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1、xx年典型事故案例分析,（從事故案例中學管理）,今年前3季度，全國共發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故3.6萬起、死亡2.6萬人，同比分別下降26.3%和19%，其中，發(fā)生重特大事故21起、死亡293人，同比減少3起、66人。前3季度，全國大部分行業(yè)領域和地區(qū)安全生產(chǎn)形勢保持平穩(wěn)，煤礦、金屬非金屬礦山、鐵路運輸、道路運輸、水上運輸、航空運輸、漁業(yè)船舶事故數(shù)量和死亡人數(shù)實現(xiàn)雙下降，32個省級統(tǒng)計單位中，27個單位實現(xiàn)事故數(shù)量和死亡人數(shù)實現(xiàn)雙下降；各地區(qū)強化監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法，懲處力度加大，前3季度全國安全生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督檢查次數(shù)、行政處罰次數(shù)和處罰罰款分別同比上升10.5%、36.2%和73.1%，其中事前監(jiān)督監(jiān)察罰款2、14.9億元，同比上升123%。,第一部分：國內(nèi)典型事故案例分析,第一部分：國內(nèi)典型事故案例分析,今年國內(nèi)安全生產(chǎn)事故較為典型有兩類,第一部分：國內(nèi)典型事故案例分析,第一部分：國內(nèi)典型事故案例分析,第一部分：國內(nèi)典型事故案例分析,第一部分：國內(nèi)典型事故案例分析,南昌“225”重大火災事故,事故案例一,2月25日8時許，江西省南昌市紅谷灘新區(qū)白金匯海航酒店二樓KTV發(fā)生火災。起火建筑為高層公共建筑，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，建筑總面積約4萬平方米，分A、B兩座塔樓，裙樓共4層，起火層為裙樓1-2層唱天下KTV的改造施工工地，由于工人違規(guī)焊割、野蠻動火作業(yè)引發(fā)的火災，大火于當日12時08分被撲滅，過火面積約3、為1500平方米。,此次火災事故共造成10人遇難（其中7名裝修工人，3名南昌籍賓館旅客）；9名傷者在醫(yī)院接受救治，其3人病情危重。,事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定,經(jīng)調(diào)查認定，“225”重大火災事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。,“2.25”重大火災事故：初步認定火災是由于切割作業(yè)，產(chǎn)生火花引燃現(xiàn)場易燃材料，引起火災濃煙致人死亡。,事故直接原因：,事故背景：KTV管理層將拆除業(yè)務承包給劉某（無資質(zhì)、無施工隊伍）、劉某又轉(zhuǎn)包給收廢品的李某，要求李某把一樓至二樓的金屬梯子切割運走。（施工無資質(zhì)、切割無防護措施）劉某從KTV老板處接到拆除業(yè)務后，要求KTV切斷店內(nèi)原有電源和水源以方便施工（切斷電源、水源、發(fā)生4、火災時無法使用消防設施，導致火災發(fā)生時，火災報警系統(tǒng)、自動噴水系統(tǒng)等均未動作。）發(fā)生火災時，二樓遍地都是拆除下來的裝修垃圾、對工人的逃生有阻礙作用，最終發(fā)現(xiàn)遺體的部位附近的疏散通道被阻塞。