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1、鐵路安全風險控制培訓,人 因 工 程,對人的生理、心理特點，作業能力、認知能力、行為方式等方面進行詳細介紹。并以人的工作優化為目標，討論了與人有關的環境、工具、設備、任務、系統、作業空間的合理設計問題。,什么是企業安全文化,企業安全文化提倡、崇尚什么，將通過潛移默化的作用，使員工的注意力逐步轉向企業所提倡、崇尚的內容，接受共同的價值觀念，從而將個人的目標引導到企業目標上來。,人因工程,企業安全文化,安全風險管理,盛光祖在全國鐵路工作會議上的報告,必須強化安全風險防范意識，引入安全風險管理的方法，構建安全風險控制體系。通過對風險因素的有效控制，達到最大限度減少或消除安全風險的目的。2011年122、月23日,第一章 風險管理基礎知識,風險廣泛存在于社會生產、生活之中。一般來說，風險就是指危險、危害事件發生的可能性與后果嚴重程度的綜合度量。如果用定量模型表示即為：,風險=風險發生的可能性風險事故發生的損失程度,第一節 風險管理的起源及發展,人一生中遇到危險傷害的概率,死于火災：危險概率是1/5000溺水而死：危險概率是1/5000死于車禍：危險概率是1/5000因墜落摔死：危險概率是1/20000死于工傷：危險概率是1/26000走路時被汽車撞死：危險概率是1/40000吃東西時噎死：危險概率是1/160000,1963年和1964年，美國先后出版了 企業的風險管理和 風險管理與保險等專著3、，正式拉開了風險管理學系統研究的序幕。20世紀70年代初期，風險管理的理念和方法從歐美發達國家傳入亞洲，20世紀80年代后期傳入我國。歷經了將近三十年！,第一節 風險管理的起源及發展,2006年6月，我國發布了 中央企業全面風險管理指引，標志著我國擁有了自己的全面風險管理指導性文件，也標志著我國進入了風險管理理論研究與應用的新階段。,第一節 風險管理的起源及發展,在鐵路安全管理實務上，承認運輸活動具有安全風險并制定相關運輸安全法制化的規則，對運輸主體進行風險管理，已經成為美國、英國等一些發達國家的主流做法。,安全風險管理在鐵路運輸中具有極其重要的地位和作用,第一節 風險管理的起源及發展,不是開4、玩笑,不止一次的、慘痛的教訓,機械時代：注重設備的硬件條件不斷改善、機械方面的故障得到高度關注。作業環境因此得到了改善。,第一節 風險管理的起源及發展,人的因素時代：在 人的失誤理論下，關注 人為失誤原因，積極尋 求解決方案；設計中確 定人機控制理論，制定 人機控制界面；凸顯出 科學管理與經驗管理的 結合。,第一節 風險管理的起源及發展,組織管理時代：關注整個組織的建設和組織的有效性；關注安全隱患，將風險評價、風險分析和控制作為安全組織管理的主要內容；關注系統的各個部分的相互配合和聯系；企業安全文化建設成為管理的核心內容。,第一節 風險管理的起源及發展,風險可以分為極顯著、顯著、輕微、不顯著等5、四種情況，風險管理的過程，就是針對不同情況的風險，采取相應的預防措施和控制措施，從而使風險降低，達到可以接受的程度。,第一節 風險管理的起源及發展,風險管理：就是指為了降低風險可能導致的事故，減少事故造成的損失所進行的風險因子識別、危險源分析、隱患判別、風險評價、制定并實施相應風險對策與措施的全過程。,第二節 風險管理的內涵,第二節 風險管理的內涵,從宏觀角度而言，風險管理的對象是存在于系統中的人、物和環境，以及由它們所構成的系統。而從微觀角度而言，風險管理的對象就是指風險因子、危險源、隱患和事故。,第二節 風險管理的內涵,風險因子：風險因子是促使或引起風險事件發 生的條件，是風險事件發生的潛6、在因素，是造成 損失的間接的和內在的原因。對鐵路系統而言風險因子是指：可能產生風險的時間、空間或作業環節（關鍵時間、關鍵地點、關鍵環節）。