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1、員工行為安全管理培訓(xùn),2023-10-19,一點(diǎn)思考,隨著社會(huì)文明與進(jìn)步，安全生產(chǎn)、珍惜生命已成為企業(yè)員工的共識(shí)。但是，工業(yè)生產(chǎn)過程中的事故卻時(shí)有發(fā)生。事故發(fā)生的根源是什么？導(dǎo)致事故發(fā)生的條件是什么？如何從根本上預(yù)防事故的發(fā)生，是每一位企業(yè)管理者及安全管理人員思考的問題。,工業(yè)生產(chǎn)快速發(fā)展形成的風(fēng)險(xiǎn)累積與人對風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與控制能力不匹配，是導(dǎo)致事故頻發(fā)的根本矛盾。人的遺傳、知識(shí)、意識(shí)、技能等因素決定了人的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與控制能力，并通過行為表現(xiàn)在管理和操作過程中。從人的行為入手，進(jìn)行系統(tǒng)安全管理，是預(yù)防事故的重要途徑之一,設(shè)備本質(zhì)安全是基礎(chǔ)、人的行為安全是保障,答案：從人的行為入手,美國一家企業(yè)在安全管2、理方面的理念,企業(yè)安全管理的目標(biāo)：0災(zāi)害,美國一家企業(yè)在安全管理方面的理念,如果不安全請停止工作,CONTENTS,目錄,6,01,人的行為影響因素,02,人的行為特征規(guī)律,03,行為安全管理方法,人的行為影響因素,第一部分,事故的致因因素人的行為影響因素,2018年5月12日，上海賽科石油化工有限責(zé)任公司進(jìn)行儲(chǔ)罐檢修作業(yè)時(shí)，發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，造成6名承包商員工死亡。,案例分享,案例分享,事故的原因是什么？,1、未對苯罐內(nèi)氣體濃度進(jìn)行有效檢測2、現(xiàn)場工程師作業(yè)許可審批時(shí)未到場審查3、現(xiàn)場管理人員未對工具設(shè)備進(jìn)行檢查4、使用非防爆電動(dòng)工具5、使用非防爆手動(dòng)工具-,案例分析事故發(fā)生過程,存留苯氣體3、,作業(yè)許可失控,非防爆工具,根本原因,間接原因,氣體檢測錯(cuò)誤,事故,控制危險(xiǎn)因素措施中出現(xiàn)了缺陷,生產(chǎn)過程與生具有的危險(xiǎn)因素,事故,不可消除,可以消除,風(fēng)險(xiǎn),隱患,可能性與嚴(yán)重性,事故根源與條件,事故根源,風(fēng)險(xiǎn),生產(chǎn)作業(yè)過程中與生具有的能夠?qū)е率鹿实奈ｋU(xiǎn)能量與危險(xiǎn)物質(zhì),控制風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防事故,事故條件,隱患,控制風(fēng)險(xiǎn)措施出現(xiàn)缺陷，表現(xiàn)為管理、技術(shù)、設(shè)備、人員等方面,人的不安全行為是隱患形成的原因，由此導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)失控。,事故致因因素分析,事故發(fā)生的因素與條件,案例分析,人的因素：裝載機(jī)司機(jī)未發(fā)現(xiàn)前面的人員，進(jìn)行裝載作業(yè)受害者，站在一個(gè)不安全的地點(diǎn)。物的狀態(tài)裝載機(jī)高度影響安全觀察視角現(xiàn)場缺乏系統(tǒng)管理與指揮4、,事故致因因素分析,案例分析,人的因素：當(dāng)事人違反了違反云南永昌鉛鋅股份有限公司機(jī)械臂安全環(huán)保技術(shù)操作規(guī)范Q/YCQXJ 3060.新增-2019中4.3.5“嚴(yán)禁在機(jī)械臂作業(yè)時(shí)進(jìn)入作業(yè)區(qū)域空間”，以及5.3.2.3“機(jī)械臂斷電后，操作人員方可進(jìn)入作業(yè)半徑內(nèi)”的規(guī)定，違章進(jìn)入自動(dòng)碼錠機(jī)機(jī)械臂作業(yè)半徑區(qū)域進(jìn)行清掃作業(yè)。物的狀態(tài)：安全防護(hù)設(shè)施不完善，俄隔離欄安全門與機(jī)械臂未有效連鎖。,寧波銳奇日用品有限公司19人死亡事故,廣深高速事故司機(jī)范某在發(fā)生事故前10分鐘的視頻,事故致因因素分析,事故是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)相結(jié)合,管理缺陷,事故致因因素分析,社會(huì)因素,人的缺點(diǎn),管理過程,作業(yè)過5、程,漠視法規(guī)標(biāo)準(zhǔn),忽視風(fēng)險(xiǎn)影響,違反技術(shù)要求,違規(guī)失誤操作,形成隱患，引發(fā)事故,事故致因因素,事故因果理論,工業(yè)生產(chǎn)過程中伴隨著風(fēng)險(xiǎn)的存在，人的不安全行為觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)失控，形成事故。