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1、目 錄,二、生產安全事故等級與分類,目錄Contents,五、結束語,一、安全分享,三、發電廠運行類事故案例,四、發電廠檢修類事故案例,一、安全分享,恐怖的配電室爆炸事故,二、生產安全事故等級與分類,事故等級劃分,二、生產安全事故等級與分類,中國環保人身傷害事件定義重傷事故：在人身傷害類事故中，造成員工損失工作日大于等于105天或造成不可恢復的傷害。輕傷事故：在人身傷害類事故中，損失工作日大于1天，小于105天。損工事故：是指由工作造成受傷或生病的員工至少在事件發生后一次輪班中無法進行任何工作，其損失工作日大于或等于1天，包括輕傷事故、重傷事故和死亡事故。,二、生產安全事故等級與分類,中國環保2、人身傷害事件定義限工事件：受傷人員第二天能夠返回工作崗位，但工作受到限制。工作受限是指由于工作相關的人身傷害和疾病致使員工不能完全從事一項或多項他的常規工作，或醫生建議員工不要去做其工作職責范圍的一項或多項活動。常規工作是指他本身工作職責中包含的部分。醫療處理事件：受到傷害后，需經過專業醫療機構的醫療處理，但沒有造成損失工時或工作受限。,二、生產安全事故等級與分類,急救箱事件：事故發生之后，受傷人員只需簡單處理的人身傷害事件，一般而言僅需要動用現場或醫院的急救箱，因此稱之為急救箱事件。若去醫院治療僅限于如下內容：僅開具非處方藥（OTC）。對皮膚表面傷口進行清洗、沖洗或浸泡等處理。對皮膚表面傷口3、采用創可貼、紗布等方式覆蓋、包扎處理。冷敷熱敷治療。使用非剛性措施進行支撐，比如彈性繃帶、蝴蝶繃帶、背帶等。對手指或腳趾進行鉆孔卸壓或排液。使用眼罩。使用沖洗方式或棉簽移去眼中異物。通過沖洗或使用鑷子、棉簽（或采取其他類似方法）剔除眼睛以外部位的碎片或異物。按摩治療。打破傷風針劑。喝飲料緩解中暑癥狀。以診斷病情為目的的觀察、驗血、X光檢查等診斷。,二、生產安全事故等級與分類,根據企業職工傷亡事故分類標準（GB6441-86），傷亡事故是指企業職工在生產勞動過程中，發生的人身傷害和中毒。事故類別分為20類：物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、4、透水、放炮、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、瓦斯爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他傷害。,事故分類,三、發電廠運行類事故案例,鍋爐專業設備事故案例,三、發電廠運行類事故案例,案例一：吉林熱電廠燃油母管爆裂事故 一、事故經過 1994年3月1日，吉林熱電廠燃油母管發生爆裂，引發火災，造成設備損壞4人死亡較大事故。3月1日15時35分，燃油母管在12號爐管段（距離地面2.7m）突然發生爆裂。當時12號爐大修，10號、11號爐運行，燃油母管油壓3.2MPa，油溫105，距離爆裂點7.5m處的正在進行焊接作業，大量噴出的重油油霧被明火引發爆燃。由于判斷延誤，油管爆裂14分,三、發電廠運行類事故案例,鐘后運5、行人員才停止油泵運行，共有20t重油噴出。17時30分大火被撲滅，這次事故造成12爐鋼結構被燒后嚴重變形，爐整體后傾10，后移5.3m，汽包下降2m無法修復，同時大火燒塌了控制室和大量電纜、儀表等設備，大火致4人窒息死亡，傷2人，撤出42人，經濟損失近千萬元。,三、發電廠運行類事故案例,二、事故原因直接原因：油管爆裂處管材存在嚴重的原始缺陷，即沿圓周方向分布的縱向重皮裂紋，從內壁測得重皮深度為1.8mm，裂紋深度0.2mm，這些缺陷在近15年的運行中日積月累，擴展到臨界狀態，導致在正常油壓下局部破裂，由爆口（130mmx100mm）噴出的大量重油油霧被引燃起火。