KTV內(nèi)有大量的沙發(fā)座椅、還有已拆除的塑料材料、隔音棉、木制板材、皮料、垃圾等，堆放在大廳，燃燒后短時間內(nèi)產(chǎn)生巨大煙霧。,初步分析：,“2.25”事故間接原因：,2、現(xiàn)場混亂，安全管理缺失。,3、野蠻作業(yè)不履行動火作業(yè)審批程序。,1、業(yè)主和承包商違法分包，以包代管。,4、施工人員入場作業(yè)前，沒有經(jīng)過消防教育培訓及消防演練，沒有掌握必要的逃生技能。,5、入場前，沒有接受有效的安全技術交底、風險告知和防范措施。,5、“2.25”涉案人員處理情況：,中新網(wǎng)南昌2月26日電(記者 劉占昆 王劍)中新網(wǎng)記者26日晚間從南昌市官方獲悉，南昌市東湖區(qū)人民檢察院提前介入“225”重大火災事故偵查工作，并已先行對其中七名涉案人員以涉嫌重大責任事故罪作出批準逮捕決定。,一會撲救初起火災：在保證自生安全的情況下，一是要先斷電，后滅火，確定斷電以后，用滅火器滅火。同時準備使用消防水帶。二是一旦滅火器無法控制火勢，要立即打開消防柱滅火。火災撲救的一般原則是：報警早損失小；邊報警邊撲救；先控制后滅火；先救人后救物；防中毒窒息。救不了不勉強，逃生第一，等待消防人員來救火。,二會報警：火警電話119。撥打電話時、要沉著冷靜，要講清姓6、名，電話，起火的地點和部位，火勢情況、著火物質(zhì)、路線等等。,三會逃生自救：當發(fā)生火災事故時，要及時疏散、撤離火災現(xiàn)場，不要緊張、擁擠，避免出現(xiàn)踩踏、擁堵發(fā)生傷亡事故；在濃煙區(qū)，用濕毛巾堵住嘴鼻呼吸，盡量沿地面通過。,四會使用消防器材：手提式滅火器使用要領：一提、二搖、三拔、四瞄、五壓、六射。,發(fā) 生火災后做到“四會“,事故案例二,哈爾濱“3.12”皂角罐爆炸事故,3月12日，黑龍江哈爾濱市，益海（嘉里）哈爾濱糧油食品工業(yè)有限公司對皂角罐進行電焊作業(yè)時，作業(yè)人員未落實動火作業(yè)審批程序，焊接前未對事發(fā)皂角罐進行清罐處理，違規(guī)進行焊接作業(yè)引發(fā)罐體爆炸，造成2人死亡。,事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定,經(jīng)調(diào)查認7、定，“312”爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。,“3.12”爆炸事故初步認定：為工人違規(guī)焊接作業(yè)，引起罐體爆炸致人死亡。,事故直接原因：,1、皂角罐的清理和隔離不到位，焊接時引燃罐內(nèi)殘留溶劑和蒸汽。2、動火前和動火過程中沒有對罐內(nèi)的易燃易爆氣體進行檢測。,經(jīng)初步分析：,事故間接原因：,2、風險識別不全面，沒有識別出焊接可能存在罐體爆炸的重大風險。,1、作業(yè)人員未落實動火作業(yè)審批程序，進入易燃易爆場所動火作業(yè)，沒有按照規(guī)定程序?qū)徟?4、現(xiàn)場監(jiān)護不到位。,3、入場前，接受的安全技術交底不全面，風險告知和防范措施不全面。,事故案例三,山東臨沂“6.5”全譽石化爆炸事故,xx年6月5日凌晨1時左右，8、位于山東省臨沂市、臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、金譽石化有限公司裝卸區(qū)內(nèi)，液化氣罐車在裝卸作業(yè)過程中發(fā)生爆炸，并引發(fā)廠區(qū)多處爆炸，引起火災。事故造成10人死亡、9人受傷。