,第二節 風險管理的內涵,危險源：危險源是指系統中客觀存在的、具有潛在能量和物質釋放危險的、在一定的觸發因素作用下可轉化為隱患、事故的根源或狀態。對鐵路系統而言危險源是指：作業行為、設備質量、安全環境、安全管理中的關鍵項目。,第二節 風險管理的內涵,隱患：隱患是指超出了人們設定的安全界限的狀態或行為。如超速、“兩違”現象等，隱患是直接導致事故發生的根源。隱患能否導致事故，主要取決于它所處的環境和狀態。,隱患是完全可以被消除的！,第二節 風險管理的內涵,事故：7、按照系統論的觀點，事故是指系統的發展、變化違背人們的意愿，發生了人們不期望的后果。對鐵路運輸來說是：因隱患控制不當或未及時進行阻斷，造成了不期望的后果。如發生鐵路交通事故調查處理規則中規定的事故或設備故障。,第二節 風險管理的內涵,風險、危險源、隱患、事故的遞進表達形式：A風險因子+B風險因子=危險源 危險源+超出設定安全界限的狀態或行為=隱患 隱患+內部失控（外部激勵）=事故,第二節 風險管理的內涵,以機車乘務員出乘的作業環節為例闡述三者之間的關系：機車乘務員是風險因子，酒也是風險因子；如機車乘務員飲了酒，就形成了危險源；如機車乘務員飲酒后出勤上車，這就是隱患。如果再發展下去，就極有可能釀成8、事故。,第二節 風險管理的內涵,風險源的概念是相對的，從風險因子演變到事故的過程來看，風險控制的目標不同，風險源也不同。,第二節 風險管理的內涵,理論可替代實際可轉換,事故,理論可減少實際可減少,風險因子,危險源,隱患,系統,減少：人的不安全行為,改變：環境不安全條件,減少：物的不安全狀態,消除：管理缺陷,預防減少事故降低事故損失,第二節 風險管理的內涵,第二節 風險管理的內涵,動態風險：動態風險是由于人類需求的改變、制度的改進和政治、經濟、社會、科技等環境的變遷導致的風險。靜態風險：是由于自然力的不規則變化或由于人的行為失誤導致的風險。,第二節 風險管理的內涵,動態安全風險包括設備的磨合，技9、術的更新，環境的適 應等所導致的風險。所以在新系統起運的初期更加難以控制，故障率更多。決策時必須評價能否保證系統初始失效期的安全運行。,允許速度曲線,實際速度曲線,列控系統包括：地面設備、車載設備。1.地面設備：提供線路信息、目標距離和進路狀態。2.車載設備：生成目標距離連續速度控制模式曲線。,列控系統：速度模式和制動指令,列控系統：速度模式和制動指令,7.23動車組旅客列車事故,2011年7月23日20時50分，杭深線永嘉至溫州南間，北京南至福州D301次列車與杭州至福州南D3115次列車發生追尾事故。構成了動車組旅客列車追尾特別重大事故。,泰坦尼克號豪華游輪,永不沉沒？,第二節 風險管理的10、內涵,靜態安全風險主要指作業安全風險，作業安全風險是企業安全的基本要素針對作業安全風險要積極推行作業安全風險預控，以人為本，以提高員工安全風險意識和能力為根本，以作業現場安全風險辨識和控制為重點，有計劃、有步驟，分專業地推行現場作業安全風險預控，控制作業違章、人身傷害等安全風險，保障作業全過程安全。,2010年江岸站“11.9”調車脫線D類一般事故,2010年11月9日15:05分，江岸車站運轉二班調車組執行第3號調車作業計劃，第3勾貨4-11代2車牽出時，將貨1號道岔擠壞，（因扳道員已將道岔扳向定位加鎖）機后第一位中部停留在道岔上，第4勾貨2+8返岔時機后第1位車輛后臺車及機車4、5、6位輪11、對進四股脫線，經救援17：53分起復完畢，構成D2類一般事故。,江岸站調車人員作業中，在調機尚在股道內作業時，盲目將貨1號道岔恢復定位，又不確認進路和還道，違反技規55條“還道時確認進路道岔開通后，顯示信號”的規定，對事故的發生負有同等主要責任。定機務段主要責任，武漢北站同等主要責任。