,三、發電廠運行類事故案例分析,6、三、發電廠運行類事故案例,失效分析結果。中科院金屬研究所對裂紋形貌進行分析，認為這種裂紋是軋制穿管時形成的折疊，折疊裂紋壁有較厚的氧化皮，裂紋尖端有許多點狀氧化物。國標規定：“無縫鋼管的內壁不允許存在軋疊、折疊、發紋等缺陷”。因此，失效分析指出，主斷裂源正是在折疊處形成的，這是不常見的偶然現象。,三、發電廠運行類事故案例分析,三、發電廠運行類事故案例,三、暴露的問題。發生事故時監盤人員沒有全面進行表計檢查，當油管爆裂后，油壓由3.2MPa下降至1.2-2.0MPa之間，油流未減，誤判為制粉系統爆裂。由于判斷失誤，值長延誤下達停油泵的命令，油管爆裂14min后，才停油泵，造成起火后火上加油，擴大7、事故。油管爆裂后，油泵聯動壓力為1.2MPa，油壓大幅下降，引起備用泵聯動，油泵房值班員在發現油壓下降至2.0MPa時，未及時匯報值長及鍋爐值班人員，聯系不及時。,三、發電廠運行類事故案例,管材存在縱向重皮裂紋嚴重缺陷。這些裂紋在15年的運行中，在正常油溫油壓下局部擴張破裂，沒有及時發現和處理，促成油管爆裂。,三、發電廠運行類事故案例,汽機專業設備事故案例,三、發電廠運行類事故案例,案例二：清河電廠除氧器爆炸事故 一、事故經過 1981年1月11日7-8時，清河電廠共7臺機組運行。7號機帶200MW負荷運行，8事前，汽機由運行一班值班。7號機司機常某，除氧器專責王某（死亡），零米副司機白某；88、時由運行二班接班。7號司機范某（死亡），除氧器專責戴某（死亡），零米副司機戴某某。接班人員發現除氧器水位低至1.6m（規定為1.8-2.2m）。司機范某要求恢復正常水位后再接班。除氧器專責王某自己啟動1號低位水泵，并開,三、發電廠運行類事故案例,運行中的2號泵出口門，開大低位水箱除鹽水補水門。由于大量補水，除氧器氣壓下降至3.7表壓，運行人員全開二段抽汽門（三段抽汽未開），8時5分，除氧器壓力回升，速率較快。8時20分，除氧器水位升至1.8m,壓力為4.7表壓，兩班人員交接班。一班班長常某、副班長李某離開控制室。一班王某向零米接班副司機打電話通知停泵后，隨即離開控制室（據分析此時二段抽汽未關）9、。三人剛離開，接班司機從控制室追出說：除氧器壓力升高。三人隨即返回至控制室時，走在最后的交班司機聽到排氣聲，隨后一聲巨響，除氧器爆炸。,三、發電廠運行類事故案例,這次事故造成損失非常嚴重。該除氧器標高21.6m,上是輸煤間，下面標高9.6m處是機組單元控制室。事故時，除氧器儲水130噸，爆炸后除氧器水箱炸裂成三截。因破壞力很大（相當于2.869tTNT炸藥），造成除氧器平臺、輸煤間樓板、控制室頂部和下部樓板一起塌陷到標高4.2m的電纜夾層樓板上。事故造成9人死亡，3人受傷。發電設備和廠房遭到嚴重破壞，一個房架，兩處房蓋全部塌落，機爐房部分窗戶震落，控制室內操作臺遭到破壞，儀表盤大部分損壞，電纜10、損壞40km，8段皮帶基礎構架倒塌，汽輪發電機組、主變壓器內部,三、發電廠運行類事故案例,損壞嚴重，直接損失約數百萬元。,三、發電廠運行類事故案例,二、事故原因。直接原因：汽機值班人員誤操作是導致本次事故的直接原因。交接班時除氧器水位低于正常，接班人員未接班。交班人員采取了通過低位水泵向除氧器大量補水的異常操作，且違反規程全開二段抽汽門（汽壓24.69表壓，當時負荷200MW，規程規定負荷150MW時用三段抽汽，汽壓11.04表壓）。當停止大量補水后，未關閉二段抽汽，造成除氧器超壓。安全閥動作后，因排汽量小于進汽量，壓力繼續上升。除氧器停止補水兩分鐘后，即發生爆炸。