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1、安全生產事故調查處理和整改,第八章 安全生產事故調查的執法依據,第一節 事故統計與分類的基本知識 一、傷亡事故的統計 1、傷亡事故統計工作的重要性 是安全生產工作的重要組成部分，是領導科學決策和正確指導安全生產工作的基礎。2、傷亡事故統計的范圍 中華人民共和國領域內從事生產經營活動的單位 3、傷亡事故統計的內容 企業的基本情況、各類事故發生的起數、傷亡人數、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經濟損失。4、傷亡事故報告的時間,二、傷亡事故經濟損失統計標準(GB6721-1987)1、經濟損失的定義 指企業職工在勞動生產過程中發生傷亡事故所引起的一切經濟損失，包括直接經濟損失和間接經濟損失。直接經2、濟損失指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產的價值。間接經濟損失指因事故導致產值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值。2、經濟損失包括5個方面：（1）用于傷亡者的費用。（2）物資損失。（3）生產成果的減少。（4）因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失。（5）因事故引起的其他損失。,3、直接經濟損失的統計范圍（1）人身傷亡后所支出的費用醫療費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資（2）善后處理費用 處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用（3）財產損失價值 固定資產損失價值、流動資產損失價值 4、間接經濟損失的統計范圍（1）停產、減產損失價值3、（2）工作損失價值（3）資源損失價值（4）處理環境污染的費用（5）補充新職工的培訓費用（6）其他損失費用,5,5傷亡事故經濟損失計算方法(1)傷亡事故經濟損失計算公式:E ED+EI 式中 E經濟損失，萬元；Ed直接經濟損失，萬元；Ei間接經濟損失。萬元。（2）工作損失價值計算公式：VW=DLM/(SD)式中 VW工作損失價值，萬元；DL一起事故的總損失工作日數，死亡一名職 工按6000個工作日計算，受傷職工視傷害 情況按國家標準（GB/64411986）企業 職工傷亡事故分類標準的附表確定，d；M企業上年稅利（稅金加利潤），萬元；S企業上年平均職工人數；D企業上年法定工作日數，d。,（3）固4、定資產損失價值按直列情況計算：報廢的固定資產，以固定資產凈值減去殘值計算；損壞的固定資產，以修復費用計算。（4）流動資產價值按下列情況計算：原材料、燃料、輔助材料等均以企業實際成本減去殘值計算；成品、半成品、在制品等均以企業實際成本減去殘值計算。（5）事故已處理結案而未能結算的醫療費、歇工工資等，采取測算方法計算（見標準的附錄部分）。（6）對分期支付的撫恤、補助等費用，按審定支出的費用，從開始支付日期累計到停發日期（見標準的附錄部分）。（7）停產、減產損失，按事故發生之日起到恢復正常生產水平時止，計算其損失的價值。,6.經濟損失的評價指標和程度分級（1）經濟損失評價指標 千經濟損失率，計算公式5、：RS（）=ES1000 式中 RS千人經濟損失率；E全年內經濟損失，萬元；S企業職工平均人數，人。百萬元產值經濟損失率計算公式：RV（%）=EV100 式中 RV百萬元產值經濟損失率；E全年內經濟損失，萬元；V企業總產值，萬元。,（2）經濟損失程度分級 一般損失事故。經濟損失小1萬元的事故。較大損失事故。經濟損失大于1萬元（含1萬元）但小于10萬元的事故。重大損失事故。經濟損失大于10萬元（含10萬元）但小于100萬元的事故。特大損失事故。經濟損失大于100萬元（含100萬元）的事故。,三、事故傷害損失工作日標準 事故傷害損失工作日標準（GB/T154991995）該標準規定了定量記錄人體傷6、害程度的方法及傷害對應的損失工作日數值。該標準適用于企業職工傷亡事故造成的身體傷害。,四、傷亡事故的分類 傷亡事故可以按嚴重程度、傷害部位、受傷性質、事故起因物、不安全狀態、不安全行為分類。為了便于對傷亡事故進行調查和處理，進行分級管理，在調查事故時通常按嚴重程度對事故進行分類。1、輕傷事故。指只有輕傷的事故。2、重傷事故 指有重傷無死亡的事故。3、死亡事故 一次死亡1-2人的事故 4、重大死亡事故 一次死亡3人（含3人）以上的事故。5、特大死亡事故 一次死亡10人以上的事故（含10人）,6、特別重大死亡事故（）民航客機發生的機毀人亡（死亡人及其以上）事故。（）專機和外國民航客機在中國境內發生7、的機毀人亡事故。（）鐵路、水運、礦山、水利、電力事故造成一次死亡五十人及其以上，或者一次造成直接經濟損失一千萬元及其以上的。（）公路和其它發生一次死亡人及其以上或直接經濟損失在萬元及其以上的事故（航空、航天器科研過程中發生的事故除外）。（）一次造成職工和居民人及其以上的急性中毒事故。