,2010年江岸站“11.9”調車脫線D類一般事故,第二節 風險管理的內涵,安全風險應急處置,安全風險控制體系,安全風險責任體系,安全風險組織體系,安全風險保障體系,安全風險管理體 系,第二節 風險管理的內涵,脆弱性：實現人的安全和健康是風險管理的根 本目的，作為保護目標的人脆弱性增大。耦合性：系統要素關系更加緊12、密，風險因子的 耦合作用增強，次生風險增大。復雜性：面對很多新系統，需要復雜的風險管 理理論和方法，風險管理難度加大。能動性：人是做好風險管理的決定因素，發揮 人的主觀能動性是風險管理的關鍵。,第二節 風險管理的內涵,風險率、風險程度、個人風險、社會風險、事故次數、傷害人數、傷害概率、財產損失等。風險級別：、。,第二節 風險管理的內涵,風險識別-就是對系統中尚未發生的、潛在的以及客觀存在的各種風險進行全面的、連續的識別和歸類。也可以簡單地說就是發現、確認、描述風險的過程。風險識別的內容：識別引起風險的主要原因、識別風險的性質、識別風險可能引起的后果。,第二節 風險管理的內涵,思路要清晰，要具有13、邏輯分析能力。小學語文題 要求：把以下四句話用關聯詞連接:1、張海迪姐姐癱瘓了；2、張海迪姐姐頑強地學習；3、張海迪姐姐學會了多門外語；4、張海迪姐姐學會了針灸。,第二節 風險管理的內涵,風險評估-風險識別、風險分析、風險評價的全過程。風險控制-是對不能接受的傷害和損失采取安全預防措施，以達到消除、降低危害的目的。鐵路風險控制的目標：不發生鐵路交通事故或嚴重設備故障。,第一節 鐵路安全風險管理的核心內容與重點,事前預防過程控制事后處置,一是加強風險意識教育，理解和掌握其內涵、目標。二是健全完善崗位責任制和逐級負責制。三是落實行車設備修程修制、檢測監測，提高設備質量。四是以職工隊伍為重點，抓好教14、育培訓和崗位管理。五是全面規范規章制度管理。,第二章 鐵路安全風險管理,第一節 鐵路安全風險管理的核心內容與重點,事前預防過程控制事后處置,一是以創建標準化處室、調度所、站段、車間、班組、崗位為載體，落實安全管理規范化和職工作業標準化。二是以客車安全、高鐵安全等九個方面為重點，強化單崗自控、多崗互控、人機聯控和關鍵作業環節干部盯崗監控，強化對安全風險重點的監控管理。,第一節 鐵路安全風險管理的核心內容與重點,事前預防過程控制事后處置,一是要完善應急預案。健全完善各類非正常情況下的安全措施，分系統、分層次、分崗位制定應急處置預案。二是建立健全安全問題的快速反應機制，及時發現、處置、解決問題。三是15、要強化應急演練。經常性的開展應急演練，提高各部門聯合應急處置安全風險的能力。四是強化應急處置。對發生的非正常情況，按既定預案，正確快速地進行應急處置，將風險的影響降到最低。,第一節 鐵路安全風險管理的核心內容與重點,高鐵安全客車安全工程質量營業線施工重大自然災害后果貨物裝載加固和危險貨物運輸站車防火防爆行車控制系統信息安全道口和路外安全,第二節 鐵路安全風險管理的分類,設備質量職工作業安全管理安全環境,各單位要根據設備特性和修程修制的要求，認真查閱設備維修檔案、檢修記錄、檢測數據、事故案例、設備故障案例以及各種分析（會）資料，全面排查設備設計、制造、定期檢修、日常維修和日常使用等環節可能導致事16、故的關鍵控制項點和安全風險點。,第二節 鐵路安全風險管理的分類,設備質量職工作業安全管理安全環境,對照國家法律法規、鐵道部規章規程、路局制度措施，全面分析所有工種一次作業過程（如對照作業指導書），按照可能造成的人身、設備、行車等方面的不良安全后果，排查關鍵作業環節及安全風險點。,第二節 鐵路安全風險管理的分類,設備質量職工作業安全環境安全管理,包括社會環境和自然環境。社會環境類的安全風險包括：可能對鐵路設備設施、列車運行安全造成直接或間接危害，可導致事故發生的各類違法犯罪行為；自然環境類安全風險包括：大風、大霧、雨雪、冰凍等惡劣天氣，以及地震、洪水、泥石流等自然災害，以及危巖落石、鳥害、危樹等17、。