事故直接責任者為運行操作人員11、,三、發電廠運行類事故案例,（兩班直接責任者4人，3人死亡）三、暴露的問題。領導對安全生產方針貫徹不力，重主機，輕輔機。除氧器的自動壓力調整裝置不能投入，自投產以來未能解決。汽輪機規程不嚴密，規程規定負荷升至150MW時，將除氧器供汽切換至三段抽汽，沒有明確規定嚴禁使用二段抽汽。職工安全思想教育、運行檢修管理、設備缺陷處理等方面存在許多漏洞。在人員技術培訓上，沒有把除氧器的安全運行列入日程，運,三、發電廠運行類事故案例,行人員不了解操作不當可能引起的危險及嚴重后果，除氧器安全門沒有定期實驗定砣的制度，動作壓力高于額定壓力1表壓，抽汽門電動操作手把不好用、二段抽汽門事故前紅燈不亮，處理不及時，領12、導沒有檢查和要求。,三、發電廠運行類事故案例,案例三：新鄉電廠汽輪發電機組軸系斷裂事故 一、事故經過 1990年1月25日3時08分，2號爐司爐楊某某處理氣壓高操作中滅火，司爐立即拉掉全部給粉機開關，班長李某某停止制粉系統。值長李某某令負荷由7.5MW減至4.5MW后，見主蒸汽母管壓力指示未恢復正常，于3時20分趕到鍋爐操作室。班長李某某與司爐助手李某某忙于點火，僅司爐1人在操作室操作，且給水調整門漏流量大（120t/h），汽包水位由-60mm升到+150mm。,三、發電廠運行類事故案例,司爐叫3號爐司爐李某某全開事故放水門，繼又升到+160-180mm，李又開定期排污門，水位降至110mm。13、3時27分，2號爐氣壓升至3.65MPa,甲管氣溫399，乙管420，司爐開10號、11號減溫水門，值長令2號爐帶負荷，同時；令電氣班長郭某某看著壓力加負荷。3時35分，總負荷由45MW加到73MW,又降到69MW，1號爐由240t/h降到170t/h,2號爐負荷直線上升至170t/h，期間無人注意2號爐水位直線上升，到發現時機械水位表已到+300mm（滿檔），汽溫下降，司爐楊某某將10-11號減溫水關到零，值長外出關減溫水截門，回到操作室看到汽溫已降至255,三、發電廠運行類事故案例,令電氣停止加負荷。汽機加負荷時，2號機司機張某某、助手李某某去就地調整凝結水、主抽汽器和汽封壓力，在調整過程14、中看到2號機管道間冒白汽，懷疑疏水門破裂，司機對助手說：快去報告班長。班長向外一看白汽已到主汽門，就喊道：過水了，趕快停機。并沖出去打了2號機危急保安器，隨即往回跑，同時喊：啟動油泵，關電動主汽門。李在關電動主汽門時見到轉速為3007r/min，隨即按下發電機事故按鈕。2號、3號機司機均看到2號機勵磁機處冒塵土狀物質。1號、2號機值班人員聽到2號機,三、發電廠運行類事故案例,發出嚕嚕聲和叭叭異常聲響，僅持續幾秒鐘，緊接著2號機突然發出爆炸聲，值班室屋頂被砸塌（3時37分），將班長和司機壓在值班室里面，司機助手將司機拉出來，班長爬出來跑到1號機打掉危急保安器。3號機司機張某某聽到爆炸聲回到值班室15、，見負荷到零，令助手李某打危急保安器。設備損壞情況：汽輪發電機軸系斷裂成12節（按主油泵到勵磁機順序）一、二段：主油泵及齒形聯軸器段，在軸的臺階處快速斷裂，落在,三、發電廠運行類事故案例,右前方汽機控制窒外，距原位約16m。油泵底座螺絲全部斷裂，泵軸彎曲變形，彈簧聯軸器仍掛在油泵上，蛇形彈簧多處斷裂，呈半脫開狀三段：危急保安器數據軸長約0.2m，軸上的離心圓環開裂，在對輪處剪斷。落到右前方17m遠的汽機控制窒外。四段：汽機主軸機頭側軸頭長約1.2m。在第四汽封套與調節級葉輪間的軸槽處快速塑性斷裂，落在右前方機房外34m地面上，該斷口處有彎曲變形，在第三和第四汽封套間的軸凹處彎曲開裂。五段：汽機16、主軸前段軸約長0.55m，的3、4級葉輪間的臺階處斜斷。