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1、1,安全月事故案例培訓課件 xx年6月5日,2,綜采段采區斜坡跑車事故,事故單位：大安山煤礦綜采二段事故時間：2011年3月2日4：01分左右事故地點：+680水平西三石門軸12槽 邊上山斜坡,3,當班出勤18人，班長詹仕德，盯崗隊長張才益，工作任務是工作面機尾打盤梁、工作面清理浮煤、從大巷運20型絞車到上順槽絞車硐室。開完施工會后，班長詹仕德派李良兵開上山的3#絞車（20型），檢查絞車，派杜大鵬，段春濤，李新，王維維4個人處理風門磚墻，其他人員到工作面打盤梁。3點左右班長和盯崗干部從工作面下來，磚墻已拆完，盯崗干部張才益安排往上搞20型絞車，班長派杜大鵬，段春濤，李新，王維維4個人放警戒，班2、長詹仕德，盯崗隊長張才益，絞車司機李良兵3人去下平巷連接絞車。梯齒接鏈環和鏈子連接好后，班長詹仕德用8號鉛絲插了一個梯齒接鏈（鋸齒環）環眼，并把鉛絲彎回一頭。開始往上提20型絞車，到東二面下巷處停下來一次，盯崗干部張才益和班長詹仕德一起檢查無問題，杜大保打信號往上提，拉到100米左右又停下來，這次未檢查，又開始往上拉，拉到東二面上巷口道岔處，盯崗,事故經過：,4,干部張才益喊絞車司機李良兵停下來，看一下絞車過去過不去，這時絞車司機李良兵停了絞車，停車后上提的絞車與鋼絲繩連接處的梯齒接鏈環（鋸齒環）脫扣，上提的絞車沿軌道下滑了140米左右，撞到平巷后停下。事故原因分析：1.班長詹仕德連接鋸齒環時3、只插了1個銷子，銷子彎了1頭，沒有把銷子兩頭彎回，插銷子不合格。2次停車后未檢查連接部位，造成距齒環脫落，是此事故的直接原因。2.拉絞車未使用保險繩，未起到保護作用，是此事故的主要原因。3.盯崗干部現場管理不到位，未起到現場管理作用，是此事故的重要原因。,5,4.安監站安監員未盯在斜坡搞料，未嚴格執行斜坡到票管理制度，是此事故的又一原因。整改措施：1.斜坡提升時必須使用保險繩。2.鋸齒環必須插2道銷子，并兩頭彎回。3.綜采二段22隊停產1個原班整頓。4.在采區搞料前寫出專項措施，采區托運慢速絞車時必須制定專項安全技術措施。,6,責任考核：依照大安山煤礦獎懲制度考核如下：1.對段長張志平、書記陳4、剛每人考核500元對盯崗隊長張才益考核1000元，主管副段長王俊考核1000元；2.對事故直接責任者班長詹仕德考核1000元；3.對當班盯崗安監員付國輝考核500元；4.對安監站機運副站長劉天華考核200元；5.聯責分管、掛鉤礦領導柴茂清考核200元，采煤副礦長劉軍考核100元。,7,10.22事故學習,8,一、事故基本情況（一）事故發生時間：2016年10月22日 13：20左右（二）事故地點：+570m水平六石門5槽東五壁高檔普采工作面（三）事故類別：頂板事故（四）事故級別：一般事故（死亡一人）（五）直接經濟損失：113.2萬元,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,9,二、事故地點及當班情況5、（一）事故地點情況1.事故工作面及煤層情況上順槽約長194m，下順槽約長245m，工作面斜長68-76m；開切巷平均傾角20，上端頭機尾變化處局部坡度達到30；工作面東低西高，沿走向推進方向仰采角度10-17，初采時仰采角度約15。工作面煤層厚度0.5-1.7m，平均1.1m；直接頂為2-5m厚粉砂巖，偽頂為0.1-0.5m厚碳質粉砂巖，不成層；煤層沿傾向和走向起伏變化較大。為擴大工作面安裝空間，方便設備安裝，對該工作面開切巷頂板進行了破頂處理。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,10,2.采煤方法該工作面采用高檔普采采煤法，選用一部MG200-458-BWD型（8726*1968*593）電6、牽引采煤機落煤，結合一部SGZ630/220W型刮板運輸機裝煤，中部槽尺寸為1500*590*263mm，下順槽采用22型刮板運輸機轉載，用3部皮帶運輸煤炭進入采區煤倉；大巷裝車，架線電機車牽引一噸礦車組成列車運輸。