,第二節 鐵路安全風險管理的分類,設備質量職工作業安全環境安全管理,一是管理人員指揮不當和組織不當造成不良安全后果的行為；二是制定檢查下級安全風險控制措施不完善。,安全風險管理與傳統安全管理的聯系與區別,管理目標方面 鐵路安全風險管理與傳統安全管理都堅持安全發展，著力于實現鐵路安全持續穩定，兩者的根本目標是一致的。管理內容方面 鐵路安全風險管理與傳統安全管理都是強化超前防范、風險控制，抓好過程控制和安全風險應急處置，著力于構建安全管理的專業技術管理和保障機制。,聯系方面主要體現,安全風險管理與傳統安全管理的聯系與區別,管理理念方面 鐵路安全風險管理與傳統安全管理都強調“安全第一、預防為主、綜18、合治理”，強調樹立責任意識、問題意識和風險意識，牢固樹立“三點共識”。,“三點共識”確立安全工作無小事的意識；樹立安全第一的指導思想；明確影響安全的問題必須立即解決的工作要求。,聯系方面主要體現,傳統安全管理側重問題分析，通過事后倒查原因和教訓、制定和落實改進措施，達到減少和防范事故發生的目的。,安全風險管理則更強調問題的超前防范，即通過嚴密的安全風險控制體系，把風險控制在逐步弱化和防范風險演變成事實、事故，進一步前移了控制關口。,安全風險管理與傳統安全管理的聯系與區別,安全管理模式方面,傳統安全管理主要是事故和隱患管理，是比較典型的事后管理，帶有一定的被動性.,安全風險管理與傳統安全管理的聯19、系與區別,而安全風險管理則更加強調對問題項點（安全風險點）的管理，把管理關口移到了事發之前，通過主動控制風險，防止風險發展成為隱患乃至事故。因此，風險管理的精細化程度和主動性均優于傳統的安全管理。,安全管理對象方面,傳統安全管理雖然也強調超前管理，標本兼治，但主要采取的仍然是經驗型管理，安全工作的好壞，往往取決于各級干部和管理者的責任意識和業務素質.,而安全風險管理則更加重視安全隱患問題的辨識，分級管理，預警預控，管理方法更為科學、有效。,安全風險管理與傳統安全管理的聯系與區別,安全管理特點方面,傳統安全管理注重各級干部的安全包保、監督檢查和考核，通過督促干部這一少數群體認真履行職責，達到強化20、現場作業控制、發現和督促整改安全隱患的目的。,安全風險管理則更加強調安全的全員參與和持續改進，在對安全風險的控制上，不僅管理崗位有明確的職責，每一個作業崗位更有直接控制安全風險的責任。,安全風險管理與傳統安全管理的聯系與區別,安全管理特點方面,傳統安全管理比較重視責任追究，注重對人的處理和對事故教訓的吸取。,安全風險管理則更加強調責任在事前的風險評估、事中的風險防范和事后的風險危害的控制上。,安全風險管理與傳統安全管理的聯系與區別,安全管理特點方面,風險原因的辨識流程,風險源：指可能對生產、生活產生不利影響的根源。例如可能導致死亡、傷害、職業病、財產損失、工作環境破壞或這些情況組合的化學的、物21、理的或生物的根源。,60,第三節 安全風險管理的關鍵技術,風險原因的辨識流程,風險點：風險存在的場所、設備、設施或行為方式。例如有害的環境，危險的設備，違章的操作等，包括 時間點，工作節點。,第三節 安全風險管理的關鍵技術,直接原因：什么行為觸發事故？人的不安全行為（違 章行為），物的不安全狀態（設備、工器具、環境）。【案例】：2006年元月29日，林州市花炮庫房發生爆 炸，造成36人死亡、48人受傷。爆炸的直接原因已初步查清：幾名兒童將一枚點燃的“怪炮”投入花炮庫房內，點燃庫內煙花爆竹，引起庫房爆炸。,62,第三節 安全風險管理的關鍵技術,風險原因的辨識流程,風險原因的辨識流程,間接原因：有22、什么隱患？（人的差錯，物的缺陷）“129”爆炸事故來說，直接原因是幾名頑童肇事，間接原因則是梨林花炮公司違規私自購進、存放大量易燃易爆物品，存在多處隱患。根本原因：綜合管理與現場管理不當。