人的不安全行為是事故發(fā)生的重要條件。,員工行為安全是企業(yè)安全管理工作最后一米。,事故致因因素,事故因果理論,每次事件（事故）都與人為的失誤（不安全行為）有關(guān),而且在不安全行為的背后有很多原因。,事故致因因素,事故因果理論,事故因果連鎖過程包括如下 5 種因素：（1）遺傳及社會(huì)環(huán)境（M）（2）人的缺點(diǎn)（P）（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)（H）（4）事故（D）（5）傷害（A）,事故致因因素,事故因果理論,多6、米諾骨牌事故連鎖理論,能夠確保其中一個(gè)處于良好狀態(tài)，事故將可以避免,事故致因因素,人的行為影響因素,人的行為對安全生產(chǎn)的影響,人的違章與失誤,形成事故隱患,導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)失控,構(gòu)成事故可能性,管理,行為,設(shè)備,環(huán)境,缺陷,企業(yè)各崗位員工共同遵守安全程序與責(zé)任，消除生產(chǎn)作業(yè)過程中隱患，是預(yù)防事故的基礎(chǔ)。,人的行為影響因素,人的行為影響因素,1979年3月28日的美國三哩島核電站事故,1999年9月30日日本茨城縣東海村JCO核原料加工廠臨界事故,1999年11月的美國火星氣象衛(wèi)星墜毀,1986年1月28日的美國挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)失事,1986年4月26日的前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站事故,原因都直接或間接與人7、因失誤有著密切的關(guān)系人因失誤是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要貢獻(xiàn)因子或主要原因。,世界核電行業(yè)及航空航天領(lǐng)域發(fā)生的幾起重大人因事故,人的行為影響因素,航空事故,涉及或直接由人因?qū)е碌氖录?0%以上,海運(yùn)事故,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)80-85%是人因?qū)е?化工事故,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)80-90%是人因相關(guān)事件,通過對19932002年期間共940份事件分析報(bào)告進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析發(fā)現(xiàn)，人因事件總數(shù)有551件，占940份事件分析報(bào)告的58%,數(shù)據(jù)揭示了人的因素在安全事件中起著關(guān)鍵的作用。,安全問題，說到底就是人的問題,人的行為影響因素,IAEA在安全文化中指出：“核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯(cuò)誤。”,人的本性具有不確8、定性，偶爾犯錯(cuò)誤是必然的，最優(yōu)秀的員工容易犯最低級的錯(cuò)誤。,研究表明，用糾正的方法對付事件要付出的代價(jià)為預(yù)防方法的10倍。,很顯然，我們減少人因失誤的重點(diǎn)在于事件發(fā)生前防止人因失誤的發(fā)生,發(fā)現(xiàn)誘發(fā)人因失誤的因素,可預(yù)見可管理可預(yù)防,人的行為特征與規(guī)律,第二部分,行為特征行為規(guī)律,人的行為影響因素,IAEA在安全文化中指出：“核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯(cuò)誤。”,人的本性具有不確定性，偶爾犯錯(cuò)誤是必然的，最優(yōu)秀的員工容易犯最低級的錯(cuò)誤。,研究表明，用糾正的方法對付事件要付出的代價(jià)為預(yù)防方法的10倍。,很顯然，我們減少人因失誤的重點(diǎn)在于事件發(fā)生前防止人因失誤的發(fā)生,發(fā)現(xiàn)誘發(fā)人因失9、誤的因素,可預(yù)見可管理可預(yù)防,事故是由人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)所導(dǎo)致。,人的不安全行為是由失誤、差錯(cuò)與違章所導(dǎo)致,人的習(xí)慣與固有意識(shí)是不安全行為產(chǎn)生的根源,人的行為特征分析,人總是要犯錯(cuò)的,導(dǎo)致人犯錯(cuò)的兩個(gè)因素熟悉度具備知識(shí)、掌握技能、熟練應(yīng)用關(guān)注度意識(shí)、注意力、精神狀態(tài)、冷靜,但是任何人不可能什么都懂、都會(huì)、都記得住任何人不可能永遠(yuǎn)保持警醒狀態(tài)人的成長環(huán)境形成的習(xí)慣、價(jià)值觀,人的行為特征分析,人的行為特征分析,人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可按受的界限，并產(chǎn)生了不良的后果。