工作面采用單體柱配合鉸接梁掛金屬網支護，柱距1m，排距1.2m，三五控頂，最大控頂距6.7m，最小控頂距4.3m，最大空頂距2.3m，最小空頂距 1.1m，自燃垮落法管理頂板。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,11,3.工作面開采情況該工作面設計正規循環作業（兩采一準），每日割煤4個循環，平均日推進2.4m。從9月11日驗收，12日開采，9月14日形成正式生產條件。受設備故障影響7、，9月20日前僅割煤7刀。自9月20日開始，兩個生產班每班割煤2刀（僅有6個小班割煤1刀）。至事故發生時，工作面共割煤82刀，沿走向已推采約50m。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,12,4.設備故障情況綜采四段自9月11日驗收后開始推采，至10月22日，采煤機故障比較頻繁，更換截齒315個，加固滾筒8次，更換搖臂電纜2次，更換滑靴2只，更換比例閥1次。采煤機搖臂調高油缸日常損壞漏油現象頻繁，累計使用液壓油78桶（約800余公斤），更換調高油缸5次，損壞形式均為調高油缸擋圈損壞脫落，導致調高油缸密封損壞漏油。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,13,（二）當班出勤和工作任務1.當班出勤：208、16年10月22日早班，綜采四段機采2隊2班，當班出勤21人，班長曹海波，副段長楊建軍盯崗，安監科安監員文偉負責安全盯崗。2.工作任務：(1)割煤2刀、開皮帶溜子；(2)工作面推溜、打柱、掛梁、調柱、竄溜子、處理大塊；(3)檢修采煤機、皮帶、溜子。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,14,（三）工作分工情況班長曹海波安排工作任務如下：馮愛德、李國強操作采煤機，李平麗開630溜子，趙玉才、楊順榮、劉飛開皮帶，宋勇開轉載溜子，楊房大巷接煤，張學臣開泵，機電維修工王懷森。張立彬、宋壽春、何江艇為第一組，李書軍、王勝會為第二組，李中勤、王春波為第三組，薛海兵、張樹紅、趙永生為第四組，在工作面由下至上分9、組負責區域內推溜、打柱、掛梁、掛網、清煤等工作。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,15,三、事故發生及搶救經過（一）事故經過當班在井下召開施工會后，班長曹海波、安全員李中勤、盯崗副段長楊建軍、安監員文偉到工作面開展隱患排查，清除了幾處活煤活石，并補打了幾根泄液柱，其他人員按照各自分工進行準備。約10:30分左右，曹海波和李國強、馮愛德對采煤機進行試運轉，未發現問題。此時，采煤機下搖臂停放在約第28#溜子板處。隨后，曹海波去查看溜子和皮帶，李國強、馮愛德檢查采煤機調高油缸泵箱，發現油位較低，就分別向上、下油缸泵箱各加了半桶油。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,16,11:00左右，李國強和馮10、愛德開始上行割三角煤，然后返回下行重刀割煤，第四組人員在三角區域開始推溜。采煤機下行重刀割煤至第6#溜子板處時，因漏油嚴重，曹海波和馮愛德更換了上搖臂調高油缸密封圈。李國強去工作面上端頭拿液壓油回來后，將調高油缸泵箱加滿。采煤機修好后，李國強和馮愛德操作采煤機繼續割煤至下端頭。然后，刀由下向上裝浮煤，在大概第26#溜子板處斜切進刀，上行再次割三角煤，再返回下行重刀割煤。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,17,采煤機向下進刀至第24#板處時，曹海波要求停止割煤，等第一、二、三組打齊臨時柱、推溜后再割煤。隨后曹海波向工作面下端頭走，查看打柱、推溜情況。