門的溝通協調，形成統籌推進醫保事業發展的強大工作合力，定期召開聯席會議，研究解決問題，確保規劃順利實施。（四）營造良好輿論氛圍加強醫療保障政策解讀和宣傳服務，提高群眾政策知曉度，及時回應社會25、關切，合理引導預期。完善信息公開發布制度和公眾參與制度，重要改革事項廣泛聽取意見，開展社會穩定風險評估。加強醫保文化建設，充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。加強對定點醫藥機構和廣大參保人員有關醫保法律法規政策宣傳，樹立參保人的健康管理意識，提高醫藥機構和參保人員法治意識。積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心。（五）加強規劃監測評估規劃確定的指標和任務，是對廣大人民群眾的鄭重承諾，要加強規劃實施的監督檢查和跟蹤分析，建立規劃實施和評估機制，積極開展規劃實施年度監測分析、中期評估和總結評估，及時發現存在問題，提出規劃調整或修訂意見，推進規劃科學實施，確保規劃總體目標如期完成。自覺接受人大、政協監督，暢通群眾訴求和意見表達渠道，發揮群眾監督、媒體監督的積極作用。鼓勵多方參與評估，科學精準評估規劃落地情況。 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