,人失誤,從系統(tǒng)可靠性的角度，人作為系統(tǒng)元素也有個(gè)可靠性的問題。當(dāng)人在規(guī)定的條件下、規(guī)定的時(shí)間內(nèi)沒有實(shí)行10、規(guī)定的功能時(shí)，則稱發(fā)生了人失誤。,人的行為特征分析,人失誤是進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)過程中不可避免的副產(chǎn)物，可以測定失誤率。工作條件可以誘發(fā)人失誤，通過改善工作條件來防止人失誤較對人員進(jìn)行說服教育、訓(xùn)練更有效。某一級別人員的人失誤，反映較高級別人員的職責(zé)方面的缺陷。人們的行為反映其上級的態(tài)度，如果憑直感來解決安全管理問題，或靠僥幸來維持無事故的記錄，則不會(huì)取得長期的成功。慣例的編制操作程序的方法有可能促使失誤發(fā)生。,人失誤的特性,人的行為特征分析,人失誤是進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)過程中不可避免的副產(chǎn)物，可以測定失誤率,人失誤的特性,工作條件可以誘發(fā)人失誤，改善工作條件來防止人失誤較對人員進(jìn)行說服教育更有效,某一級別人11、員的人失誤，反映較高級別人員的職責(zé)方面的缺陷。,人們的行為反映其上級的態(tài)度，如果憑直感來解決安全管理問題，或靠僥幸來維持無事故的記錄，則不會(huì)取得長期的成功。,慣例的編制操作程序的方法有可能促使失誤發(fā)生。,人失誤的分類,人失誤,按人失誤原因,按人失誤的表現(xiàn),按人失誤發(fā)生的階段,隨機(jī)失誤,系統(tǒng)失誤,偶發(fā)失誤,遺漏遺忘,動(dòng)作差錯(cuò),設(shè)計(jì)失誤,操作失誤,制造失誤,維修失誤,檢查失誤,貯存失誤,運(yùn)輸失誤,選擇錯(cuò)誤,調(diào)查錯(cuò)誤,沒按要求操作,沒按規(guī)定時(shí)間操作,無意識(shí)動(dòng)作,不能操作,任務(wù)超出人的能力,操作程序方面的問題,規(guī)定以外動(dòng)作,操作過程體現(xiàn)為一個(gè)復(fù)雜的人-機(jī)交互過程,人的行為特征分析,操作人員的行為模型與12、人失誤分析,操控人員的認(rèn)知響應(yīng)行為三個(gè)階段:感知:即對輸入信號(hào)的探查和對刺激物的識(shí)別;認(rèn)知判斷,是對所獲取的信息進(jìn)行篩選、分析處理,并做出相應(yīng)的反應(yīng)決策;響應(yīng),即實(shí)施相應(yīng)的響應(yīng)行為(Response)。這一過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的差錯(cuò)都將導(dǎo)致人誤發(fā)生,并可能引發(fā)道路交通事故。,操控人員始終處于一個(gè)高速變化的系統(tǒng)中必須對所采集的大量儀表顯示、環(huán)境及警報(bào)等信息進(jìn)行快速的篩選、分析并作出準(zhǔn)確的判斷,從而采取及時(shí)有效應(yīng)對措施。,操控員認(rèn)知響應(yīng)模式,各種儀表視頻影像指示燈光其他,警報(bào)系統(tǒng)各種指令同事對話其他,噪音溫度工作時(shí)長其他,外界刺激,眼,耳,其他感覺,感知階段,感知記憶,形狀大小顏色其他,工作記憶,識(shí)13、別判斷決策其他,注意力,長期記憶思考,遺 忘,判斷階段,控制動(dòng)作,操作控制操作速度其他,操作階段,人的行為特征分析,人的行為B(Behavior)是變量“人”P(People)和“環(huán)境”E(Environment)的函數(shù)。,刺激（原因）,需要欲望緊張不舒服,目標(biāo),S,R,O,B=f(P*E),人的行為特征分析,人的行為,外因,內(nèi)因,人的因素,環(huán)境因素,取決于個(gè)體對外界刺激（信息）的處理,個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、技能、素質(zhì)、性格等長時(shí)期內(nèi)形成的特性，以及人的疲勞、興奮等狀態(tài)，影響人的信息處理過程。,生產(chǎn)作業(yè)條件，作業(yè)性質(zhì)、機(jī)械、設(shè)備特性，以及人際關(guān)系。,人的信息處理過程概括為：知覺、選擇、比較、判斷、記憶、決14、策和操作七個(gè)環(huán)節(jié).個(gè)人態(tài)度制約選擇、判斷和決策環(huán)節(jié)，最終影響人的信息處理過程。,人的信息處理過程,人的行為特征分析,人的行為特征分析,選擇、記憶和決策,選擇 感覺器官接受的信息以約每秒 比特的速度向大腦中樞神經(jīng)傳遞。另一方面，大腦的信息處理能力最大僅為每秒10 比特左右。