,三、發電廠運行類事故案例,落在機組右前方升壓站30廠用變壓器附近，距汽機87m。軸嚴重彎曲變形，并在調節級與第二級葉輪間的輪槽最大彎曲處開裂。六段：汽輪主軸后端軸長2m，在2號軸瓦軸徑前油檔處斷裂，落在汽機零米層，距原位18m。斷口為扭轉斷裂，軸嚴重彎曲，斷軸帶8、9兩級葉輪，斷口附近軸表面磨損嚴重。七段：汽機主軸電機側軸頭在大對輪處螺栓斷裂，長約1.2m。落在發電機側平臺上。八段：發電機軸汽機側軸頭在主軸與轉子護環間截面突變處脆性斷,三、發電廠運行類事故案例,裂，落在2號瓦瓦窩內。九段：發電機軸體在勵磁側4號瓦徑前截面突變處脆性斷裂，17、落在定子內，兩端風扇葉片飛離，內護板打壞。十段：發電機勵側軸頭在對輪處斷裂，8根螺栓飛離，斷軸長1.6m，飛出15米，落在汽機零米地面上。十一段：勵磁機與發電機間的聯軸器拉脫，落在勵磁機左側8m平臺，飛出5m。十二段：勵磁機軸與聯軸器脫開，軸頭彎曲變形，偏離軸線22mm。,三、發電廠運行類事故案例,裂，落在2號瓦瓦窩內。九段：發電機軸體在勵磁側4號瓦徑前截面突變處脆性斷裂，落在定子內，兩端風扇葉片飛離，內護板打壞。十段：發電機勵側軸頭在對輪處斷裂，8根螺栓飛離，斷軸長1.6m，飛出15米，落在汽機零米地面上。十一段：勵磁機與發電機間的聯軸器拉脫，落在勵磁機左側8m平臺，飛出5m。十二段：勵磁機18、軸與聯軸器脫開，軸頭彎曲變形，偏離軸線22mm。,三、發電廠運行類事故案例,2.軸系套裝部件損壞情況。調節級葉輪脫落在汽機排氣口處。第二級葉輪落到37.2m高的鍋爐房頂部，距原位30m。第三級葉輪飛出43m，落在機房零米地面上。第四級葉輪擊穿汽機房，飛出157m落到東邊變電所，砸壞隔離開關。第五級葉輪飛出54m，飛過鍋爐房，打穿吸風機屋頂。第六級葉輪飛出12m，落在零米地面。第七級葉輪落在汽機主油箱里，葉片全部飛離。,三、發電廠運行類事故案例,第八、九級葉輪留在斷軸上，葉片全部飛離，大部分銷釘被剪斷。第十級葉輪脫落，飛出10m，落在零米循環泵坑內。推力盤飛出44m，落在汽機房右側電氣控制室樓內19、，推力瓦塊散落。汽機前汽封飛出40m，落在汽機固定段8m平臺上，后汽封飛出33m落在汽機房地面上。3.汽輪機其他部位損壞情況。前箱蓋撞出汽機房，落在23m外的地面上，下箱體向右前方位移600mm-900mm。,三、發電廠運行類事故案例,汽機高壓缸上蓋結合面螺栓拉脫后飛出汽機房落在31m地面上，其中第七、第八條螺栓拉斷，其他全部為脫落。低壓缸破碎，碎片散落在機組周圍。排氣缸基本完好，結合面前段翹起，上缸被擊穿2個300-600mm的孔洞。排氣室內初第一級葉輪外，尚有大量散塊。2號調速汽門油動機折斷后汽機房落到34m外的窨井里，1號調速汽門尚有35mm開度未關完。甲側蒸汽電動門全開，乙側僅關35。20、盤車裝置被甩到循環水泵坑內。,三、發電廠運行類事故案例,1-5號瓦上、下瓦脫開飛出，6號瓦上、下瓦飛出8m未脫開。各級隔板的導葉斷裂后散落在機組周圍及崗體內。4.電氣設施損壞情況。發電機引線橋三相引線被砸壞，絕緣子斷裂。發電機定子端部線圈固定架多出被打壞，定子鐵芯嚴重磨損。勵磁機四根固定螺栓被剪斷，機體向后位移125mm，向右位移40mm。5.廠房損壞情況。A排6號混凝土柱在8m平臺上500-2600mm間被砸碎，鋼筋斷裂。,三、發電廠運行類事故案例,A排5、6號混凝土柱間行車大梁被砸碎，鋼筋彎曲。第六號屋架上弦梁砸斷1.5m，四塊屋面板主筋被砸斷，屋面有大小空洞53處，8m平臺6號柱北側走到21、平臺聯系梁砸壞。二、事故原因事故誘因：3號爐調峰停爐后，1、2爐低負荷運行。