（）其他性質特別嚴重產生重大影響的事故,第二節事故調查的原則與程序,一、傷亡事故調查處理的依據 1、國務院年第75號令企業職工傷亡事故報告和處理規定 2、省政府贛府發（1999）44號江西省企業職工傷亡事故調查處理辦法 3、國務院年第號令特別重大事故調查程序暫行規定 4、年頒布的中華人民共和國道路交通安全法 5、年8、公安部第號令火災事故調查規定,二、傷亡事故報告和調查處理的具體規定、企業負責人接到重傷、死亡、重大死亡事故報告后，應當立即報告當地安全生產監督管理部門。發生死亡以上的事故，企業要保護好現場，并采取必要措施搶救人員和財產，防止事故擴大。、輕傷、重傷事故由事故企業負責人組織本企業生產、安全、工會等有關部門人員組成調查組進行調查。3、死亡事故（1）縣以下企業（不含縣屬）由縣（市、區）組織調查。（2）縣屬以上企業由設區市組織調查。,4、重大死亡事故（1）縣以下的，由市組織調查組。（2）縣以上的，由省局組織調查組 5、特大死亡事故（1）縣以下的，市政府組織調查組。（2）縣以上的由省組織調查組。6、特別重9、大死亡事故 由國務院有關部門或省政府組織調查組。,三、傷亡事故調查的步驟、事故報告、成立調查組、事故現場處理、事故有關物證收集、事故事實材料收集、事故人證材料收集記錄、事故現場攝影及拍照、事故圖表的繪制、事故原因的分析 10、事故調查報告編寫 11、事故調查結案歸檔,四、事故調查報告的內容通常事故調查報告應當包括以下內容：、背景信息（1）事故單位的基本情況（2）事故發生的時間和地點（3）事故涉及到的人員和其他情況（4）職工傷亡事故登記表（5）操作人員及證人,2、事故描述（1）事故發生的順序（2）破壞的程度（3）人員傷亡及經濟損失情況（4）事故的類型（5）事故的性質：承載物或能量（能量或 有害物10、質）,3、事故原因（1）直接原因（2）間接原因 4、事故教訓及預防事故發生的建議 5、對事故責任人的處理意見 6、事故調查組的成員名單 7、其他需要說明的事項,第九章 安全生產事故調查的原因分析,第一節 事故調查的取證 一、事故現場處理 1、事故發生后應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大 2、認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態不得破壞 3、為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時，必須做好現場標志 4、保護事故現場區域，不要破壞現場，除非還有危險存在；準備必需的草圖梗概和圖片；仔細記錄或進行拍照、錄像并保持記錄的準確性,二、有關物證的收集 1、現場物證包括：破損部件、碎片、殘留物11、致害物的位置等 2、在現場搜集到的所有物件均應帖上標簽，注明地點、時間、管理者 3、所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭 4、對健康有危害的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施 5、對事故的描述，以及估計的破壞程度 6、正常的運作程序 7、事故發生地點 8、證據列表以及事故發生前的事件,三、事故事實材料收集 1、與事故鑒別、記錄有關的材料（1）事故發生的單位、地點、時間（2）受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式（3）受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育的情況（4）出事當天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業程序、操12、作時的動作（或位置）（5）受害人和肇事者過去的事故記錄,2、事故發生的有關事實（1）事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況（2）使用的材料，必要時進行物理性能和化學性能實驗與分析（3）有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況（4）關于工作環境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面情況以及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄,（5）個人防護措施狀況，應注意它的有效性、質量、使用范圍（6）出事前受害人和肇事者的健康狀況（7）其他可能與事故致因有關的細節或因素,四、事故人證材料收集記錄 五、事故現場攝影及事故現場圖繪制,第二節 事故的原因分析13、 一起事故的原因通常有兩個層次：直接原因和間接原因，分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。引發事故的四個基本要素：,人的不安全行為,環境的不安全條件,物的不安全狀態,管理缺陷,事 故,一、事故原因的分析 1、直接原因（1）機械、物質或環境的不安全狀態（2）人的不安全行為,不安全的狀態和不安全的行為在國標企業職工傷亡事故分類標準(GB64411986)中有規定，具體如下。