在大腦中樞處理之前要對感官接受的信息進(jìn)行預(yù)處理，即對接受的信息進(jìn)行選擇。在信息處理過程中，人通過注意來選擇輸入信息。注意包括6種功能：(1)選擇性(2)集中性(3)搜尋。(4)激活。(5)定勢。(6)警覺。,選擇性最重要：人一次只能注意一件事情。把注意與有限的短期記憶能力、決策能力結(jié)合起來，通過選擇舍棄一部分信息，有利于有效地15、處理重要的信息。安全教育的一個(gè)重要內(nèi)容就在于使操作者掌握，操作過程中在什么時(shí)候應(yīng)該注意什么。警告是一種喚起人員注意的技術(shù)措施。,記憶是對過去經(jīng)驗(yàn)的保留和恢復(fù)的過程，它包括記(識(shí)記、保持)和憶(再認(rèn)或回憶)。,人的行為特征分析,記憶,長期記憶形成習(xí)慣與意識(shí),知識(shí),意識(shí),人的生活與學(xué)習(xí)過程形成的長期記憶庫,動(dòng)作隨意工作差錯(cuò)節(jié)省步驟,自然會(huì)映出，帶動(dòng)行為,安全及意識(shí)是員工進(jìn)入企業(yè)后才被灌輸，不是長期形成的。會(huì)被長期記憶擠占。,員工成長過程所形成的習(xí)慣影響著行為,人的行為特征分析,01,02,03,04,01,人的行為特征分析,決策,決策 判斷只有當(dāng)依據(jù)的信息充分、正確時(shí)，才能作出正確的決策。安全教育16、可以使人們掌握盡可能多的、正確的信息。影響決策的因素：充足的信息 充裕的決策時(shí)間 豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn) 個(gè)人態(tài)度、個(gè)人決策能力及執(zhí)行決策的能力 機(jī)械設(shè)備、用具及工作環(huán)境,人失誤致因分析,人失誤致因分析,人失誤原因,(1)超過人的能力的過負(fù)荷；(2)與外界刺激的要求不一致的反應(yīng)；(3)由于不知道正確方法或故意采取不恰當(dāng)?shù)男袨椤?事故,人失誤致因分析,人因失誤影響因素圖,個(gè)體,工作環(huán)境,組織,監(jiān)管,社會(huì)外延,人失誤致因分析,信息處理過程中的人失誤傾向,(1)簡單化。(2)依賴性。(3)選擇性。注意力過分地集中(4)經(jīng)驗(yàn)與熟練。應(yīng)急情況下，下意識(shí)的直接行動(dòng)(5)簡單推斷。當(dāng)眼前的事物與記憶中的過去的經(jīng)驗(yàn)17、相符合時(shí)，就認(rèn)為事物將按經(jīng)驗(yàn)?zāi)菢影l(fā)展下去，對其余的可能性不加考慮而排斥。(6)粗枝大葉、走馬觀花。隨著對輸人信息的掃描范圍和速度的增加，忽略細(xì)節(jié)，舍棄定量而收集一些定性的信息。,人失誤致因分析,不安全行為的心理原因,不安全行為產(chǎn)生的心理原因主有以下幾個(gè)方面：(1)僥幸心理。傷害事故的發(fā)生是一種小概率事件，一次或多次不安全行為不一定會(huì)導(dǎo)致傷害。(2)省能心理。人總是希望以最小的能量消耗取得最大的工作效果，這是人類在長期生活中形成的一種心理習(xí)慣。(3)逆反心理。在好勝心、好奇心、求知欲、偏見或?qū)骨榫w等心理狀態(tài)下，產(chǎn)生與常態(tài)心理相對抗的心理狀態(tài)。(4)湊興心理。湊興心理是人在社會(huì)群體中產(chǎn)生的一種人18、際關(guān)系的心理反應(yīng)。,不安全行為是指那些“明知有危險(xiǎn)卻仍然去做”的行為。,人失誤致因分析,人的三種失誤類型,(1)技能型行為(skill):是指在信息輸入與人的反應(yīng)間存在非常密切的耦合關(guān)系,主要表征為它幾乎不需要人對所獲取的信息進(jìn)行解釋即可下意識(shí)地給予反應(yīng)操作。(2)規(guī)則型行為(rule):人員行為基于規(guī)程或程序的指導(dǎo),處理結(jié)果直接受到其對規(guī)程/程序的理解或掌握程度。(3)知識(shí)型行為(knowledge):事件狀況超出了規(guī)程/程序的覆蓋范圍,操作人員需根據(jù)自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)分析診斷和制定行動(dòng)方案。,人失誤致因分析,1.時(shí)間壓力 2.環(huán)境干擾 3.任務(wù)繁重 4.面臨新情況 5.休假后第一個(gè)工作日,人失19、誤致因分析,人因失誤的10大陷阱,6.醒來、餐后半小時(shí) 7.指令含糊或有誤 8.過于自信 9.溝通不準(zhǔn)確10.工作壓力過重,人失誤對現(xiàn)代工業(yè)影響,現(xiàn)代化工業(yè)企業(yè)危險(xiǎn)基本特征現(xiàn)代化工業(yè)企業(yè)體現(xiàn)出以下基本特征,這些特征對系統(tǒng)中人員行為模式產(chǎn)生了極大的影響。(1)生產(chǎn)控制自動(dòng)化。操作人員的工作由過去以“操作”為主，變?yōu)楸O(jiān)視決策控制。由于生產(chǎn)流程連續(xù)化、過程高速化特征進(jìn)一步增強(qiáng),人因失誤發(fā)生的可能性,尤其是后果和影響變得更大了。