,事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定,經(jīng)調(diào)查認定，“65”爆炸事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。,其他損失情況：廠區(qū)內(nèi)15輛危險貨物運輸罐車、1座液化氣球罐和2座異辛烷拱頂儲罐毀壞，6座液化氣球罐過火，部分管廊坍塌、生產(chǎn)裝置、化驗室、控制室、辦公樓、宿舍樓等及周邊企業(yè)、及構(gòu)筑物和社會車輛不同程度毀壞。,液化氣罐車卸車過程中，萬向裝車臂連接管線與罐車液相出口管脫離，造成大量液化氣泄露并急劇氣化，與空氣形成爆炸性混合氣體，在裝卸區(qū)東北側(cè)遇點火源發(fā)生爆炸，引發(fā)9、裝卸區(qū)內(nèi)其他罐車相繼發(fā)生爆炸，爆炸碎片擊中并引燃廠區(qū)多處裝置或設備。,“6.25”事故直接原因：,事故直接原因：,現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示，充壓作業(yè)90S后，萬向裝置臂的連接管與罐車液相出口連接處開始噴射出大量液化氣，并瞬間向外蔓延，現(xiàn)場白煙彌漫，現(xiàn)場的多輛罐車很快被泄露的液化氣包圍，能見度越來越低。,起火點位置初步分析：,液化氣泄露2分10秒后，裝置區(qū)東北側(cè)出現(xiàn)火光，發(fā)生爆炸著火。由截圖視頻中顯示1#罐車火光反射情況可以初步估計起火區(qū)域為罐車車頭附近區(qū)域（裝卸區(qū)東北側(cè)），可能的起火點見右圖。,可能起火點,經(jīng)初步分析：,“6.5”爆炸事故間接管理原因：,1、液化氣卸車區(qū)存在設計缺陷。卸車區(qū)點火源問題突10、出，附近化驗區(qū)和控制室未作防爆考慮，使用非防爆電器；卸車區(qū)毗鄰廠外公路，公路上車輛往來不斷。,3、現(xiàn)場人員應急能力較低。泄漏發(fā)生后現(xiàn)場人員驚慌失措。自泄漏到爆炸間隔2分10秒，沒有有效組織現(xiàn)場人員撤離。一線員工、槽車司機專業(yè)素養(yǎng)低、缺乏必要的應急意識和能力。,2、現(xiàn)場生產(chǎn)運行存在嚴重的安全管理問題：生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，現(xiàn)場有一定數(shù)量電動車。卸車作業(yè)24小時進行，現(xiàn)場10余輛槽車密集交叉，缺乏會車空間和逃生通道。,“6.5”爆炸事故,爆炸前廠區(qū),“6.5”爆炸后廠區(qū),初步估算，本次事故中爆炸總能量相當于1噸TNT當量。,“6.5”爆炸事故現(xiàn)場,“6.5”爆炸后解體的液化氣罐車,“6.5”爆炸后損毀11、的液化氣罐車,“6.5”爆炸事故現(xiàn)場,爆炸損毀的實驗室,爆炸損毀的液化氣液化氣球罐,“6.5”爆炸事故現(xiàn)場,爆炸損毀的異辛烷儲罐,事故案例四,廣州市第七資源熱力電廠工程“3.25”操作平臺坍塌事故,3月25日，廣州市第七資源熱力電廠工程，發(fā)生操作平臺坍塌事故，造成9人死亡、2人重傷。,事故經(jīng)過：當時共有11名工人在該熱電廠進行鋼結(jié)構(gòu)雨棚施工，其中10名工人在距離地面40米高的作業(yè)平臺上，1名工人在地面作業(yè)。由于作業(yè)平臺搭建比較簡易，致使施工過程中發(fā)生突然坍塌。,事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定,經(jīng)調(diào)查認定，“325”操作平臺坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。