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1、,事故調查與根源分析,基本概念、原因與目的,調查前準備,3,九大步驟,案例分享與反思,4,目錄,1,2,CONTENTS,基本概念、原因與目的,PART 01,4,事件,未遂事件,事故,導致或可能導致死亡、疾病、傷害、損失或者其他損失的意外情況,造成死亡、疾病、傷害、損壞或者其他損失的事件,已經發生并潛在可能導致死亡、疾病、傷害、損失或其他損失的事件,基本概念,事故隱患,事件,未遂事件,事故,基本概念,基本概念,事故特性,普遍性,因果性,偶然性,必然性,潛伏性,再現性,預測性,原因與目的,“PiperAlpha”平臺爆炸事故,1988.7.6,2015.8.12,天津港火災爆炸事故,原因與目的2、,事故直接經濟損失,事故間接經濟損失,1,?,對傷亡者的治療、賠償 對損壞設備的修理、更換,應急的費用事故調查的花費替換傷亡者的花費加班工資時間損失的報酬停產的費用保險費用的增加清理現場的費用員工士氣低落商業和信譽損失政府的罰款,原因與目的,法律法規,生產安全事故報告和調查處理條例,企業職工傷亡事故調查分析規則（GB6442）,突發環境事件調查處理辦法（部令 第32號）,職業病危害事故調查處理辦法,火災事故調查規定（公安）,特種設備事故報告和調查處理規定（質檢）,事故調查目的,找出事故根本原因 避免類似事故再次發生 通過事故溝通，促進形成一個開放的企業氛圍 對于制定和改進HSE體系、程序、標準3、提供意見 體現管理層的承諾 滿足國家法律法規的相關規定,原因與目的,事故比率不是本質上的事故原因理論，但是它證明了一個調查事實：險情或財產損失事件通常發生在重大傷亡事故之前,為什么要關注未遂事件,重傷亡事故,輕傷害事故,未遂事件,事故隱患,1000,1,300,29,？,原因與目的,調查前準備,PART 02,調查前準備,事故調查小組,調查組長,調查組員,一般由事故發生區域現場負責人擔任,特殊情況下由企業管理層中負責生產 的副總經理、總工程師擔任,班組長,專業技術人員,外聘專家,HSE管理人員,項目負責人,調查前準備,事故調查工具包,應根據企業的行業危害特點而準備,調查工具,管理和記錄工具,警4、示膠帶警示錐標卷尺手電筒標簽,相機或攝像機證據收集卡計算器手提電腦,膠袋鑷子手套（乳膠和工作手套）個人防護用品（PPE）放大鏡,記事本和紙夾板公司常用的事故記錄表格公司事故調查程序復印件證人目擊者陳述記錄表方格紙、鉛筆、彩筆等,九大步驟,PART 03,調查階段（WHAT）,分析階段（WHY）,整改階段（HOW）,九大步驟,重建時間事件鏈（Timeline）,整理證據（Block）,1,收集證據（4P）,2,3,4,5,6,7,8,9,找出關鍵因素（Critical Factor）,事件因果分析（EFC Chart）,根源分析（RCA）,起草調查結論及整改建議（Recommendation）,5、提交事故調查報告（Report）,跟蹤整改進展（Corrective Action）,九大步驟,人證（People Evidence）物證（Physical Evidence）相對位置（Position）文件（Paper Evidence）,什么是4P,？,Solutions,People人,Parts 物,Position 環,Papers 文,【第一步】收集證據:4P,【第一步】收集證據:4P,人證（People Evidence）,ClosureC：結束,EvaluateE：評估,Engage&ExplainE：進入角色,Plan&Prepare P：計劃與準備,面談技巧,與證人面談過程6、可以劃分為5個步驟，簡稱“PEACE”,【第一步】收集證據:4P,物證（Physical Evidence）,主要通過對相關設備、工具、物件、材料、原材料樣本，以及進一步專業分析化驗結果、實驗數據信息等收集獲得,檢查現場所有物證,標注并記錄基本信息,確定位置和故障點,測量和記錄距離、速度等,采取防護措施,描繪現場設備、工具草圖,證據分析應專業,注意現場PPE的損壞,物證收集技巧,【第一步】收集證據:4P,相對位置（Position）,主要對事故現場進行勘察，利用相機或攝像機對當事作業人員的位置、作業環境等進行取證，必要時畫草圖以便還原現場,【第一步】收集證據:4P,相對位置（Position）7、,21,如何還原？