(2)系統(tǒng)更加復(fù)雜和危險(xiǎn)。大量地使用計(jì)算機(jī)使得系統(tǒng)內(nèi)人與機(jī)、各子系統(tǒng)間相互作用更加復(fù)雜,耦合更加緊密,同時(shí)使得大量的潛在危險(xiǎn)集中在較少幾人身上(如中央控制室人員)。,人失誤對現(xiàn)20、代工業(yè)影響,基于傳統(tǒng)工業(yè)的事故三角形理論發(fā)生了變化,2023-10-19,傳統(tǒng)的安全管理模式,海因里希事故法則,“三角形理論”更多的是在討論數(shù)據(jù)來自保險(xiǎn)和統(tǒng)計(jì)計(jì)算科學(xué)的數(shù)字而不是安全和事故預(yù)防。這一理論還推出以下理論：事故征兆和事故存在共同的原因（事故鏈、深度防御和瑞士奶酪理論均持這一觀點(diǎn)）。嚴(yán)重工傷、事故和傷亡可以通過降低和避免微小事故和非安全事件加以避免。,視頻,2023-10-19,傳統(tǒng)的安全三角形描述并不正確,300個(gè)事故采樣中，有51例有進(jìn)一步發(fā)展成為重大傷亡事故的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,1、并不是所有的傷害事故都有發(fā)展成為傷害事故的潛在風(fēng)險(xiǎn)。2、位于三角形底部的事故減少并不等于等量的重大傷亡事21、故的減少。,21%有潛在風(fēng)險(xiǎn),2023-10-19,請停止使用“三角形理論”,上述兩個(gè)觀點(diǎn)存在嚴(yán)重的實(shí)證主義問題。近期越來越多的研究表明，行業(yè)變得越安全，共同原因這一假設(shè)就越難以適用。在相當(dāng)安全的體系內(nèi)，引起事故征候的原因與引起事故和死亡的原因截然不同。事故征候和你傾盡全力試圖避免或遏制的事件。正是將要發(fā)生事故的預(yù)警。例如：建筑行業(yè)的數(shù)據(jù)表明，小工傷、小事故的比例在下降的同時(shí)，重大傷亡的絕對數(shù)字卻多年保持不變。同時(shí)，不同種類、不同程度事故間存在固定比例的結(jié)論（基于上述原因）也被證明是錯(cuò)誤的。這些比例，即使能夠確認(rèn)無疑地總結(jié)出來，也必然隨地點(diǎn)、職業(yè)和行業(yè)的不同而不同。同樣在不同種類的事故中也存在22、明顯的差異。固定比例和同一起因這一假設(shè)妨礙我們正確思考風(fēng)險(xiǎn)和安全問題，使我們產(chǎn)生錯(cuò)誤的觀點(diǎn)：控制大的風(fēng)險(xiǎn)可以通過統(tǒng)計(jì)、記錄和遏制小事故來實(shí)現(xiàn)。,繼續(xù)迷信三角形理論會(huì)危害到行業(yè)的安全。它會(huì)麻痹你的神經(jīng)，使你錯(cuò)誤的認(rèn)為只要不出現(xiàn)小的事故，大事故和傷亡的風(fēng)險(xiǎn)就可以避免。,2023-10-19,案例：美國墨西哥灣燃油泄漏事件,2010年4月20日，英國石油公司在美國墨西哥灣租用的鉆井平臺(tái)“深水地平線”發(fā)生爆炸，導(dǎo)致大量石油泄漏，釀成一場經(jīng)濟(jì)和環(huán)境慘劇。美國政府證實(shí)，此次漏油事故超過了1989年阿拉斯加埃克森公司瓦爾迪茲油輪的泄漏事件，是美國歷史上“最嚴(yán)重的一次”漏油事故。以Macondo事故（也被譯為23、“深水地平線”事件）。就在事故發(fā)生之前，管理人員正在慶祝連續(xù)六年零事故記錄。按照三角形理論，這將會(huì)推導(dǎo)出3600年的零事故記錄（到那時(shí)候墨西哥灣恐怕已經(jīng)枯竭了）。然而，就咋慶祝的第二天，就發(fā)生了造成11人死亡的，堪稱歷史上最大的石油泄漏事故。2015年10月5日，美國聯(lián)邦法院新奧爾良地方法院判決，認(rèn)定英國石油公司在2010年的墨西哥灣深水地平線鉆井平臺(tái)爆炸及原油泄漏事故中有“重大疏忽”，并最終處以208億美元的罰款。同時(shí)美國司法部、商務(wù)部、農(nóng)業(yè)部、環(huán)保署以及白宮都相應(yīng)作出聲明，使這次創(chuàng)紀(jì)錄的污染案最終告一段落。,2023-10-19,安全管理應(yīng)該從關(guān)注重大傷亡事件開始,Safety leade24、rship starts with focus on Serious Injuries and Fatalities.安全管理應(yīng)該從關(guān)注重大傷亡事件開始。,SIFs are different than other injuries 重大傷亡事件不同于其他的傷害 Analysis of your own data will reveal this 數(shù)據(jù)分析會(huì)揭示并支持這個(gè)觀點(diǎn) A plan for addressing SIFs is necessary including outcome metrics 重大傷亡事故的處理計(jì)劃必須加入結(jié)果的特點(diǎn)闡述,(3)系統(tǒng)具有更多的防御裝置。