,63,第三節 安全風險管理的關鍵技術,第三節 安全風險管理的關鍵技術,第一步：明確研究問題第二步：確定研究目標第三步：分析直接原因第四步：分析間接原因第五步：分析根本原因第六步：評價風險程度第七步：制訂防控方案第八步：編制風險控制表,任務,明確風險研究選題,要求,一定是當前關心的問題，而不是主觀臆測和推論要以生產事故資料統計分析為依據,工具方法,文獻資料法,第一步 明確風險控制研究的問題,風險控制研究選題,23、風險研究選題一般按照分層次、分類別、抓關鍵三類開展工作。1.按照部、區域調度、段、車間、工區等分層次風險分析研究；2.按照車、機、工、電、輛等，分類別風險分析研究。3.從抓關鍵，保重點做起。將追尾、脫軌、火災、施工群傷等列為關鍵風險分析研究。,分析工具：文獻資料法,一是收集企業和本單位有關安全生產制度、規定、計劃等安全生產假設條件和約束因素，為正確辨識風險因素做好基礎工作。二是查閱其它企業和本企業的事故、障礙、異常的記錄，將歷史和現實資料統計以后進行歸類、篩選以便分析比較，發現本單位存在的危險源，采取相應措施。,第二步：確定解決問題的具體目標,任務,描述風險問題的具體目標,要求,一定是可以觀察24、到的現象，而不是主觀臆測和推論 盡可能準確描述 目標必須具有挑戰性,工具方法,SMART原則,具體的 specific 可衡量的 measurable 富有挑戰 ambitious 結果導向 result-driven 時間界限 time,分析工具：SMART原則,工具方法,頭腦風暴 活動卡片（展板貼紙）,任務,找到導致問題或現象的直接原因，多問幾個 為什么？,要求,看得到的人的不安全行為；看得到的物的不安全狀態；用好奇心來搜索信息，找出以為知道但不熟悉的地方。,第三步：分析直接原因,71,頭腦風暴法是由美國創造學家AF奧斯本于1939年首次提出、1953年正式發表的一種激發性思維的方法。用于25、小組討論中，激發大家的智慧，使集體產生更多的觀點和創意。,分析工具：頭腦風暴法 Brain Storming,任務,找到導致問題的直接原因,要求,基于軌跡交叉論來歸類人的原因，物的原因;所有重要原因都必須經過調查確認;,工具方法,軌跡交叉論 魚骨刺圖 風險辨識表,第三步：分析直接原因,分析工具：不安全因素軌跡交叉論,物的不安全狀態,人的不安全行為,人的不安全行為和物的不安全狀態于同一時間、同一空間發生，必然導致事故發生。,事故,分析工具：魚骨圖結構分解,原因B1,原因B2,分析工具：風險辨識表,任務,找出間接原因,要求,必須明確間接原因是潛在的原因，是隱患；探索直接原因與間接原因之間的關系；所26、有人都必須對因果關系發表意見，不同的意見要得到充分重視。,工具方法,海恩法則 風險辨識表,第四步：分析間接原因,分析工具：海恩法則,一起重大的飛行安全事故背后，有29個事故征兆，征兆背后有300個事故苗頭，苗頭背后有1000個事故隱患。“事故背后有征兆，征兆背后有苗頭，苗頭背后有隱患。”,任務,找出根本原因,要求,根本原因是管理原因；探索間接原因與根本之間的關系；所有人都必須對因果關系發表意見。,工具方法,風險辨識表 因果分析網絡圖（樹狀圖）,第五步：分析根本原因,根本原因,間接原因,直接原因,分析工具：因果分析網絡圖,風險名稱,任務,評價風險程度，確定解決問題的先后順序,要求,評價風險的可能27、性和嚴重性；根據風險程度確定解決的先后順序；,工具方法,風險矩陣圖,第六步：評價風險程度,可能性,影響程度,分析工具：風險矩陣圖,任務,制定風險防控方案。,要求,針對每個根本原因要有兩套以上的方案；不同方案之間是獨立的，一般有排他性；對實施方案要用矩陣圖評價篩選。