,作業(yè)平臺搭建比較簡易，施工過程中發(fā)生突然坍12、塌，造成施工人員墜落死亡。,“3.25”事故直接原因：由于40米高的作業(yè)平臺失穩(wěn)造成坍塌，致使10名作業(yè)人員由40米高空墜落到地面，其中9人墜落死亡。,事故直接原因：,“3.25”事故間接原因：,1、施工單位未編制高處作業(yè)平臺專項方案，作業(yè)平臺結(jié)構(gòu)不合理，整體穩(wěn)定性差，施工過程中局部荷載過大引起平臺失穩(wěn)坍塌。2、該項目建設單位管理不到位，存在以包代管。3、監(jiān)理單位對安全隱患督促整改不力等問題。,事故案例五,湖北省麻城市五腦山水上游樂項目“3.27”腳手架垮塌事故,“3.27”事故經(jīng)過：湖北省麻城市五腦山水上游樂項目綜合樓項目，27日進行澆灌混凝土作業(yè)中，穹頂模板支撐突然發(fā)生腳手架垮塌，造成1513、人墜落、埋壓；該起事故最終造成9人死亡、6人受傷。,事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定,經(jīng)調(diào)查認定，“327”穹頂模板支撐、腳手架平臺坍塌事故，是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。,據(jù)初步測算，腳手架高約16.7米，垮塌面積約30平方米。,事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)認定,1、穹頂模板腳手架支撐突然失穩(wěn)、垮塌，造成平臺作業(yè)人員由40米高空墜至地面。2、垮塌現(xiàn)場呈“漏斗”形，傾斜而出的水泥經(jīng)長時間暴露，已發(fā)生凝固，使被困人員與鋼筋、腳手架等“融為一體”。,事故直接原因分析：,呈“漏斗”形,”3.27”事故典型特點：1、現(xiàn)場營救過程中，一些腳手架處于搖搖欲墜的狀態(tài)。2、在救援過程中，垮塌下來的混凝土體量較大，且逐步凝固硬化，現(xiàn)14、場腳手架縱橫交錯，受困人員被腳手架和其包裹，營救空間狹窄。事故造成致9人死亡，6人受傷。,“3.27”事故間接原因：,3、該項目建設單位管理不到位，存在以包代管。,1、未批先建，沒有辦理任何報建手續(xù)，無監(jiān)理單位。,3.27 事故 現(xiàn)場,3.27 事故 現(xiàn)場,2、施工單位未編制高處作業(yè)平臺專項方案，整體穩(wěn)定性差，施工過程中局部荷載過大引起平臺失穩(wěn)坍塌。,事故案例六,江西豐城發(fā)電廠“11.24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故,xx年9月15日，安監(jiān)總局網(wǎng)站公布了江西豐城發(fā)電廠“11.24”冷卻塔施工平臺坍塌較大事故調(diào)查報告：2016年11月24日，江西豐城發(fā)電廠三期擴建工程發(fā)生冷卻塔施工平臺坍塌特15、別重大事故，造成造成73人死亡、2人受傷、直接經(jīng)濟損失10197.2萬元。調(diào)查認定，江西豐城發(fā)電廠“11.24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。,現(xiàn)在冷卻塔施工方式一般是利用澆筑好的鋼筋混凝土塔壁作為支撐，在其上搭建操作平臺和模板。當澆筑的混凝土達到強度后，先拆除下方的模板A，將其安裝到模板B上方，進行下一輪澆筑。但是在拆除模板A時，模板B處的混凝土尚未達到設計強度，并不足以支撐整個操作平臺，于是發(fā)生了坍塌。