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1、生產(chǎn)安全事故案例分析,第一章 危害因素辨識與控制,危險、有害因素辨識重大危險源辨識風險控制措施,1.危險、有害因素辨識,按照導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的原因，根據(jù)GB/T13816-2009生產(chǎn)過程危險和危害因素分類與代碼的規(guī)定，將危險和有害因素分為4大類，13中類第一大類：人的因素心理、生理性；行為性第二大類：物的因素物理性、化學性、生物性第三大類：環(huán)境因素室內(nèi)、室外作業(yè)場所環(huán)境不良、地下作業(yè)環(huán)境不良第四大類：管理因素組織機構(gòu)不健全、責任制未落實、會長制度不完善、投入不足、管理不完善,1心理、生理性危險、有害因素,負荷超限 健康狀況異常 從事禁忌作業(yè) 心理異常 辨識功能缺陷 其他心理、生理性危險危害2、因素,指揮錯誤 操作失誤 監(jiān)護失誤 其他錯誤 其他行為性危險和有害因素,2行為性危險、有害因素,（1）人的因素,（2）物的因素,1 物理性危險、有害因素,設(shè)備、設(shè)施、工具、附件缺陷 防護缺陷 電傷害 噪聲 振動危害 電離輻射 非電離輻射 運動物傷害 明火,高溫物質(zhì) 低溫物質(zhì) 信號缺陷標志缺陷有害光照 其他物理性危險有害因素,（2）物的因素,2 化學性危險、有害因素,爆炸品；壓縮氣體和液化氣體；易燃液體；易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品；氧化劑和有機過氧化物；有毒品；放射性物品；腐蝕品；,粉塵與氣溶膠；其他化學性危險有害因素。,（2）物的因素,3生物性危險、有害因素,致病微生物 傳染病媒介物 致3、害動物 致害植物 其他生物性危險、危害因素,（3）環(huán)境因素,1室內(nèi)作業(yè)場所環(huán)境不良,室內(nèi)地面滑 室內(nèi)作業(yè)場所狹窄 室內(nèi)作業(yè)場所雜亂 室內(nèi)地面不平 室內(nèi)梯架缺陷 地面、墻和天花板上的開口缺陷 房屋基礎(chǔ)下沉 室內(nèi)安全通道缺陷 房屋安全出口缺陷 作業(yè)場所空氣不良 室內(nèi)溫度、濕度、氣壓不適 室內(nèi)給、排水不良 室內(nèi)涌水 其他,（3）環(huán)境因素,2 室外作業(yè)場所環(huán)境不良,惡劣氣候與環(huán)境 作業(yè)場所和交通設(shè)施濕滑 作業(yè)場地狹窄 作業(yè)場所雜亂 作業(yè)場地不平 航道狹窄、有暗礁或險灘 腳手架、階梯和活動梯架缺陷 門和圍欄缺陷 作業(yè)場地基礎(chǔ)下沉 作業(yè)場地安全通道缺陷 作業(yè)場地安全出口缺陷 作業(yè)場所光照不足,作業(yè)場地空氣4、不良 作業(yè)場地溫度、濕度、氣壓不適 作業(yè)場地涌水 其他,（3）環(huán)境因素,3 地下（含水下）作業(yè)環(huán)境不良,隧道礦井頂面缺陷隧道礦井正面或側(cè)壁缺陷隧道礦井地面缺陷地下作業(yè)面空氣不良地下水沖擊地壓水下作業(yè)供氧不當其他地下作業(yè)環(huán)境不良其他作業(yè)環(huán)境不良強迫體位綜合性作業(yè)環(huán)境不良 其他,（4）管理因素,1 職業(yè)安全衛(wèi)生組織機構(gòu)不健全2 職業(yè)安全衛(wèi)生責任制未落實3 職業(yè)安全衛(wèi)生管理規(guī)章制度不完善4 職業(yè)安全衛(wèi)生投入不足5 職業(yè)健康管理不完善6 其它,物體打擊 車輛傷害 機械傷害 起重傷害 觸電 淹溺 灼燙 火災(zāi),參照GB6441-86企業(yè)職工傷亡事故分類標準，將危險因素分為20類,危險因素辨識,高處墜落 坍5、塌 冒頂片幫 透水 放炮 火藥爆炸 瓦斯爆炸 鍋爐爆炸,容器爆炸其他爆炸,中毒和窒息,其他傷害,參照衛(wèi)生部、原勞動部、總工會等頒發(fā)的職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定，將危害因素分為七類:生產(chǎn)性粉塵毒物噪聲與振動高溫低溫輻射（電離輻射、非電離輻射）其他危害因素,3職業(yè)性危害因素分類,3.2 單元:一個（套）生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場所，或同屬一個生產(chǎn)經(jīng)營單位的且邊緣距離小于500m的幾個（套）生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場所。4 危險化學品重大危險源辨識4.1 辨識依據(jù)4.1.1 危險化學品重大危險源的辨識依據(jù)是危險化學品的危險特性及其數(shù)量，具體見表1和表2。4.1.2 危險化學品臨界量的確定方法如下：a）在表6、1范圍內(nèi)的危險化學品，其臨界量按表1確定；b）未在表1范圍內(nèi)的危險化學品，依據(jù)其危險性，按表2確定臨界量；若一種危險化學品具有多種危險性，按其中最低的臨界量確定,.