,工具方法,收益及實施難度矩陣圖,第七步：制定風險防控方案,重大機遇,不容易實施,容易實施,收益小,收益大,分析工具：收益/實施難度矩陣,任務,系統反思整個分析過程 制定詳細的可以操作的風險控制表,要求,風險控制表要具體，可操作，可跟蹤風險控制表執行前要通過正式的決策程序,工具方法,風險控制表,第八步：編制風險控制表,分析工具：綜合風28、險控制表,86,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,必須把風險管理貫穿于鐵路安全生產全過程。實現全員、全方位、全過程的風險管理。,高層管理人員,底層管理人員,作業人員,開展安全風險意識教育,學習安全風險管理知識,掌握風險識別和風險控制方法,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,領導干部著重培訓安全風險管理理念、方法；一般干部著重培訓如何抓好風險管理的過程控制；職工著重培訓在生產作業中自己如何落實安全風險防控措施，做到自控、互控、他控。,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,每個崗位都是有安全風險的，安全風險無處不在；安全風險是可以事先發現和控制的；干好本職工作的29、立足點就是發現、控制和消滅安全 風險。,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,將風險管理變成人們的自覺行動,逆向思維,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,細節決定成敗（宇航員的故事）,蘇聯：1967年8月23日，前蘇聯宇航員科馬洛夫駕駛聯盟一號宇宙飛船在完成太空飛行任務之后，不料突然發生惡性事故，減速降落傘無法打開，飛船在兩個小時以后將要墜毀。面對巨變，中央領導出乎意料地決定：向全國直播實況。,認真對待每一個小數點,科馬洛夫目光泰然，神態從容，當他12歲的女兒出現在屏幕上時，他無比沉痛地告訴女兒：“女兒，不要哭，我要告訴你，也要告訴全國的小朋友，請你們學習時，認真對待每一個小數點，每一個標點符號30、。聯盟一號今天發生的一切，就是因為地面檢查時，忽視了一個小數點，這場悲劇，也可以叫作對一個小數點疏忽的悲劇，你們一定要記住它”,職工作業類風險：一次作業過程中的關鍵作業環節。設備質量類風險：設備設計、制造、定期檢修、日常維修 和日常使用等環節。安全環境類風險：社會環境和自然環境。安全管理類風險：本人的不當管理行為與對下級檢查控制 不到位。,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,風險控制牽頭部門：指責任控制作業（管理）崗位所屬的業務主管部門。風險控制配合部門：指在落實風險控制（阻斷）措施時，31、須向牽頭部門提供技術支持和綜合保障的部門。,有關術語,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,有關術語,正常情況下的控制措施：是指為保證危險、危害事件 不會發生所應采取的保證措 施。非正常情況下的阻斷措施：指當人的行為、設備的狀態 超出了設定的安全界限或者 社會環境遭到破壞、自然環 境對生產秩序造成了影響，在事故發生前應采取的補救 措施。,附件1,安全風險分布表,部門（單位）名稱：武昌南機務段,部門（單位）名稱：武昌南機務段,機車司機 作業崗位 安全風險控制措施表,附件2,部門（單位）名稱：武昌南機務段,運用車間安全副主任 管理崗位 安全風險控制措施表,附件3,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,7.安全風險管理與規范化管理相結合,日常改進,建立安全風險寫實制度,建立安全風險管理分析制度,定期改進,路局每年,站段每半年,持 續 改 進,全面評估,第四節 鐵路安全風險管理的現實運用,P,謝 謝！,