停機后，李國強將頭部探到采煤機上方觀察左搖臂11、調高油缸泵箱油位情況。大約13:20左右，采煤機上方的偽頂突然垮落，將李國強頭部砸在采煤機上。此時，馮愛德剛將采煤機遙控器掛在單體柱上，聽到響聲后，轉身就看到李國強趴在采煤機上，被大塊偽頂壓住。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,18,（二）事故救援和匯報情況1.現場救援情況看到李國強被偽頂壓住后，馮愛德立即趕過去，并呼喚其他人來救援。聽到喊聲后，在附近施工的王春波、李中勤先后趕到事故地點，幫著馮愛德救援；隨后，剛走到工作面11#溜子板處的曹海波、在下端頭盯崗的楊建軍等人先后到達事故地點進行搶救，眾人合力將李國強救出（左額頭有一大包，嘴里流血，人不清醒），并用擔架將李國強抬運到大巷。2.事故報12、告情況在指揮當班人員搶救李國強的同時，楊建軍先后向礦調度室和段值班室進行了匯報。礦調度室接到報告后，立即啟動應急救援預案，通知救護隊出動救援，并報告值班礦領導。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,19,3.救護情況當班人員將李國強抬運到大巷時，同時到達的礦救護隊員簡單了解了傷員受傷情況，并將傷員抬到躲避硐內進行心肺復蘇搶救。14：37傷員運送到570坑口，改用救護車轉運到大臺醫院。14:45，經搶救無效死亡。根據法醫鑒定，李國強符合顱腦損傷死亡。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,20,（三）事故現場勘查情況現場勘查發現，工作面單體柱、鉸接梁+鋼筋網支護體系符合規程規定，支護四排單體柱，其中臨13、近煤壁的一排為臨時柱，距離基本柱0.85m；第24-29#溜子板區域煤厚1.3m。傷者李國強安全帽在工作面第28#溜子板處，安全帽前部有凹坑，采煤機的牽引部與截割部的棱角附近有血跡、鉗子，血跡下部0.7m處有一把螺絲刀。事故地點垮落的偽頂長寬厚分別為3.2m、1.45m、0.1-0.2m。工作面第18#板處有一塊偽頂垮落在機道內，長寬厚分別為1.8m、1.3m和0.1-0.2m。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,21,四、事故發生的原因（一）直接原因采煤機司機李國強違章作業，在沒有進行敲幫問頂拆除偽頂活石并進行支護的情況下，將頭部探入無支護區域檢查采煤機上搖臂調節油缸泵箱油位情況，被突然垮落14、的偽頂砸傷，造成顱腦損傷導致死亡，是事故發生的直接原因。木城澗煤礦高檔普采通用規程第6.2.3.3規定：“打眼、檢修采煤機或人員進入機道進行其他作業前，嚴格執行敲幫問頂制度，打設貼幫柱，柱距1.0m，及時拴好防倒繩，方可作業”。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,22,（二）間接原因1.現場安全管理不到位。一是工作面頂板偽頂處理不徹底。綜采四段工作面頂板偽頂較為發育，采煤機割除部分偽頂后，李國強頭部進入無支護區域時，未及時拆除剩余偽頂。違反規程規定，要求割掉偽頂。現場雖用采煤機割偽頂，但并未將偽頂全部割掉，偽頂割一部分，留下的偽頂離層松動，且不易觀察拆除，形成隱患。二是習慣性違章作業未能得到有15、效管控。停機后，李國強違章將頭部探入無支護區域檢查采煤機搖臂調節油缸泵箱油位，班長或盯崗干部未能及時發現并制止。三是采煤機帶病運轉組織生產。采煤機在10月21日夜班檢修后，仍然出現左搖臂調節油缸故障，嚴重漏油；事故當班又兩次加油，采煤機不能正常連續運轉。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,23,綜采四段重生產輕安全，情節非常嚴重。綜采四段明知工作面條件差，設備老舊故障多，仍然要求生產班組正常循環作業；為了完成生產任務，放縱員工在處理設備故障時存在的違章冒險空頂作業現象；盯崗干部不能盯住設備故障處理現場。