重大危險源辨識,(1)參照危險化學品重大危險源辨識（GB18218-2009),表1 危險化學品名稱及其臨界量,表未在表1中列舉的危險化學品類別及其臨界量,4.2 重大危險源的辨識指標單元內(nèi)存在危險化學品的數(shù)量等于或超過表1、表2規(guī)定的臨界量，即被定為重大危險源。單元內(nèi)存在的危險化學品的數(shù)量根據(jù)處理危險化學品種類的多少區(qū)分為以下兩種情況：4.2.1 單元內(nèi)存在的危險化學品為單一品種，則該危險化學品的數(shù)量即為單元內(nèi)危險化學品的總量，若7、等于或超過相應(yīng)的臨界量，則定為重大危險源。4.2.2 單元內(nèi)存在的危險化學品為多品種時，則按式（1）計算，若滿足式（1），則定為重大危險源：式中：每種危險物質(zhì)實際存在量（t）。與各危險物質(zhì)相對應(yīng)的生產(chǎn)場所或貯存區(qū)的臨界量（t）。,儲罐區(qū)（儲罐）庫區(qū)（庫）生產(chǎn)場所壓力管道 鍋爐,壓力容器 煤礦（井工開采）金屬非金屬地下礦山 尾礦庫,(2)關(guān)于開展重大危險源監(jiān)督管理工作的指導(dǎo)意見 安監(jiān)管協(xié)調(diào)字200456號,（1）3E措施,5.風險控制措施,故 障 發(fā)生故障、誤操作時信號裝置、保險、信號缺乏或缺陷 設(shè)備在強度、剛性、穩(wěn)定性、人機關(guān)系上的缺陷,人員失誤 操作失誤 造成安全裝置失靈；使用不安全設(shè)備；手8、替代工具操作；物體存放不當；冒險進入危險場所 攀登不安全裝置 在起吊物下作業(yè) 機器運轉(zhuǎn)時加油、修理,管理缺陷 計劃、組織、協(xié)調(diào)、檢查過程中存在的缺陷,作業(yè)環(huán)境缺陷 溫度、濕度、照明、通風等引起故障或人員失誤,（2）失 控,消除,預(yù)防熔斷器、漏電保護裝置,減弱局部排風,隔離人員或危害,連鎖,警告,消除危險,降低危險,（3）事故預(yù)防措施的選擇優(yōu)先順序,個體防護,1.事故應(yīng)急管理的內(nèi)涵,第二章 事故 應(yīng)急救援預(yù)案,安全法律、法規(guī)、標準安全規(guī)劃風險評價安全監(jiān)測、監(jiān)控安全研究災(zāi)害保險安全信息系統(tǒng)土地勘探,國家政策應(yīng)急計劃應(yīng)急通告與報警系統(tǒng)應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)急救援中心應(yīng)急培訓、演練應(yīng)急資源互助協(xié)議特殊保護計劃9、,啟動應(yīng)急通告報警系統(tǒng)啟動應(yīng)急救援中心提供應(yīng)急醫(yī)療援助報告有關(guān)政府機構(gòu)對公眾進行應(yīng)急事務(wù)說明疏散和避難搜尋和營救,清理廢墟損失評估消毒、去污保險賠付貸款和核批失業(yè)評估應(yīng)急預(yù)案的復(fù)查災(zāi)后重建,成立編制小組 資料收集 危險源與風險分析 應(yīng)急能力的評估 應(yīng)急預(yù)案編制 預(yù)案的評審與發(fā)布,2.編制事故應(yīng)急預(yù)案的步驟P137,演練準備階段演練實施階段演練總結(jié)階段,3.應(yīng)急演練P146,第三 章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查,事故分類事故調(diào)查的組織者和組成部門事故調(diào)查組職責事故調(diào)查程序,1.1 按傷害程度分類（國務(wù)院493號令）,特別重大是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元10、以上直接經(jīng)濟損失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故；較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故；一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。,1、事故分類,2 事故調(diào)查的組織者和組成部門P191,特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。重大事故由事故發(fā)生地省級人民政府組織調(diào)查。較大事故由設(shè)區(qū)的市級人民政府組織調(diào)查。一般事故由縣級人民政府負責組11、織調(diào)查。注：省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查。,有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成。應(yīng)當邀請人民檢察院派人參加。可聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。,3.事故調(diào)查的組織者和組成部門P191,生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）,4.事故調(diào)查組職責P192,(一)查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失（二）認定事故的性質(zhì)和事故責任；（三）提出對事故責任者的處理建議（四）總結(jié)事故教訓，提出防范和整改措施；（五）提交事12、故調(diào)查報告。