由于整個冷卻塔上部一圈都在同時施工，連在一起的操作平臺就都垮了，工人從70余米的高度墜落。塔壁混凝土澆筑示意圖見下圖：,事故直接原因：,經(jīng)調(diào)查認定，施工單位在7號冷卻16、塔第50節(jié)筒壁混凝土強度不足的情況下，違規(guī)拆除第50節(jié)模板，致使第50節(jié)筒壁混凝土失去模板支護，不足以承受上部荷載，從底部最薄弱處開始坍塌，造成第50節(jié)及以上筒壁混凝土和模架體系連續(xù)傾塌墜落。墜落物沖擊與筒壁內(nèi)側(cè)連接的平橋附著拉索，導致平橋也整體坍塌。,規(guī)范規(guī)定：拆除第50節(jié)模板時，第51節(jié)筒壁混凝土強度應達到6MPa以上。事故調(diào)查組委托檢測單位進行模擬實驗表明：第50節(jié)模板拆除時，第50節(jié)筒壁混凝土抗壓強度為0.89-2.35MPa，第51節(jié)筒壁混凝土抗壓強度小于0.29MPa，52節(jié)筒壁混凝土無抗壓強度。雙曲線冷卻塔施工與質(zhì)量驗收規(guī)范（GB50573-2010）第6.3.15條：“采用懸掛17、式腳手架施工筒壁，拆除時其上節(jié)混凝土強度應達到6MPa以上”,1、壓縮工期 合同工期437天 調(diào)整工期212天 趕工工期110天,深層次原因分析：,2、方案管理(1)施工方案中列入了規(guī)范中強制性要求，但缺乏實際控制措施。(2)重大風險識別不全面，施工方案在危險源辨識及環(huán)境辨識部分，對模板工程和混凝土工程中可能發(fā)生的坍塌事故僅辨識出“在未充分加固的模板上作業(yè)”一項危險源。(3)變更管理不到位。工期調(diào)整幅度如此之大，重大變更后沒有重新進行風險評估，并制訂針對性措施。,深層次原因分析：,3、模板拆除作業(yè)管理 按正常程序拆模作業(yè)前必須將砼試塊送第三方實驗室進行砼強度檢測，合格后，由施工部下達拆模作業(yè)指18、令。事實上，他們從未到第三方實驗室送檢，偶爾送拌合站實驗室檢測。11月23日，試驗員在進行7號冷卻塔第50節(jié)模板拆除前的試塊強度送檢時，發(fā)現(xiàn)第50節(jié)、51節(jié)同條件試塊無法脫模，試驗員將2塊煙囪工程的試塊（早于50節(jié)、51節(jié)澆筑時間）送去檢測，強度值低于1MPa。試驗員將結(jié)果報告給了工程部長，事發(fā)時，工程部長未按規(guī)定采取有效措施。其次是沒有關于拆模作業(yè)的管理規(guī)定。第三，項目施工質(zhì)量驗收范圍劃分表明確筒壁工程的模板安裝與拆除作業(yè)屬于現(xiàn)場見證點，需施工單位、總承包單位、監(jiān)理單位見證和驗收拆模作業(yè)。在工程拆模時，沒有單位進行現(xiàn)場見證和驗收。,4、對氣溫驟降應對不力 氣象資料顯示，11月21日至24日，19、當?shù)貧鉁伢E降，分別為17-21、6-17、4-6和4-5，這種氣象條件延遲了砼強度發(fā)展，但是直到事故發(fā)生，項目部一直沒有制定和采取冬季施工措施。（加早強劑或調(diào)整配合比）,深層次原因分析：,間接原因：（施工單位）,1、安全生產(chǎn)管理機制不健全。2、對項目部管理不力。3、現(xiàn)場施工管理混亂。4、安全技術措施存在嚴重漏洞。5、拆模等關鍵工序管理失控。,對31人采取刑事強制措施。對38名責任人給予黨紀政紀處分。對5家事故企業(yè)及相關負責人給予行政處罰。,對有關責任人的處理,第二部分：集團公司典型事故案例分析,事故案例七,華北油氣分公司東勝氣田5號集氣站承包商“1.2”爆炸事故,事故詳細過程:,xx年1月2日20、13時38分，華北油氣分公司東勝氣田新建天然氣開發(fā)項目5號集氣站管線試壓過程中，金屬軟管突然爆裂，4名承包商員工受傷，其中2人搶救無效死亡。