2號爐風量偏大，爐膛溫度較低，加上燃煤配比不均，低負荷時燃燒不好，當負荷變化時，司爐楊某發現氣壓高，采取停4號火咀給粉降壓（2號爐運行實踐證明，4號火嘴是穩定燃燒的關鍵火咀，2號爐司爐都）,三、發電廠運行類事故案例,知道這一特性。楊某是替班司爐，較長時間未到2號爐頂班，忘記了這一特性）。這個不恰當的操作，是燃燒惡化，引起滅火，滅火后急于恢復，沒有關主汽門，是事故的誘因。2號爐滅火后在恢復過程中，未能有效控制汽包水位，加之負荷增加較快，導致汽包水位直線上升，氣溫急劇下降，造成汽輪機水沖擊。2號機管道間冒白汽時司機助手向班22、長匯報后才手打危急保安器，處理不及時。機、爐值班人員均未及時發現氣溫急劇下降，低溫蒸汽較長時間進入汽輪機，這是事故的起因。,三、發電廠運行類事故案例,事故主因。低溫蒸汽進入汽輪機后，造成汽缸等靜止部件在溫差應力的作用下變形，轉軸彎曲，動靜部分發生徑向摩擦。轉子經過碰摩、振動、彎曲加大惡性循環，由轉子彎曲大不平衡振動而軸系破壞。,四、發電廠檢修類事故案例,四、發電廠檢修類事故案例,案例四、誤入間隔造成人身觸電重傷事故 1990年4月14日，寧夏青銅峽水電廠在進行110KV青三乙線停電清掃工作，在工作快要結束時，工作負責人丁某某不進行監護，親自參與清掃工作。由于誤入帶電間隔，安全距離不夠而放電，造23、成丁某某嚴重電弧燒傷。又由于繼電保護動作，導致全廠停電，對外大面積停電的嚴重事故。一、事故經過 4月14日，青銅峽電廠除繼續進行110KV上母線停電青三乙線停電,四、發電廠檢修類事故案例,清掃工作外，又增加了110KV青三乙線停電清掃工作。110KV母線清掃的工作負責人為蔣某某，青三乙線工作負責人由母線工作組成員丁某某擔任。11時許，兩項工作結束，蔣、丁2人要去辦理工作結束手續時，丁某突然想起110母線的TV(電壓互感器)隔離開關、避雷器開關絕緣子尚未清掃。于是蔣、丁二人直接從南側上到母線平臺。蔣謀率先上到110KV上母線TV隔離開關構架上工作。丁某繼續向110KV上母避雷隔離開關間隔走去。由24、于少走了一個間隔，上到104隔離開關構架間隔（此隔離開關一側帶電），由于安全距離不夠而放電，丁從2.2米高處墜落，頭部摔傷，全身被電弧燒傷，其中2度燒傷面積為45%。放電造成104隔離開關B、C相短路，110KV上、下母線永久性短路。,四、發電廠檢修類事故案例,。110KV母差保護動作。事故造成110KV下母線避雷器爆炸，全廠停電，寧夏6座110KV變電所全部停運。,四、發電廠檢修類事故案例,二、事故原因直接原因：丁某某在無人監護的情況下，走錯位置，誤登104開關構架，造成其感電重傷事故。丁某明知道分配給自己的110KV上母線清掃工作沒有完成，也知道自己要上的設備是110KV上母線避雷器開關，25、發生誤登構架，說明其工作不細心，思想上有忙于把活干完的想法而忽略安全。主要原因：母線清掃工作負責人蔣某不負責任，違反安規規定，直接參與檢修工作放棄監護，使丁某在無人監護的情況下走錯位置，誤入有電的隔離開關構架，而導致這次事故的發生。丁擔任青三乙線工作負責人后，已不是本工作組成員，蔣應另行安排他人完成其工作，這種失職行為導致事故發生。,四、發電廠檢修類事故案例,三、暴露的問題工作票安全措施填寫錯誤，本次母線清掃應在工作票上明確注明工作地點保留帶電的部位，確誤寫為“充電”。運行、檢修雙方未在工作現場按程序辦理工作票。四、防范措施做好有關正確執行工作票的培訓教育。不僅要培訓工作負責人、許可人，而且要26、培訓簽發人，有關對工作票負有安全責任的人員均應明確如何正確實施檢修工作票制度。使其明確各自的職責，嚴格按安規要求執行工作票。加強檢修工作管理，做到計劃周密，減少檢修工作的盲目性，臨時增加的工作項目，除辦理工作票外，要明確工作職責，每個人的工作任務，做好風險分析和安全交底，防止出現漏洞。