,【第一步】收集證據:4P,相對位置（Position）,怎么畫草圖,參照交通事故現場草圖時間、地點、人、物參照物尺寸行動示意，方向,草圖示例及事項,怎么畫草圖,【第一步】收集證據:4P,文件（Paper Evidence）,主要通過對國家法律法規、公司規章制度、設計圖紙、作業文件、記錄文檔、材料數據等收集獲得,九大步驟,【第二步】整理證據:Black,白色代表事件,黃色代表狀態,紅色代表事故,【第二步】整理證據:Black,證據收集卡,用簡單的句子描述事件或狀態,九大步驟,【第三步】重建時間事件鏈:Timeline,時間,將兩件或多件事件并列排列成兩個或多個序列,【第三步】8、重建時間事件鏈,事故案例,李平，剛提升為倉庫監督，正根據新的“消防安全要求”安裝一個新疏散出口標志。早上上班時間之前，李平到達了現場，找到了梯子，準備安裝標志，而夜班工作人員仍在將貨物用叉車堆放到貨架上。他將梯子架在兩行貨架之間靠近走廊拐角處，然后爬上梯子，站在梯子頂層踏板上正在安裝安全標志。此時，一輛叉車從走廊拐角轉過來，撞到梯子。李平從梯子上掉下，胳膊頭部受傷。叉車司機沒有受傷，他立即報告了監督和醫療人員。,事故描述:,如何建立該事故的時間事件鏈,？,【第三步】重建時間事件鏈,事故案例,事故概要:,如何建立該事故的時間事件鏈,？,時間：2016年8月29日上午7:45 地點：倉庫 受傷：一9、位員工從梯子上掉下，摔斷 了胳膊并且造成輕微腦震蕩,【第三步】重建時間事件鏈,事故案例,如何建立該事故的時間事件鏈,？,時間事件鏈草圖,【第三步】重建時間事件鏈,事故案例,如何建立該事故的時間事件鏈,？,時間事件鏈表,【第四步】事件因果分析,從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發生的序幕,遺傳與社會環境,點,不,傷 亡,故,事,安,全,行,為,缺,的,人,與,狀,態,多米諾骨牌模型,H.W.Heinrich 海因里希1931年 工業事故預防,【第四步】事件因果分析,損失起因模型,Frank Bird 博德1970年 損失起因模型,缺 乏 控 制,根 本 原 因,直 接 原 因,事 故,損 失,從管10、理理論和損失控制的角度進一步對海因里希的骨牌模型進行了修訂,【第四步】事件因果分析,瑞士奶酪模型,屏障：組織因素-不安全管理-不安全行為前提-不安全行為-防護不夠，從隱形失效到顯性失效,損失起因和事故調查模型,【第四步】事件因果分析,事故多重起因,【第四步】事件因果分析,應用多重起因理論調查一個員工使用有缺陷的梯子,員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護或檢查？為什么檢查時沒發現梯子有故障？是否對員工培訓過識別設備缺陷？,為什么這個員工未受過培訓？工作中是否履行了工作安全分析？監督是否了解該項工作、設備是否安全？是否有如何停止使用設備要求？設備出現故障時，員工是否有權11、停止工作？,BB,BB,BB,BB,BB,BB,BB,Cause Analysis,5月1 日,5月 2日,時間事件鏈,事件 Event Building Block,條件 Condition Building Block,【第四步】事件因果分析,事故案例,如何建立該事故的時間事件鏈,？,利用不同顏色的證據收集卡整理時間事件鏈,【第四步】事件因果分析,事件和狀態分析圖,事故案例,缺少倉庫監督,第一次就任監督崗位,走廊沒有應急疏散標志,正常上班早上8點,沒有工作安排,沒有考慮是否安全,沒有與夜班監督溝通,沒有做安全分析,非例行工作沒有培訓,沒有在梯子周圍拉警示帶,試圖返回準備交接班,在拐彎處沒有12、警示路錐,駕駛速度太快,貨物裝載比平時多,很難看到前面的道路,叉車司機運的最后一批貨物,新倉庫建成05/08/06,李平提升為倉庫監督05/08/23,消防驗收檢查安全標志問題05/08/28,李平早上到達現場7:3505/08/29,李平找到一把梯子7:4105/08/29,李平將梯子架在走廊拐角7:4305/08/29,李平在梯子頂級踏板上安裝標志7:44,叉車司機轉載一批貨物7:4405/08/29,叉車在通道拐角處拐彎7:4505/08/29,應急救援及時到位,沒有任何警示標志,叉車司機立即報醫務人員急救7:48,叉車撞到梯子7:4505/08/29,李平從梯子上掉下來摔傷7:450513、/08/29,【第四步】事件因果分析,關鍵因素,在時間事件鏈中識別那些“關鍵起因”,【第五步】找出關鍵因素,對于事故的發生有負面作用的“事件”或意料之外的“狀態”該事件或狀態是已識別的時間事件鏈中的一個環節 如果該事件或狀態不存在，事故可以消除或減少損失程度 每一個時間事件鏈中至少有一個關鍵因素,化工廠的某個生產分離器液位超高，導致可燃氣體泄漏和爆炸,關鍵因素是哪個？