,事故現(xiàn)場還原圖,事故詳細過程：,爆裂損壞的金屬軟管圖,事故金屬軟管基本情況,事故金屬軟管位于二級壓縮機1#壓縮機出口管線處。按照施工圖設計要求，入口管線設計壓力應為4.0MPa，出口管線設計壓力應為6.3MPa。發(fā)生事故時壓縮機出入口管線處于連通試壓狀態(tài)，出口管線實際壓力為4.2MPa。其質(zhì)量檢驗報告顯示：其設計壓力實際為4-6MPa。事故金屬軟管由河北遠大新特橡塑有限公司生產(chǎn)，由承包商中油石化建設工程有限公司華北項目部自行采購。,直接原因：,承包商違章21、進行工藝管道吹掃試壓和交叉作業(yè)，致使二級壓縮機1#機出口金屬軟管爆裂，爆炸氣體將在附近進行電氣安裝的4名作業(yè)人員沖擊至圍墻上，導致4人受傷，其中2人經(jīng)搶救無效死亡。,管理原因：,（1）違章指揮。東勝氣田2015年錦66井區(qū)天然氣開發(fā)地面工程項目施工組織設計明確，工藝管道吹掃試壓介質(zhì)為水。施工單位技術負責人違章指揮對事發(fā)管道進行以空氣為介質(zhì)的吹掃試壓作業(yè)。（2）金屬軟管選型錯誤。二級壓縮機1#機出口管線設計壓力為6.3MPa，已安裝在此管線上的金屬軟管的質(zhì)量檢驗報告中顯示設計壓力為4-6MPa，違反設計要求。,1.中油石化建設有限公司華北項目部（施工單位）,（3）采購、安裝監(jiān)檢環(huán)節(jié)缺失。在制造商22、未提供金屬軟管特種設備制造許可證的情況下，施工單位自行采購安裝。金屬軟管到場后，施工單位技術人員只對其外觀和合格證進行了查驗，且未向監(jiān)理報驗。（4）施工管理混亂。未按要求對從業(yè)人員進行入場前安全教育；隱患排查治理缺失，對監(jiān)理和建設單位提出的隱患和問題不能及時整改；開工前未進行必要的安全條件確認，導致施工現(xiàn)場不具備安全作業(yè)條件。現(xiàn)場施工安全視頻監(jiān)控系統(tǒng)不能正常運行。,1.中油石化建設有限公司華北項目部（施工單位）,管理原因：,（5）風險管理意識淡薄。未明確現(xiàn)場壓力試驗管理和見證程序，吹掃試壓作業(yè)警戒線形同虛設且沒有專人看護，施工人員隨意進入吹掃試壓區(qū)進行交叉作業(yè)。施工方案未實施危害評估及風險控制23、措施。（6）HSE策劃方案流于形式。施工前未編寫HSE作業(yè)計劃書和HSE作業(yè)指導書，布置任務無書面記錄，HSE班前講話記錄無人員簽字，作業(yè)前未進行JSA分析、安全技術交底和風險告知，編制的工程安全技術交底記錄只對1名施工人員交底且沒有吹掃試壓內(nèi)容。,1.中油石化建設有限公司華北項目部（施工單位）,管理原因：,（1）違章監(jiān)理。監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)承包商違章進行吹掃試壓作業(yè)，未及時制止和向建設單位報告，并違章允許其在xx年1月1日和2日繼續(xù)作業(yè)。（2）現(xiàn)場安全監(jiān)理缺失。施工總監(jiān)理和監(jiān)理工程師于xx年1月2日12:20左右到達5號集氣站，在發(fā)現(xiàn)吹掃試壓的管線壓力為4.2MPa和現(xiàn)場無人員看護的情況下，未要求24、施工單位落實管控措施，擅離職守。（3）工程質(zhì)量監(jiān)理控制失效。