,四、發電廠檢修類事故案例,電氣設備檢修工作，要確保安全措施正確可靠。工作地點保留帶電部分，一定要用圍欄可靠隔離，并懸掛警告標示。,四、發電廠檢修類事故案例,四、發電廠檢修類事故案例,案例五、獻縣某建筑器材廠一氧化碳中毒事故 一、事故經過 2012年12月23日上午10時左右，獻縣某建筑器材廠內沖天爐開始點火烘爐27、。13時左右，大爐工王某在烘爐完成后準備開工，因爐頂噴淋式除塵器水管噴頭堵塞無法噴淋除塵，王某用濕毛巾捂住口鼻，進入爐頂除塵器內部，敲打除塵器內水管進行除塵器疏通作業。在沖開爐旁邊正在配料的劉某發現王某進入除塵器中幾分鐘都沒有出來，且聽不到作業時的敲擊聲，隨即向王某喊話也未聽到回聲，意識到可能,四、發電廠檢修類事故案例,出事了，立即趕往辦公室報告廠長孫某，孫某撥打110、120、119請求救援。期間，在現場工作的爐工王某及零雜工趙某先后順著梯子爬上爐頂，進入作塵器內進行施救，由于內部聚集高濃度的一氧化碳兩人也因一氧化碳中毒昏迷被困在除塵器內。聞訊趕到現場的廠長孫某阻止了其他人的盲目施救行動，并28、指揮現場員工，用蘸水的被褥、大衣和沙子把爐內焦炭熄滅。消防人員趕到后，配備空氣呼吸器進入除塵器內，將被困人員救出。大爐工王某、爐工王某、趙某經搶救無效死亡。,四、發電廠檢修類事故案例,四、發電廠檢修類事故案例,二、事故原因直接原因：大爐工王某未采取有效的防護措施，冒險進入含有一氧化碳場所進行作業，導致一氧化碳中毒，是事故發生的直接原因。爐工王某、零雜工趙某兩人未采取任何防護措施，盲目進入除塵器內施救，是導致事擴大的主要原因。間接原因：獻縣某建筑器材廠安全管理混亂。未建立健全安全管理制度、安全操作規程；未按規定對員工進行安全教育培訓，從業人員不清楚崗位的危險因素；安全投入不足，未配置一氧化碳檢測29、設備和,四、發電廠檢修類事故案例,防護設備，致使事故發生后，工人不能正確施救從而盲目施救造成事故擴大；未定期開展隱患排查工作；除塵用水無過濾環節，導致水管噴頭易堵塞等隱患不能被及時整改；企業內部將各工序簡單的承包給個人，未簽訂安全承包協議，致使承包人員各自為政、各行其是。三、暴露的問題安全管理不到位，有害氣體檢測設備和防護設備配置不齊全。未按規定對員工進行安全教育培訓，從業人員不清楚崗位的危險因素，致使事故發生后工人未能采取正確施救措施造成事故擴大。,四、發電廠檢修類事故案例,未定期開展隱患排查工作，導致隱患不能被及時整改。四、防范措施建立健全安全管理制度、安全操作規程，按規定對員工進行安全教30、育培訓。完善安全投入，按規定配置有害氣體檢測設備和勞動防護用品。定期開展安全隱患排查工作，發現隱患及時處理。,四、發電廠檢修類事故案例,四、發電廠檢修類事故案例,案例六、某垃圾發電廠“914”高處墜落事故 2015年9月14日8時22分，某發電廠在鍋爐省煤器拆除過程中發生高處墜落事故，造成2人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經濟損失358萬元。一、事故經過 事故發生時作業內容為#1鍋爐下組省煤器和省煤器爐墻的拆除作業。7時0分，甲鍋爐安裝公司和乙耐火材料公司兩家單位共9名施工人員在省煤器上進行交叉施工作業。,四、發電廠檢修類事故案例,8時22分，甲鍋爐安裝公司在進行省煤器片吊裝作業時，#1鍋爐下31、組省煤器發生塌落，4名施工人員伴隨從高處墜落，其中甲鍋爐安裝公司1人，乙耐火材料公司3人。8時24分，該發電廠當班值長邵某安排生產人員徐某撥打120醫療急救電話和119事故救援電話。8時39分，120醫療救護車到達事故現場，3名傷員（王某隸屬于甲鍋爐安裝公司，袁某、韓某隸屬于乙耐火材料公司）經現場緊急救治后送往醫院搶救。