,關鍵因素,【第五步】找出關鍵因素,生產分離器液位超高,關鍵起因,應用事件和狀態分析圖,【第五步】找出關鍵因素,根源分析（RCA）,【第六步】根源分析,根源分析階段主要任務是對每項“關鍵因素”展開三層原因剖析,關鍵因素,系統原因,14、間接原因,直接原因,員工、工具和設備層,監督管理層,公司決策層,Whys模型,在事故調查與分析時必須倒推，通過提問“為什么”（Why），找到導致結果的原因,【第六步】根源分析,原因,結果,原因,原因,問題,Why,Why,原因,原因,問題,Why,Why,問題,Whys模型,事故案例：員工割傷手指,【第六步】根源分析,機器防護罩不在機器上,員工割傷手指,機械工維修后未及時將防護罩歸位,Why,Why,新來的機械工沒有修理操作規程,他沒有收到操作規程,責任人忘記對其進行操作規程方面的培訓,Why,Why,Why,事故案例：員工割傷手指,【第六步】根源分析,綜合原因分類,事故原因分析,行 為,條 15、件,個人因素,工作因素,可能的直接原因,可能的間接原因,可能的系統原因,原因分析綜合表,【第六步】根源分析,行 為,條 件,直接原因分析,可能的直接原因：行為，條件,【第六步】根源分析,遵守工作程序工具或設備使用保護方法疏忽或缺乏意識,保護系統工具、設備及車輛工作暴露作業現場布置和環境,個人因素,間接原因分析,可能的間接原因：個人因素，工作因素,精神壓力行為技術水平,體力身體狀況精神狀況,采辦、材料處理及材料控制工具和設備溝通,培訓及知識轉換管理、監督及雇員領導工程設計作業計劃,工作因素,【第六步】根源分析,事故案例分析,可能的直接原因是什么？可能的間接原因是什么？可能的系統原因是什么？,關鍵16、事件1：李平將梯子架在走廊拐角,【第六步】根源分析,直接原因1-3忽視周圍環境間接原因5-8缺乏隱患存在意識；6-4班組之間溝通不夠。系統原因要素10行為素質培訓；要素11員工參與和溝通。,制定整改方案,每個事故應該至少有一個原因；對每個原因至少制定一個整改行動措施；清楚的傳達整改方案或行動措施。,【第七步】起草調查結論和整改建議,【第七步】起草調查結論和整改建議,Smarter原則,Specific 具體的 Measurable 可以量測 Accountable 責任明確 Reasonable 合理的 Timely 及時的 Effective 有效的 Reviewed 再評估,【第七步】起草17、調查結論和整改建議,控制措施防護層次,Step 03 削減：削減作業活動量和活動范圍，減少員工風險下的暴露時間Step 04 隔離：用距離/屏障/護欄防 止員工接觸危險源Step 05 程序：用規定降低風險Step 06 PPE：個人防護裝備Step 07 警告：設置警告牌Step 08 觀察：行為安全觀察與溝通,Step 01 消除：消除工作中的危險源Step 02 替代：用其它低危險源的材料、設備等替代高危險源的材料、設備,事故登記表：如醫療記錄，事故記錄；事故報告表：描述事實、原因和整改措施；事故調查報告：書面的全面事故調查報告。,【第八步】事故調查與根源分析報告,【第八步】事故調查與根18、源分析報告,摘要（對于重大事故，應該有調調查結果的摘要說明）（可選）調查小組成員組成如姓名、單位、職務事故描述：簡要說明事故的背景和事故調查的目的分析方法：說明事故調查過程中使用的方法和技術（針對特殊類事故，應有相關分析方法的說明）（可選）時間事件鏈：事故中所發生的時間事件及狀態列表，可能包括事件和狀態分析圖證據和關鍵起因的分析過程：事故原因分析過程說明和分析結果事故直接原因、間接原因、系統原因的說明提出整改建議及得出結論,至少包含下列信息,審批與發布,完成和提交事故調查報告流程,【第八步】事故調查與根源分析報告,“四不放過”原則？,“3E”原則？,【第九步】行動跟進,讓事故轉化為HSE持續改善的契機,系統改進,可能包括：安全應包括在公司的發展規劃中 回顧安全政策，明確責任和義務 改進培訓計劃，包括可以使用檢查清單 建議采購等公司政策應包括安全考慮和費用,【第九步】行動跟進,1,2,3,【第九步】行動跟進,案例分享與反思,PART 04,紐約帝國大廈的故事,高空的建筑工人1932年 紐約帝國大廈,吊在球滑輪上的工人1930年“SKY BOYS”原型,感謝傾聽！,