監(jiān)理單位未按照石油化工管道用金屬軟管選用、檢驗及驗收（SH/T 3412-1999）和監(jiān)理規(guī)劃核查金屬軟管制造商的各類質(zhì)量證明文件，也未核實是否符合施工圖設計要求、未對各項安全條件進行確認，致使試壓作業(yè)缺少安全、質(zhì)量保障。,2.濮陽市奧特工程造價咨詢有限公司華北項目部（監(jiān)理單位）,管理原因：,（1）安全生產(chǎn)責任不落實。地面工程業(yè)務主管部門相關管理人員不清楚組織施工現(xiàn)場安全技術交底的崗位安全職責；有關生產(chǎn)管理人員不清楚指揮部突發(fā)事件應急職責和處置程序。（2）項目組織與管理缺失。對承包商“一體化”管理概念不清晰，未按照集團公司要求，制定符25、合項目自身實際、必備的質(zhì)量管理手冊以及承包商管理程序文件，導致合同、設計、采購、安全、施工管理程序不明，作業(yè)流程不清。華北油氣分公司鄂北產(chǎn)能建設指揮部班子成員7人，其中6人（85.7%）為兼職，項目管理能力嚴重不足,3.華北油氣分公司,管理原因：,（3）施工現(xiàn)場安全監(jiān)管不嚴。未按規(guī)定認真落實開工驗收管理要求，開工前安全條件確認基本缺失。在發(fā)現(xiàn)承包商隊伍素質(zhì)差、施工過程違章頻繁發(fā)生的情況下，未采取斷然有力控制手段。（4）本質(zhì)安全管理存在明顯漏洞。施工圖設計中缺少事故金屬軟管的材料表，且設計審查未發(fā)現(xiàn)，致使其規(guī)格型號不明確。未制定承包商采購管理程序，對壓力管道部件采購的監(jiān)檢和進場驗收流程不明晰，致26、使壓力管道安裝安全監(jiān)督檢驗“關口”缺失。,3.華北油氣分公司,管理原因：,根本原因：,1.建設項目“重進度輕安全”和“以包代管”的問題依然嚴重。對承包商相關管理環(huán)節(jié)的缺失和存在的問題，反映出在施工安排上明顯存在“搶進度”和“以包代管”的現(xiàn)象。吹掃試壓方案還沒有審批就開始試壓作業(yè)，項目部和監(jiān)理均沒有制止。2.沒有真正認識到承包商源頭治理工作的重要性。監(jiān)理單位及施工單位項目負責人對施工項目安全管理體系、應急體系概念不清，反映出沒有對承包商開展源頭治理和管控工作。,（一）終止與施工方合同履行 暫停中油石化建設工程有限公司華北項目部在華北油氣分公司的一切施工作業(yè)。給予其停工整改、賠償損失、三年內(nèi)不得進27、入華北油氣分公司市場的處罰，并建議總部將其列入中石化承包商黑名單。（二）終止與監(jiān)理方合同履行 給予其賠償損失、三年內(nèi)不得進入華北油氣分公司市場的處罰，并建議總部將其列入中石化承包商黑名單。,事故處理：,事故案例八,燕山分公司“1.6”爆炸事故,事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)：,1月6日11時13分，燕山分公司煉油事業(yè)部蠟油加氫裝置污水提升泵伴熱管線焊接過程中污水池發(fā)生爆炸，1名承包商焊工受傷，搶救無效死亡。,經(jīng)調(diào)查認定，“16”爆炸事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。,經(jīng)調(diào)查認定，“16”爆炸事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。,“1.6”爆炸事故：,事故直接原因：,根源：由于違規(guī)、違章動火作業(yè)，引起的污水發(fā)生爆炸。28、,1、動火前、動火過程中，沒有對污水池內(nèi)的易燃易爆氣體進行檢測情況下，在蠟油加氫裝置污水提升泵伴熱管線焊接作業(yè)。