為了防止技術(shù)25、失效和人為失誤對系統(tǒng)運(yùn)行安全的威脅,普遍采用了多重、多樣的安全裝置。硬件系統(tǒng)的安全性進(jìn)一步提高。但另一方面,對這些安全裝置的依賴性又降低了操作人員對系統(tǒng)危險(xiǎn)性的警覺性,使人因失誤在系統(tǒng)安全性中的影響更大。(4)系統(tǒng)更加不透明。系統(tǒng)的高度復(fù)雜性、耦合性和大量防御裝置增加了系統(tǒng)內(nèi)部行為的模糊性,管理人員、維護(hù)人員、操作人員經(jīng)常不知道系統(tǒng)內(nèi)正在發(fā)生什么,也不理解系統(tǒng)可以做什么,對相關(guān)人員的知識(shí)和技能要求進(jìn)一步提高。,人失誤對現(xiàn)代工業(yè)影響,儀表監(jiān)控人員行為模型 高度自動(dòng)化企業(yè)(復(fù)雜人-機(jī)系統(tǒng))操作人員在長期訓(xùn)練及現(xiàn)場體驗(yàn)所獲得的知識(shí)、技能和操作規(guī)程的基礎(chǔ)上,通過控制臺(tái)把握系統(tǒng)工作狀況,進(jìn)行相應(yīng)的控制操26、作。,人失誤對現(xiàn)代工業(yè)影響,這種復(fù)雜的人機(jī)系統(tǒng)的運(yùn)行過程為:通過儀表、視聽顯示裝置將系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)信息傳送給操作人員,操作人員通過認(rèn)知處理后,作出控制操作,其特征是“監(jiān)視確認(rèn)控制”。操作人員的基本認(rèn)知分為3 個(gè)類型,人機(jī)系統(tǒng)運(yùn)行人員基本認(rèn)知行為模型,目標(biāo),時(shí)間制約條件,方案設(shè)計(jì)（原因、理由、預(yù)測/任務(wù)）,結(jié)合（狀況/作業(yè)規(guī)劃）,自動(dòng)的感覺操作模式,人機(jī)系統(tǒng),儀表視聲顯示裝置呈現(xiàn)系統(tǒng)狀態(tài)信號(hào),外界“狀況”形成,結(jié)合（狀況/狀態(tài)、狀況/作業(yè)）,識(shí)別確認(rèn)狀況/狀態(tài),推理判斷狀態(tài)/原因、理由,檢測系統(tǒng),系統(tǒng)狀態(tài),任務(wù),感覺（視聽覺）（操作人員）操作,利用可能的感覺輸入（機(jī)械系統(tǒng)）動(dòng)作,技能級,規(guī)則級,27、知識(shí)級,知覺（注意焦點(diǎn)）,人因管理理念,即便是最出色的人也會(huì)犯錯(cuò),誘發(fā)人因失誤的因素是可預(yù)見、可管理、可預(yù)防的,個(gè)人行為受到組織管理過程和價(jià)值觀的影響,良好的人員工作表現(xiàn)很大程度上依賴管理層、同行以及下屬的鼓勵(lì)和支持,事件可以通過分析犯錯(cuò)的原因和學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來避免,良好的工作習(xí)慣直接影響人員的工作表現(xiàn),人因管理理念,關(guān)注每個(gè)人的言行,1,減少失誤和減少產(chǎn)生失誤的薄弱環(huán)節(jié),2,改善組織文化,3,相信并追求“零事件”,4,創(chuàng)造優(yōu)秀的運(yùn)營業(yè)績,5,人因管理核心內(nèi)容,行為安全管理方法,第三部分,管理原則工具方法失誤分析,行為安全管理思路,安全管理本質(zhì),針對風(fēng)險(xiǎn)建立屏障的意識(shí),風(fēng)險(xiǎn),可接受,行為安全管理28、思路,企業(yè)所建立屏障的強(qiáng)度,行為安全管理思路,行為安全管理實(shí)施要素,針對性,整體性,連續(xù)性,根據(jù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和人員特征采取適宜的管理手段,通過組織/管理部門/現(xiàn)場管理實(shí)行整體管理,通過連續(xù)采取措施，形成員工的良好習(xí)慣。,行為安全管理思路,基于系統(tǒng)化的行為安全管理,基于組織的行為安全管理,基于自身的行為安全管理,干預(yù),授權(quán),監(jiān)護(hù),制度,自檢,確認(rèn),執(zhí)行,責(zé)任,控制風(fēng)險(xiǎn),開始一項(xiàng)工作之前，對作業(yè)（實(shí)驗(yàn)）過程進(jìn)行系統(tǒng)分析，制定準(zhǔn)確清晰的操作方案，是預(yù)防不安全行為的重要因素。