通過查閱綜采四段8、9月糾違記錄，在頂板未支護區域違章作業情況突出，特別是采煤機司機在沒有臨16、時支護的區域進行檢修、加油時的違章時有發生。事故發生后，綜采四段員工在反思研討中，提出了許多設備管理、安全管理的問題，綜采四段工作面的設備幾乎沒有完好的。如果嚴格按照規定操作，該工作面基本不能正常生產。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,24,2.生產設備管理不到位。一是對生產設備檢修管理重視不夠。木城澗煤礦及綜采四段檢修人員及能力不足，不能適應采煤機等設備檢修維護需要，造成設備檢修質量不高；生產班組檢修采煤機時不執行有關規定，沒有形成檢修記錄；現使用的檢修記錄表格不能全面記載檢修情況和更換維修部件情況。生產班組采煤機檢修隨意，不執行規程規定的檢修地點、檢修程序（敲幫問頂檢查拆除頂板偽頂、支護17、等），處理完故障后繼續割煤，沒有形成檢修記錄。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,25,二是生產設備配件供應不能有效保障。綜采四段自9月11日開始推采至事故發生采煤機故障較多（期間節假日、休息日停產約15天），維修所需更換部件不能及時到位，更換的2只滑靴、2個調高油缸和1個調高油缸平衡閥均是由西五壁工作面舊采煤機上拆卸的；更換的其他3個調高油缸，分別由公司采購供應部提供2個，使用返修舊油缸1個。除此之外，從開始推采到事故發生，正常生產時間不足1個月，該工作面共更換截齒315個，加固采煤機滾筒8次，更換搖臂電纜2次，使用液壓油約800kg。9月14日，剛剛開始生產，采煤機滑靴就發生斷裂，隨后，設18、備故障不斷發生。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,26,對設備選型重視不夠。所選用的458型采煤機搖臂調高油缸距離底板高度不足400mm，事故工作面坡度大煤層薄且有夾石，工作面起伏大，采煤機經常需要割頂板；在采煤機行走割煤時，放炮崩下來的石塊擠卡在采煤機機體下面，極易磨損搖臂調高油缸外殼，造成故障率較高。投入收緊也是影響設備完好的因素。一方面是易損設備配件庫存不足，影響供應的及時性；另一方面是采購的設備配件雖然價廉，但質量不高，大大降低了安全使用時間，增加了維修更換頻次。井下環境差，煤礦檢修維修人員能力不足，大量設備不出井維修，設備維修質量不能得到保障。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,219、7,還有一個問題，就是開工許可制度執行不嚴格。我們有很多起事故都存在這個問題。綜采四段在沒有完成生產準備工作，不具備開工驗收條件的情況下，提出開工申請，在礦9月10日組織的驗收中，驗收組認定不合格，并指出了存在的問題，提出了整改要求。綜采四段并沒有全部完成（630刮棒沒有補齊）的情況下，11日中班，礦再次派出驗收組進行驗收。早班在該工作面盯崗的礦領導沒有全面核對整改完成情況，告知驗收組已經完成整改要求，并代替驗收負責人在驗收報告上簽字同意開工，驗收負責人也沒有堅持原則認真履行驗收程序。經查，在9月12日-13日，該工作面又作了大量設備調試維修等工作，直到14日才具備正式生產條件。同時，安監科編20、制驗收報告不認真，在驗收報告中出現了開拓段修理隊工作情況等與本工作面無關的內容。再次表明安監科工作不細不實的問題。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,28,3.安全監督管理不到位。一是木城澗煤礦安監科、機電科對綜采四段安全監督存在漏洞。安監科對綜采四段生產過程中處理設備故障時存在的習慣性違章糾正不徹底、不堅決，對采煤設備經常出現故障不能及時上報；機電科對綜采四段采煤機頻繁出現故障，沒有進行深入分析原因和提出解決措施，對采煤機日常運行安全管理不到位。二是木城澗煤礦對安監員監督考核不嚴。