1機械、物質或環境的不安全狀態 1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷(1)無防護。(2)防護不當。2)設備、設施、工具、附件有缺陷(1)設計不當，結構不合安全要求。(2)強度不夠。(3)設備14、在非正常狀態下運行(4)維修、調整不良。3)個人防護用品用具防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1)五個人防護用品、用具。(2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。,4)生產(施工)場地環境不良(1)照明光線不良。(2)通風不良。(3)作業場所狹窄。(4)作業場地雜亂。(5)交通線路的配置不安全。(6)操作工序設計或配置不安全。(7)地面滑。(8)貯存方法不安全。(9)環境溫度、濕度不當。,2人的不安全行為(1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告：(2)造成安全裝置失效：(3)使用不安全設備。(4)手代替工具操作(5)物體(指成品、半成品、材料、15、工具、切屑和生產用品等)存放不當。(6)冒險進入危險場所。,(7)攀、坐不安全位置(如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)。(8)在起吊物下作業、停留。(9)機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作。(10)有分散注意力行為。(11)在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用。(12)不安全裝束。(13)對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。,2、間接原因（1）技術和設計上有缺陷工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。（2）教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識（3）勞動組織不合理（4）對現場工作缺乏檢查或指導錯誤16、（5）沒有安全操作規程或不健全（6）沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力（7）其他,二、事故致因理論 防止事故，需要掌握事故發生和控制的原理，即事故預防原理。所謂事故預防原理，主要是闡明事故是怎樣發生的，為什么會發生，以及如何采取措施防止事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對象，探討事故致因因素及其相互關系、事故致因因素控制等方面的問題。事故致因理論的發展經歷了三個階段：早期事故致因理論二戰后的事故致因理論現代的系統安全理論。,（一）事故頻發傾向論 1、事故頻發傾向(Accident Proneness)定義：是指個別人容易發生事故的、穩定的、個人的內在傾向。通過統計分析，結果發現，17、工廠中存在著事故頻發傾向者。1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明確提出了事故頻發傾向的概念，認為事故頻發傾向者的存在是工業事故發生的主要原因。,2、事故遭遇傾向 定義：某些人員在某些生產作業條件下容易發生事故的傾向。許多研究結果表明，事故的發生不僅與個人因素有關，而且與生產條件有關；與工人的年齡有關；與工人的工作經驗、熟練程度有關。明茲(Amintz)和布盧姆(MLB)建議用事故遭遇傾向取代事故頻發傾向的概念。,3關于事故頻發傾向理論 其實，工業生產中的許多操作對操作者的素質都有一定的要求，或者說，人員有定的職業適合性。當人員的素質不符合生產操作要求時，人在生產操作中就18、會發生失誤或不安全行為，從而導致事故發生。危險性較高的、重要的操作，特別要求人的素質較高。例如，特種作業的場合，操作者要經過專門的培訓、嚴格的考核，獲得特種作業資格后才能從事。因此，盡管事故頻發傾向論把工業事故的原因歸因于少數事故頻發傾向者的觀點是錯誤的，然而從職業適合性的角度來看，關于事故頻發傾向的認識也有一定可取之處。,（二）事故因果連鎖論 1、海因里希因果連鎖論 海因里希首先提出了事故因果連鎖論，用以闡明導致傷亡事故的各種原因及與事故間的關系。該理論認為，傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發生，卻是一系列事件相繼發生的結果。,2、博德的事故因果連鎖 博德在海因里希19、事故因果連鎖的基礎上，提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖。（l）控制不足管理（2）基本原因起源論（3）直接原因征兆（4）事故接觸（5）傷害損壞損失,3亞當斯的事故因果連鎖亞當斯(Edward Adams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型,4、北川徹三的事故因果連鎖 以上的事故因果連鎖把考察的范圍局限在企業內部，用以指導企業的安全工作。