另有一名工人曹某（隸屬于乙耐火材料公司）被夾,四、發電廠檢修類事故案例,在幾組省煤器間，暫無法救出。8時53分，消防救援車輛及救援人員到達現場對夾在省煤器中的傷員曹某進行施救。9時35分，曹某被救出，經醫生診斷已無生命體征，確認死亡。11時35分，袁某因傷勢較重，經醫院搶救無效32、死亡。,四、發電廠檢修類事故案例,二、事故原因直接原因：由于省煤器連接點被割斷，導致強度降低、承重能力減弱，在省煤器片起吊時，發生坍塌，且無專門搭設的作業平臺的情況,四、發電廠檢修類事故案例,下，施工人員未使用或未正確使用安全帶并失去平衡墜落導致事故發生，是本次事故的直接原因。間接原因：（1）發電廠對承包商的施工前審批、施工安全交底等環節監管不到位；在簽訂合同時、施工前均未對施工過程中可能存在的風險進行辨識，施工前未與承包商一同進行安全分析，未檢查承包商是否制定施工方案，未對員工進行施工安全的教育培訓。,四、發電廠檢修類事故案例,（2）發電廠安全監護不到位，未履行多家單位交叉作業現場統一管理、33、協調安全責任的職責；甲鍋爐安裝公司為白班作業，乙耐火材料公司為夜班作業，交接班時雙方交叉進行作業，而該電廠監護人員未在現場履行協調管理工作，造成監護缺失。（3）發電廠未能對監理單位進行有效監督管理，造成監理單位玩忽職守，作業現場形成監管的真空。（4）監理單位未能認真履行監理職責，作業過程中，監理單位未派安全員到場，未履行監理旁站監督職責。,四、發電廠檢修類事故案例,（5）承包商未建立作業前安全分析制度，未編制施工作業方案，未遵守作業審批手續，未落實高處作業安全防護措施，擅自進行施工。（6）承包商培訓制度缺失考評辦法，培訓辦法無法落到實處，作業人員是否真正達到要求不得而知。三、暴露的問題 業主方34、對監理單位和承包商的管控缺失，導致施工現場兩家承包商違規交叉作業。,四、發電廠檢修類事故案例,業主方對承包商準入門檻低，沒有考察承包商的安全業績及安全生產資質情況，對承包商人員監督管理不到位，承包商人員高處作業未系安全帶嚴重違反操作規程。四、防范措施所有危險性較大的施工項目需進行危險辨識并制定施工方案和風險控制措施，經審核通過方可施工。加強對監理單位的監督管理，針對承包商員工教育培訓走過場的情況，修訂教育培訓管理辦法，并抓好監督落實。,四、發電廠檢修類事故案例,對所有員工（包括承包商員工）進行安全教育培訓，使大家熟知并遵守法律法規、公司規章制度、崗位操作規程等安全規定，并經考試合格后上崗。同時35、加強制度落實情況的監督檢查，對未執行相關制度規定的違章作業人員從重從嚴處理。對承包商實行從資格準入階段開始到承包商評價階段結束的全過程監管。強化對承包商施工全過程的安全監管，加強對各承包商施工作業的統一協調、管理以及交叉作業安全，定期進行安全檢查，發現安全問題要及時督促整改。,四、發電廠檢修類事故案例,四、發電廠檢修類事故案例,案例七、某垃圾發電廠“813”機械傷害事故 2015年8月13日8時左右，某垃圾發電廠發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約80萬元。該垃圾發電廠成立于2007年，位于河北省境內，主營生活垃圾發電、輔助經營工業蒸汽的生產與銷售，是集發電、供汽、供熱多元化發展36、的環保型企業。事故地點為該電廠垃圾前處理間。某保潔公司負責前處理車間設備的啟(停)機及保潔工作；某物業公司負責前處理及爐前給料設備維修工作（事故發生設備屬于垃圾前期處理輸送皮帶）。,四、發電廠檢修類事故案例,一、事故經過 8月13日7時58分左右，夜班交班反饋1號除鐵器皮帶跑偏故障，當班值長李某通知物業公司檢修班安排人員進行檢查處理。與此同時夜班人員張某向白班接班人員杜某（死者，系保潔公司員工）交代1#皮帶跑偏。