木城澗煤礦對安監員不能及時制止違章、不能及時反饋設備帶病運轉問題等履職不到位情況監督考核不嚴。在這起事故中，發現21、一個問題：當班安監員在事故發生后不積極參與搶救，忘了專職安監員的職責。那么我要問，你憑什么來拿安監員的高薪？是誰把這樣的人選進了安監隊伍？是不是也應該追究他的責任呢。這件事讓我們反思，我們安監隊伍選人用人的標準是什么？日常是怎么考核監督的？我們的安監隊伍中是否還有類似混飯吃的人？我覺得，我們的安監隊伍需要認真的進行清查整頓，要堅決把此類人肅清出去。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,29,4.安全教育培訓不到位。一是木城澗煤礦開展的事故警示教育不能使員工深刻吸取事故教訓。該起事故同木城澗煤礦2014年“9.4”事故和今年的“2.17”事故非常相似，礦、段兩級在進行事故案例警示教育時，沒有使員工22、切實了解事故發生的根本原因，教訓吸取不深刻。二是木城澗煤礦對采煤機司機操作和檢修工維修技能培訓不夠。沒有專門對采煤機司機、檢修工開展專業技能培訓，采煤機司機和檢修工對采煤機性能結構不夠熟悉，造成采煤機司機操作和檢修工檢修能力不足，不了解維修質量要求和安全注意事項。2014年“9.4”事故、今年的“2.17”事故和這起事故，3起事故均發生在綜采四段，均發生在+570m水平六石門5槽這同一采區。2013年“5.31”事故、2014年“9.4”事故和這起事故遇難者均是采煤機司機。“9.4”事故中遇難的王劍鋒在“5.31”事故中與遇難者為同班同機采煤機司機。在這五起事故的調查詢問過程中，許多班組成員都23、是老面孔。因此，我們要問：生命難道不寶貴嗎？為什么事故教訓不能吸取呢？,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,30,五、事故的性質根據對事故經過和事故原因分析，依據國家安全生產有關法律法規的規定，事故調查組認定這起事故是一起責任事故。六、責任認定和處理意見略,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,31,七、今后應采取的措施（一）京能集團、京煤集團、昊華能源公司和木城澗煤礦要進一步落實安全生產主體責任。必須做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位；要加大安全檢查力度，對安全生產條件差、隱患難以整改、生產工藝不能適應煤層條件的工作面，必須立即停產整頓；要加強設備管理，完善設24、備配件管理制度，對故障率較高、井下維修困難的設備要及時進行更換，嚴禁帶病運轉。（二）昊華能源公司要進一步加強文件規定落實情況的監督檢查。要對照公司1、2、3號文件開展專項檢查，突出檢查重點，對文件規定落實工作不重視、無安排、落實不到位的，要從嚴考核。（三）木城澗煤礦要進一步加強煤礦頂板管理。要對全礦所有采掘工作面的支護工藝和頂板管理措施逐條進行梳理，驗證安全措施的有效性、操作性和針對性，對不能滿足安全生產要求的要及時修改完善，不具備安全生產條件的堅決停產。（四）木城澗煤礦要進一步加強職工技能培訓。要認真研討培訓內容、培訓方式，強化實操培訓，及時分析解決培訓中存在的問題，確保培訓有針對性、有效果25、；要以崗位達標考核為契機，著力解決特種作業人員違章作業的問題。（五）木城澗煤礦要進一步加強安監員隊伍管理。要嚴把“入口關”，強化對在崗安監員的考核，考核不合格的堅決不允許上崗，在加強其業務知識培訓的同時，強化責任心教育，做到責任意識與能力素質同時提高。（六）木城澗煤礦要進一步加強事故案例警示教育工作。要針對本次事故中暴露出的安全、設備、現場管理存在的突出問題，舉一反三，加強案例警示教育，提高員工尊章作業的安全意識。要將本次事故案例制作成事故案例警示教育片。,木城澗煤礦“10.22”頂板事故,32,5.11事故學習,33,一、事故基本情況1.事故時間：xx年5月11日早8:10分左右2.