2、沒有對與動火相關的管線（閥門）隔離封堵，沒有與污水池空間進行隔離。,主要管理原因：,一、操作規(guī)程、施工方案缺失。燕山石化事故中，設備員決定拆除泵體夾套伴熱，既沒有履行變更管理程序，也沒有制定施工方案。,二、高風險作業(yè)安全管理制度執(zhí)行不到位。1、燕山石化事故中JSA分析流于形式。在污水池蓋板上動火，卻未識別出蓋板下方密閉空間存在火災爆炸風險。,2、高風險作業(yè)涉及動火和受限空間作業(yè)，動火作業(yè)應作升級管理；作業(yè)條件和措施防控現(xiàn)場確認審批不嚴格。,“1.6”事故間接原因：,2、風險識別不29、全面，沒有識別出焊接作業(yè)可能存在污水池發(fā)生爆炸的重大風險。,1、動火管理混亂，現(xiàn)場安全管理存在嚴重漏洞，監(jiān)護履職不到位。,3、作業(yè)人員未落實動火作業(yè)審批程序，進入易燃易爆場所動火作業(yè)，沒有按照規(guī)定程序?qū)徟?4、入場前，作業(yè)人員接受的安全技術交底、風險告知不全面及防范措施不到位。,事故案例九,儀征化纖公司承包商“1.10”高處墜落事故,事故簡要經(jīng)過、性質(zhì)：,1月10日8時39分，儀征化纖公司承包商在拆卸熱電中心煙囪頂部施工用的桅桿時，1名工人被快速上升的配重塊帶起并甩出作業(yè)平臺，導致高空墜落死亡。,經(jīng)調(diào)查認定，“110”墜落事故，是一起生產(chǎn)安全責任事故。,“1.10”事故現(xiàn)場環(huán)境,現(xiàn)場示意圖,30、煙囪及庫房照片,事故直接原因：,根源：由于違規(guī)、違章。,違章拆除桅桿、配重失穩(wěn)，作業(yè)人員被甩出作業(yè)平臺，導致高空墜落死亡。,主要管理原因：,一、操作規(guī)程缺失。儀征化纖承包商拆卸桅桿作業(yè)沒有操作規(guī)程，工人憑經(jīng)驗作業(yè)，現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)混亂。,二、高風險作業(yè)安全管理制度執(zhí)行不到位。儀征化纖事故中，拆卸桅桿作業(yè)沒有辦理起重作業(yè)許可，沒有開展作業(yè)前JSA分析，工人在煙囪頂部平臺上作業(yè)不系安全帶。,事故間接原因：,2、入場前，作業(yè)人員接受的安全技術交底、風險告知不全面及防范措施不到位。,1、儀征化纖事故中，施工單位項目經(jīng)理和安全員缺崗半個月，項目管理混亂，業(yè)主和監(jiān)理單位均沒有及時糾正。,事故案例十,勝利油田分31、公司“3.28”硫化氫中毒事故,事故簡要經(jīng)過、性質(zhì):,3月28日14時左右，勝利油田石化總廠在拆除重整車間酸性氣管線盲板時發(fā)生硫化氫中毒事故，2人中毒。其中1人搶救無效死亡。,經(jīng)集團公司調(diào)查組認定認定，“328”中毒事故，這是一起由于酸性氣閘閥泄漏，致作業(yè)工人中毒，救援人員處置不當、硫化氫中毒死亡的生產(chǎn)安全責任事故。,事故直接原因：,1、由于酸性氣閘閥泄漏，致作業(yè)工人中毒。2、救援人員處置不當、硫化氫中毒死亡。,主要管理原因:,二、吸取事故教訓不深刻，導致重復事故發(fā)生。勝利油田2013年曾發(fā)生硫化氫中毒后盲目施救、4人死亡的慘劇，2016年7月9日荊門石化拆盲板時發(fā)生硫化氫中毒死亡事故，這次又是防護措施不落實、盲目救援導致重復事故發(fā)生。,一、高風險作業(yè)安全管理制度執(zhí)行不到位。勝利油田事故中，盲板圖中未標明管線內(nèi)可能存在的介質(zhì)，JSA分析中沒有識別出硫化氫中毒風險。,前事不忘 后事之師,謝謝觀看！,