8時05分，杜某（死者）啟動1號分揀皮帶。8時10分左右，物業公司維修人員馬某發現杜某受傷。8時12分，值長李某到達現場后發現杜某左臂從肩部斷折，立即和其他同班人員對杜某實施心肺復蘇救37、治并壓緊杜某斷臂處進行止血處理。同時，將情況上報給運行部主任,四、發電廠檢修類事故案例,趙某。8時15分，趙某接到報告后立即撥打急救電話，與此同時，該廠附近衛生所的大夫到達事發現場配合搶救。8時50分醫院救護車到達現場并進行現場救治。隨后傷者被送往醫院，后經搶救無效死亡。,四、發電廠檢修類事故案例,二、事故原因直接原因：杜某左臂被卷入運行中皮帶致折斷，且因第一時間搶救不夠專業導致受傷人員死亡。間接原因：（1）安全防護裝置缺失。該廠垃圾前處理輸送皮帶轉動部分安全防護網罩檢修工作拆除后未及時恢復。（2）工作環境不良。一是垃圾前處理車間設備有跑冒滴漏現象，因未嚴格執行衛生清掃制度導致地面存有積水，因38、設備維護不到位造,四、發電廠檢修類事故案例,成地面濕滑；二是因照明設施維護不到位造成照明照度不夠；三是生產現場未標識工作通道。（3）安全監控、監護不到位。一是未對培訓效果進行評價，受訓員工未能掌握相應技能知識與管理要求，在工作中違章操作；二是職業健康檔案管理有缺項，不了解員工身體狀況；日常工作中的監控、監護不到位。（4）急救措施不專業、藥品不充足。（5）缺少現場檢查，未嚴格落實規章制度。,四、發電廠檢修類事故案例,（6）未及時消除設備缺陷。（7）培訓制度中缺少考評辦法。（8）生產現場缺少監控設備。（9）缺少應急演練，應急響應中缺少急救培訓內容。三、暴露的問題該電廠轉動設備未安裝防護設施，不滿足39、“有輪必有罩，有軸必有套”的要求，未實現有誤操作必有防護措施的本質安全要求?，F場一線作業人員安全培訓不到位，未實現有操作必有規程，有培訓,四、發電廠檢修類事故案例,必須確認的要求，也反映出該電廠勞務用工管理屬于薄弱環節。四、防范措施 1、電廠方面改進前處理輸送皮帶安裝防護裝置，對全廠所有輸送皮帶、轉動設備的檢查，對需要安裝安全防護設施部位按規范要求安裝防護設施。定期對生產現場照明進行全面檢查，原設計照明不亮的進行整改，經常有人作業且照度不夠的生產現場加裝照明設備。修訂并完善培訓制度。,四、發電廠檢修類事故案例,加強職業衛生檔案管理，督促、協助入廠承包商建立健全職業衛生管理檔案。修訂并完善應急預40、案，加強應急演練。加強關于制度落實的管理，對未執行相關管理制度的違章行為從重從嚴處理。全廠范圍內配齊急救藥品和器具。2、事故電廠上級公司方面嚴格落實安全生產責任，加強承包商安全管理。針對承包商管理要求,四、發電廠檢修類事故案例,組織專項培訓。開展系統內隱患排查專項治理行動，嚴格落實隱患整改責任人、措施、資金、時限和預案，消除裝置性違章。加強教育培訓工作，組織開展安全生產培訓會議。培訓安全工具的應用，部署安全生產重點工作。,不規范的操作，心不在焉的態度，現場管理的松懈，注意力的不集中，這些都會使事故發生看似偶然，其實都有其必然性。亡羊補牢可貴，但防患于未然更好。對事故的通報、處理和分析，是為吸取經驗教訓，防止再次發生?！凹毠潧Q定成就，視野成就高度”，現場管理從細節抓起。對現場的觀察、發現和管理，是為隱患的查找、預防和消除。從日常設備及人員安全行為觀察入手，讓“四不傷害”概念深入頭腦，轉化為日常行為準則，并貫穿于日常操作中，安全才有良好的開端和一半的成功。,四、發電廠檢修類事故案例,結束語,1 0 0 0 0,-,1,-,0,當把人的生命比作是“1”時，生活就是在“1”后面加“0”，后面加的“0”趙多，說明事業越成功、家庭越幸福。倘若人的生命不存在了，后面加再多的“0”還有什么意義呢？,