生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）,5.事故調(diào)查程序,（1）成立調(diào)查組（2）現(xiàn)場處理（調(diào)查）（3）物證收集（4）事故事實材料收集（5）人證收集（6）現(xiàn)場攝影（7）繪制事故圖（8）原因分析（9）編寫報告（10）事故調(diào)查結(jié)案歸檔,6.事故調(diào)查的取證P195,事故現(xiàn)場處理有關(guān)物證的收集事故材料的收集事故人證材料的收集記錄事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,6.1 有關(guān)物證的收集,現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標簽，注明地點、時間、管理者。所有物件應(yīng)保持原樣，不準沖洗擦拭13、。對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,6.2 事故材料的收集,1）發(fā)生事故的單位、地點、時間；2）受害人和肇事者情況 基本情況：姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的 形式；技術(shù)狀況：受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況；出事當天情況：受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作；過去情況：受害人和肇事者過去的事故記錄；出事前受害人和肇事者的健康狀況。,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,6.2 事故材料的收集,3）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)14、施等的性能和質(zhì)量狀況；4）使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析；5）有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令6）規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。7）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；8）個人防護措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；9）其它可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,6.3 事故人證材料的收集記錄,要盡快向被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料，應(yīng)認真考證其真實程度。做好記錄的存留。證人現(xiàn)場人員、目擊者、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等。,GB/6442-15、1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,6.4 事故現(xiàn)場攝影、拍照及事故現(xiàn)場圖繪制,事故現(xiàn)場攝影、拍照 顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的所有照片。可能被清除或被踐踏的痕跡 事故現(xiàn)場全貌。利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。事故圖繪制 現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,第四章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析,事故的原因分析事故統(tǒng)計與分析,1.事故原因分析P197,間 接 原 因,GB/6442-1996企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,2.傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準,指因造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值。P223,2.1 直接經(jīng)濟16、損失,人身傷亡后支出的費用 醫(yī)療、喪葬和撫恤、補助和救濟、歇工工資善后處理的費用 處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救、清理，罰款和賠償費用財產(chǎn)損失費用 固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)損失費用,停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值工作損失價值資源損失價值處理環(huán)境污染的費用補充新職工的培訓費用其他損失費用,2.2 間接經(jīng)濟損失,第五章 安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施,事故性質(zhì)的認定事故責任的劃分事故教訓,1.