事故地點26、：+450m水平十三石門運輸大巷774#架線處3.事故單位：綜采二段4.事故類別：機運事故5.級 別：二類重傷,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,34,二、事故經過及匯報情況xx年5月11日早班，綜采二段回采隊檢修班，班組在冊9人，當班出勤7人，帶班班長李春光，盯崗干部機電副段長關征東。當班任務：1、檢修設備（溜子、采煤機、液壓支架）、拆接火，40T溜子縮板2塊；2、人工裝卸、運料（溜子板、單體柱、配件等）；3、吊掛管線，支架安柱帽；4、開設備（采煤機、溜子、乳化泵等），試機割煤及瓦斯和二氧化碳檢查檢測；5、工作面及運輸線清理浮煤，處理大塊。早班第一趟人車7:30分入井，人車司機楊民27、，押車工王和剛。第一趟人車共有14節，綜采二段員工牟帥乘坐第六節人車后排座靠門側。,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,35,人車行駛過程中牟帥因身體不適，當車輛運行至+450m水平十三石門運輸大巷759#架線處私自打開車門蹲在車門口進行排泄（第一堆排泄物）。在距774#架線5m處巷道左幫有一處鼓包，鼓包凸出部位距軌道外軌260mm、距人車外側100mm。人車行駛至巷幫鼓包處，由于空間狹窄正好撞到牟帥的左臀部，將牟帥刮蹭掉下人車。綜采三段員工劉富強與牟帥坐在同一車廂內的對面休息，突然感覺有人碰了他一下，同時發現人車門開著，且坐在對面的牟帥不見了，但車廂內有礦燈亮著，隨即劉富強轉身按急停28、按鈕，人車司機楊民立即剎車，坐在第11節車廂的押車工王和剛下車后查看人車停車狀態，此時人車停止時牟帥距離乘坐的第六節人車已有75.8米。聽到劉富強喊“有人掉下去了”，押車工王和剛向人車后方快步走去并看到正側臥在774#架線處背靠巷幫的牟帥，看到牟帥左腿搭在右腿上并喊：“疼”。后續多人到達現場后發現是綜采二段員工，就喊電機車司機楊民聯系九石門調度站并匯報調度室聯系救援，時間是08：10分。綜采二段運輸隊隊長張建到達現場查看傷情后，跑到+450m上倉又重新匯報礦調度室，時間是08：16分。此次發生工傷事故環節不在技防監控范圍內。,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,36,三、救援情況調度室29、接到電話后立即聯系救護隊，救護隊安排六人下井救援。8：54分救護隊到達現場后先對傷者進行檢查，發現：“左小腿腫脹、變形，嘴右側有血跡，左眼外側有血跡，左臀部有擦傷”。救護隊員先對傷者牟帥左腿進行包扎、固定，然后對傷者牟帥又做了全身檢查，檢查完未發現其它外傷，于是用擔架將傷者牟帥抬到急救車上，并給牟帥吸氧。9：15分出井后立即送大臺醫院，經大臺醫院初步診斷為“盆骨粉碎性骨折，左小腿開放性骨折”。需轉京煤集團總醫院進行手術。,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,37,四、事故現場勘查情況事故發生后，礦安全副總羅波遠、技術副總劉鵬程、機電副總張斌，技術科科員衛俊青，安監科副科長許占軍對現場進30、行了勘查。1.從759#至774#架線段，有9個架線號共17個點處有新鮮的排泄物，長度約150m。2.第6節車廂停車位置距離靴子（事故發生地點）為78.5m。第14節車廂（末節）距離靴子位置未32m。3.現場右腳靴子外側有血跡，左腳靴子內側小腿處有血跡。4.傷者距離774#架線處1.5m，距離刮蹭的位置3.5m。5.在774#架線5m處凸出的巖石距離軌道的距離為260mm，距離人車車廂的距離100mm，距離地面高度840mm。（見附圖所示）,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,38,五、原因分析（一）直接原因綜采二段員工牟帥在人車行駛中打開車門進行排泄，造成身體探出車外，被剮蹭掉入大巷31、，是此次事故發生的直接原因。（二）主要原因1.