,行為安全管理思路,加強(qiáng)重點(diǎn)工作行為安全管理,重點(diǎn)工作,首次開展的工作工藝復(fù)雜的工作進(jìn)展緩慢的工作,重要節(jié)點(diǎn),重點(diǎn)人群,項(xiàng)目開始階段29、項(xiàng)目遇到困難項(xiàng)目即將完成,情緒易波動(dòng)人員注意力易分散人員冒險(xiǎn)魯莽的人員,精準(zhǔn)設(shè)計(jì)工藝流程制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范減少差錯(cuò)失誤環(huán)節(jié)及時(shí)干預(yù)監(jiān)護(hù)管理,企業(yè)行為安全管理系統(tǒng),管理層,現(xiàn)場管理安全監(jiān)督,操作層,安全文化、本質(zhì)安全、滿足安全生產(chǎn)條件,安全意識(shí)，規(guī)范行為、正確操作、預(yù)防事故,不安全意識(shí)（分析可能出現(xiàn)不安全行為因素）,三個(gè)層面、兩種意識(shí)，基于組織系統(tǒng)控制不安全行為,行為安全管理思路,建立企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制,建立基于崗位風(fēng)險(xiǎn)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,梳理崗位,崗位風(fēng)險(xiǎn)分析,制定安全責(zé)任,明確安全能力,公示承諾執(zhí)行,全員安全生產(chǎn)責(zé)任制建立流程,基于崗位風(fēng)險(xiǎn)的全員安全生產(chǎn)責(zé)任建設(shè),一崗一清單,行為安全管理模型,30、遺傳,習(xí)慣,環(huán)境,有缺陷的行為,干預(yù),被動(dòng)安全行為,培訓(xùn),有感知的行為,責(zé)任,自主履行行為,績效,激勵(lì)引導(dǎo)行為,文化,團(tuán)隊(duì)安全行為,行為安全管理思路,行為安全管理工具,行為安全管理工具,不安全行為控制與管理措施,自我行為控制,工作流程和制度控制,監(jiān)督控制,根據(jù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)確定人員數(shù)量和作業(yè)程序。通過動(dòng)力原則、層級原則和激勵(lì)原則實(shí)現(xiàn)人本安全管理,行為安全管理關(guān)鍵要素,行為安全管理關(guān)鍵要素,有序：合理安排工作計(jì)劃定置：規(guī)范人與設(shè)備位置責(zé)任：明確員工行為責(zé)任機(jī)制：建立行為干預(yù)機(jī)制工具：應(yīng)用安全管理工具,行為安全管理是自上而下開展，形成團(tuán)隊(duì)化管理,行為安全管理工具,行為安全管理工具,行為安全管理工具,行為31、安全管理工具,行為安全管理工具,行為安全管理工具,行為安全管理工具,行為安全管理工具,行為安全管理工具,行為安全管理工具,行為安全管理工具,4)提供反饋5)與被指導(dǎo)的人員意見達(dá)成一致6)后續(xù)跟蹤,小結(jié)：行為安全管理工具的有效性,自我檢查遵守程序質(zhì)疑態(tài)度不確定時(shí)暫停,監(jiān)護(hù)三向交流獨(dú)立驗(yàn)證工前會(huì)工后會(huì)工作交接觀察指導(dǎo),行為安全管理工具,時(shí)間壓力、環(huán)境干擾、任務(wù)繁重、面臨新情況、休假后第一個(gè)工作日、醒來及餐后半小時(shí)、指令含糊或有誤、過于自信、溝通不準(zhǔn)確、工作壓力過重,十大人因失誤高發(fā)階段,應(yīng)對人因失誤原因進(jìn)行分析,人員失誤原因分析,人因失誤原因分析,企業(yè)應(yīng)用了系統(tǒng)的行為安全管理工具后，員工出現(xiàn)了人因32、失誤，我們怎么辦？,進(jìn)隊(duì)對當(dāng)事者進(jìn)行批評,沒有造成事故不了了之,不去發(fā)現(xiàn)問題的根源，下一次將還會(huì)發(fā)生,對于人因失誤，應(yīng)分析根本原因，避免下次出現(xiàn),人因失誤原因分析,搭建失誤過程時(shí)間軸對失誤發(fā)生過程進(jìn)行分析對每個(gè)過程中設(shè)備、儀表、環(huán)境、指令、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致人因失誤的根本原因，完善措施，消除影響因素。,要發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致人因失誤的影響因素,人因失誤根本原因分析方法,人因失誤原因分析,人因失誤根本原因分析方法,某航空公司一架航班降落時(shí)沖出跑道，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，著陸檢查單是在飛機(jī)高度下降到1000英尺以下完成的（要求應(yīng)在此之前完成）。,所以本事故確定由飛行員錯(cuò)誤行為導(dǎo)致的，飛行員承擔(dān)責(zé)任。,發(fā)33、現(xiàn)表面現(xiàn)象后面的本質(zhì)，才有可能避免以后不安全行為的發(fā)生。,人因失誤根本原因分析方法,認(rèn)為錯(cuò)誤操作的問題來自于溝通問題,人因失誤原因分析,人因失誤原因分析,人因失誤根本原因分析方法,結(jié)論：溝通問題,事件發(fā)展過程,同時(shí)講話沒有閉環(huán),沒有回復(fù)和確認(rèn),講話次數(shù)不平等,不需要時(shí)補(bǔ)充別人的談話,發(fā)現(xiàn)根源性問題，提出解決措施，避免今后發(fā)生。