實際上，傷害事故發生的原因是很復雜的，一個國家、地區的政治、經濟、文化、科技發展水平等諸多社會因素，對傷害事故的發生的預防有著重要的影響。,5、事故統計因果連鎖模型 該模型著重于傷亡事故的直接原因人的不安全行為和物的不安全狀態，以及背后的深層次20、原因管理失誤。,管 理 缺 欠,不安全狀態,不安全動作,起因物,施害物,事故,行為人,物,人,事故統計分析因果連鎖模型,（三）能量意外釋放論 1、能量在事故致因中的地位 能量在生產過程中是不可缺少的，人類利用能量做功以實現生產目的。人類為了利用能量做功，必須控制能量。在正常生產過程中，能量受到種種約束和限制，按照人們的意志流動、轉換和做功。如果由于某種原因能量失去了控制，超越了人們設置的約束或限制而意外地逸出或釋放，則稱發生了事故。,2、能量觀點的事故因果連鎖(l)事故 能量或危險物質的意外釋放是傷害的直接原因。(2)不安全行為和不安全狀態人的不安全行為和物的不安全狀態是導致能量意外釋放的直接21、原因，它們是管理缺欠，控制不力，缺乏知識、對存在的危險估計錯誤，或其它個人因素等基本原因的征兆。,(3)基本原因 A、企業領導者的安全政策及決策。它涉及生產及安全目標，職員配置；信息利用；責任及職權范圍、職工的選擇、教育訓練、安排、指導和監督；信息傳遞、設備、裝置及器材的采購、維修；正常時和異常時的操作規程；設備的維修保養等。B、個人因素。能力、知識、訓練；動機、行為；肉體及精神狀態；反應時間；個人興趣等。C、環境因素。為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。,(四)在工業生產中經常采用的防止能量意外釋放的屏蔽措施 從能量意外釋放論出發，預防傷害事故就是防止22、能量或危險物質的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質接觸。我們把約束、限制能量，防止人體與能量接觸的措施叫做屏蔽。1、用安全的能源代替不安全的能源。2、限制能量。在生產工藝中盡量采用低能量的工藝或設備，這樣即使發生了意外的能量釋放，也不致發生嚴重傷害。,3、防止能量蓄積。能量的大量蓄積導致能量突然釋放，因此要及時泄放多余的能量防止能量蓄積。4、緩慢地釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時間內釋放的能量，減輕能量對人體的作用。5、設置屏蔽設施。屏蔽設施是一些防止人員與能量接觸的物理實體，即狹義的屏蔽。6、在時間或空間上把能量與人隔離。7、信息形式的屏蔽。,（5）從能量的觀點出發，按能量與被害23、者之間的關系，可以把傷害事故分為三種類型，相應地，應該采取不同的預防傷害的措施。A、能量在人們規定的能量流通渠道中流動，人員意外地進入能量流通渠道而受到傷害。設置防護裝置之類屏蔽設施防止人員進入，可以避免此類事故。B、在與被害者無關的情況下，能量意外地從原來的渠道里逸脫出來，開辟新的流通渠道使人員受害。C、能量意外地越過原有的屏蔽而開辟新的流通渠道；同時被害者誤進入新開通的能量渠道而受到傷害。,第十章 安全生產的處理與整改措施,第一節 事故性質的認定 一、事故分析和性質的認定的步驟 1、事故類型分析 2、事故原因分析 3、事故責任分析 4、事故性質的認定 5、事故經濟損失分析,二、事故責任分析24、的步驟 1、按照事故調查確認的事實 2、按照有關組織管理及生產技術因素，追究最初造成不安全狀態（事故隱患）的責任 3、按照有關技術規定的性質、明確程度、技術難度、追究明顯違反技術規定的責任，不追究屬于未知領域的責任 4、根據事故的后果和責任者應負的責任提出處理意見,第二節事故責任的劃分 一、事故責任分類 1、直接責任者 其行為與事故的發生有直接關系的人員 2、主要責任者 指對事故的發生起主要作用的人員 3、領導責任者 指對事故的發生負有領導責任的人員,二、安全生產責任追究的規定,第三節事故教訓 總結事故教訓的原則、方法和分析事故的原因基本一致，可參考事故分析與性質確定。一般可事故教訓和整改措施25、可從以下幾個方面來考慮：1、是否貫徹落實了有關的安全生產法律法規和技術標準 2、是否制定了比較完善的安全管理制度 3、是否制定了合理的安全技術防范措施 4、安全管理制度和防范措施執行是否到位,5、安全培訓教育和宣傳及貫徹是否到位，職工的安全意識是否到位 6、有關部門的監管是否到位 7、企業負責人是否重視安全生產工作 8、是否落實了有關“三同時的要求 9、是否有合理有效的事故應急救援預案,第四節整改措施（安全對策措施）一、安全技術整改措施 1、防火防爆技術措施 2、電氣安全技術措施 3、機械傷害防護措施 4、起重作業的安全對策措施 5、廠內運輸安全對策措施,二、安全管理整改措施 1、建立安全管理制度 2、建立并完善生產經營單位的安全管理組織機構和人員配置 3、建立健全生產經營單位安全生產投入的長效保障機制,三、安全培訓和教育 1、生產經營單位負責人和安全生產管理人員的培訓 2、特種作業人員的培訓 3、從業人員的安全培訓和教育,謝謝大家！,