牟帥未按規定按“急停”按鈕停車，違章打開行駛中的人車車門，是導致事故發生的主要原因。（三）重要原因1.綜采二段班前對人員身體狀況排查不到位，是事故發生的重要原因之一；2.+450m水平部分巷道巷幫與軌道間距不符合要求，巷道環境存在風險，是事故發生的主要原因之二；3.綜采二段對員工乘坐人車過程中存在的風險未進行辨識、教育培訓不到位，是導致事故發生的主要原因之三。4.未吸取2013年1月19日掘進一段岳小連工傷事故教訓，同類事故再次發生，是導致此次事故的又一重要原因。,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,39,六、事故采取的措施1.在全礦范圍內32、開展此次事故的警示教育培訓。主要對乘乘坐公用設施（架空人車、人車等）過程中的相關規定進行重點培訓。2.查找違章監管過程中存在的管理漏洞。一是乘坐人車時，身體的任何部位、所持工具探出車外的，按照一類違章進行處理；二是未與調度站聯系私自行走運輸大巷及乘坐人車搶上搶下、人車沒有停穩打開車門等按照二類違章處理；三是乘車過程中不按照所劃分本單位車廂內進行乘坐或與其他單位員工混坐的人員按照安全質量違章處理。3.調度室、運輸段牽頭統計各單位乘車人員的數量，重新劃分段隊并對人車進行編號，規范人車的乘車秩序和時間節點，安監科對人車運行及乘車規定等進行監察。4.運輸段組織現場會對巷幫距離軌道間距不符合要求的地段進33、行一次全方位的排查和處理。5.運輸段所有運送人員車輛必須配備信號裝置。6.各單位員工乘坐人車時，要有盯崗干部帶隊、排隊候車、有續上下；嚴禁無序上下、搶座。,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,40,七、責任及處理意見 此次事故責任認定為機運事故，按照木城澗煤礦安全管理考核細則關于傷別的界定標準界定為二類重傷事故。依據木城澗煤礦安全管理考核細則和礦務會的決定，責任追究如下：對相關責任人責任追究如下：1.傷者牟帥違章打開行駛中的人車車門，依據木城澗煤礦安全管理考核細則第25.1.3.104條規定，對牟帥按照二類違章處理，追究200元。2.綜采二段班前對人員身體狀況排查不到位，考核值班段長于34、利200元。,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,41,3.綜采二段事故班組當班出勤員工李春光、馬志申、金明亞、李潤珠、任文、劉章牛、王瑞青、徐欣虔、侯建堂、趙雪生、陳吉富、趙增運（中班跟班機修工）、劉全軍、李建國、牟帥（傷者）、馬利軍、張軍每人賠償300元。綜采二段回采隊其他員工（57人）每人賠償200元。綜采二段運輸隊其他員工（17人）每人賠償100元。4.傷者牟帥是此次事故的直接責任者，考核2000元。5.當班帶班班長李春光考核2000元。6.當班盯崗人員關征東考核2000元。,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,42,7.單位正職段長于利、書記張永忠每人考核3000元，35、其他科段承包集團管理人員生產副職王學生、工會主席崔寶健、技術主管劉俊明每人考核2000元。非科段承包集團的一般管理人員薛長言考核1000元。此次事故因在運輸途中，因此對當班盯崗機電副段長關征東不進行免職處理，建議對關征東進行誡勉談話。8.安監科包片(未盯崗)安監員胡玉章考核500元。此次事故因在運輸途中，因此對安監員胡玉章不進行調離安監隊伍的處理決定。9.安監科分管機運副科長許占軍考核1000元，其他安監科技術員以上管理人員考核10000元（按系數分配）。10.分管安全礦領導汪正東考核1000元；分管機運礦領導薛長站考核2000元；掛鉤綜采二段礦領導王繼龍考核1000元；安全副總羅波遠考核500元。,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,44,木城澗煤礦“5.11”綜采二段牟帥工傷事故,