,人因失誤原因分析,人因失誤根本原因分析方法,風(fēng)險(xiǎn),不安全行為,事故,因 果,社會(huì)遺傳,環(huán)境干擾,知識(shí)管理,工藝設(shè)備,因 果,基于組織系統(tǒng)化的行為安全管理,根據(jù)生產(chǎn)作業(yè)方式，分析不安全行為的特征,管理者科學(xué)管理，建立企業(yè)預(yù)防、干預(yù)、規(guī)范機(jī)制,作業(yè)者建立行為規(guī)范，相互干預(yù)、34、能力提升，形成素養(yǎng),通過安全文化形成有序的作業(yè)環(huán)境，明確崗位職責(zé)，培養(yǎng)良好習(xí)慣，合理安排作業(yè)時(shí)間，建立相互干預(yù)的機(jī)制，減少不安全行為。,行為安全管理方法,系統(tǒng)性行為安全管理,失誤,僥幸,冒險(xiǎn),無知,逞強(qiáng),-,差錯(cuò),違章,管理過程,作業(yè)過程,不安全行為,干預(yù),培訓(xùn),責(zé)任,績效,人因安全管理工具,基于組織的行為安全系統(tǒng)管理,AKEE行為重塑模型,安全理念移入,動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng),對事故規(guī)律的正確認(rèn)知,良好的情感關(guān)系,態(tài)度的轉(zhuǎn)變,對風(fēng)險(xiǎn)的正確認(rèn)知,豐富的經(jīng)驗(yàn),安全意識(shí)的提高,明確的行為規(guī)范,不斷提升的安全能力,安全的行為,良好的安全環(huán)境,良好的安全環(huán)境,AKEE行為重塑模型,A：attitude 態(tài)度 K：k35、nowledge E：Experience 經(jīng)驗(yàn) E：Environment 環(huán)境,THINK“思”：表達(dá)的意思是在STOP“停”的過程結(jié)束后已經(jīng)明確各種事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，必須進(jìn)行作業(yè)前思考與自檢，具體內(nèi)容如下：（1）有哪些關(guān)鍵步驟；（2）有哪些情況可能發(fā)生人因差錯(cuò)；（3）如果發(fā)生問題，最壞的結(jié)果是什么?（4）工作組人員足夠嗎?（5）工作組人員是合格的授權(quán)人員嗎,STOP“停”：表達(dá)的意思是在各項(xiàng)操作以及作業(yè)前，必須要通過召開作業(yè)前碰頭會(huì)、班前會(huì)議以及安全技術(shù)交底等等方式，明確下列事項(xiàng)：（1）作業(yè)的目的；（2）作業(yè)的分工、責(zé)任；（3）潛在的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)變措施；（4）工業(yè)安全要求以及防護(hù)要求；（5）以前36、有什么經(jīng)驗(yàn)；（6）潛在的人因風(fēng)險(xiǎn)。,明星STAR自檢法具體包括的內(nèi)容,表達(dá)的意思是在STOP“停”、THINK“思”的過程結(jié)束后，已經(jīng)明確各種事項(xiàng)、已經(jīng)進(jìn)行作業(yè)前思考與自檢的基礎(chǔ)上，必須進(jìn)行作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)控制，具體內(nèi)容如下：（1）確認(rèn)作業(yè)前是否有演練；（2）是否在正確的機(jī)組/設(shè)備/系統(tǒng)（防走錯(cuò)間隔）；（3）區(qū)域內(nèi)存在哪些風(fēng)險(xiǎn)?（4）我可能受到哪些傷害?（5）所有的預(yù)防措施備足了嗎?（6）進(jìn)行操作。,REVIEW“審”：表達(dá)的意思是在STOP“停”、THINK“思”、ACT“行”的過程結(jié)束后，必須進(jìn)行作業(yè)后確認(rèn)，具體內(nèi)容如下：（1）系統(tǒng)設(shè)備按要求完全隔離了嗎?（2）有其它的差錯(cuò)嗎?（3）需修改文件、規(guī)程嗎？（4）是否填寫事件及做經(jīng)驗(yàn)反饋？,明星STAR自檢法具體包括的內(nèi)容,結(jié)尾,安全管理工作千頭萬緒，只有根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，采取針對性的安全管理方法和措施，運(yùn)用安全工具，可以從根源和系統(tǒng)兩個(gè)方面改變企業(yè)安全生產(chǎn)狀態(tài)。,2023-10-19,給大家推薦的幾本關(guān)于行為安全管理的書籍,理解“人為差錯(cuò)”實(shí)戰(zhàn)指南,安全領(lǐng)導(dǎo)力的7個(gè)洞察力,重新定義安全,重大事故預(yù)防,問題或評論？Question or Comments?,謝謝欣賞,LETS KEEP IN TOUCH,2023-10-19,