事故性質(zhì)認定,事故性質(zhì)分析 P184 非責任（自然、技術(shù)）、責任,2001年9月18日上午11時20分，武漢市黃陂區(qū)祁家灣已被明令取締的保平煙花廠業(yè)主張正保在上胡村一所閑置的空房內(nèi)，非法生產(chǎn)煙花時發(fā)生爆炸事故，當場死亡3人，2人17、重傷，1人輕傷。,例：武漢“9.18”特大事故責任認定,性質(zhì)認定:責任事故:在取締煙花爆竹非法生產(chǎn)過程中業(yè)主違法私自組織生產(chǎn);有關(guān)職能部門監(jiān)督不力，有關(guān)責任人工作失職.,安全生產(chǎn)法 NO.13 國家實行生產(chǎn)安全事故責任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責任人員的法律責任。中華人民共和國刑法 NO.134，135，139，397 工廠、礦山、林場、建筑企業(yè)或者其他企業(yè)、事業(yè)單位的職工，由于不服管理、違反規(guī)章制度，或者強令工人違章冒險作業(yè)，因而發(fā)生傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。國家機關(guān)工作人員濫用職權(quán)18、或者玩忽職守，致使公共財產(chǎn)、國家和人民利益遭受重大損失的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定執(zhí)行。生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）,2.事故責任追究的主要法規(guī)依據(jù),1、是否擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系 企業(yè)負責人是否重視安全生產(chǎn)工作 政府部門是否重視安全生產(chǎn)工作2、企業(yè)是否貫徹落實了有關(guān)的安全生產(chǎn)法律法規(guī)和技術(shù)標準；是否貫徹落實了有關(guān)“三同時”的要求,3.事故教訓,總結(jié)事故教訓的一般原則與考慮因素,3、生產(chǎn)經(jīng)營單位責任落實情況 是否制定了比較完善的安全管理制度 是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施 安全管理制度和技術(shù)防范措施19、執(zhí)行是否到位 安全培訓教育和宣傳及貫徹是否到位，職工的安全意識是否到位4、有關(guān)部門的執(zhí)法力度是否到位5、是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象，因而造成事故的發(fā)生6、政府及企業(yè)是否制訂了合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案,3.事故教訓,總結(jié)事故教訓的一般原則與考慮因素,每一次的加油，每一次的努力都是為了下一次更好的自己。23.10.1223.10.12Thursday,October 12,2023天生我材必有用，千金散盡還復(fù)來。0:15:310:15:310:1510/12/2023 12:15:31 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。23.10.120:15:310:15Oct-2312-Oct20、-23得道多助失道寡助，掌控人心方位上。0:15:310:15:310:15Thursday,October 12,2023安全在于心細，事故出在麻痹。23.10.1223.10.120:15:310:15:31October 12,2023加強自身建設(shè)，增強個人的休養(yǎng)。2023年10月12日上午12時15分23.10.1223.10.12擴展市場，開發(fā)未來，實現(xiàn)現(xiàn)在。2023年10月12日星期四上午12時15分31秒0:15:3123.10.12做專業(yè)的企業(yè)，做專業(yè)的事情，讓自己專業(yè)起來。2023年10月上午12時15分23.10.120:15October 12,2023時間是人類發(fā)展的空21、間。2023年10月12日星期四0時15分31秒0:15:3112 October 2023科學，你是國力的靈魂；同時又是社會發(fā)展的標志。上午12時15分31秒上午12時15分0:15:3123.10.12每天都是美好的一天，新的一天開啟。23.10.1223.10.120:150:15:310:15:31Oct-23人生不是自發(fā)的自我發(fā)展，而是一長串機緣。事件和決定，這些機緣、事件和決定在它們實現(xiàn)的當時是取決于我們的意志的。2023年10月12日星期四0時15分31秒Thursday,October 12,2023感情上的親密，發(fā)展友誼；錢財上的親密，破壞友誼。23.10.122023年10月12日星期四0時15分31秒23.10.12,謝謝大家！,