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1、核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告（二OXX年度）單位名稱： （蓋章）編制日期： 編寫(xiě)說(shuō)明1、年度評(píng)估報(bào)告由核技術(shù)利用工作單位編寫(xiě)，應(yīng)對(duì)年度內(nèi)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況進(jìn)行全面評(píng)估。報(bào)告須加蓋騎縫章。2、年度評(píng)估報(bào)告分書(shū)面版和電子版，于20XX年1月31日前上報(bào)XX區(qū)環(huán)境保護(hù)局。、報(bào)告編寫(xiě)內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃描。可根據(jù)內(nèi)容調(diào)整表格大小或附頁(yè)。4、“放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬”只需填寫(xiě)本單位目前擁有的設(shè)備內(nèi)容，今后規(guī)劃擁有的應(yīng)不填。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用類射線裝置”，則“放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬”只需在“射線裝置臺(tái)賬”內(nèi)填寫(xiě)相關(guān)2、內(nèi)容，“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個(gè)臺(tái)賬可不填。5、年度評(píng)估報(bào)告中“五、輻射工作人員培訓(xùn)情況”與“七、輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況”內(nèi)容，應(yīng)按照要求填報(bào)在相關(guān)的輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)記錄和20XX年職業(yè)照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案電子版表格中即可，兩份表格中的“輻射工作人員登記表”名字、順序內(nèi)容應(yīng)一致。6、年度評(píng)估報(bào)告中“十六、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測(cè)報(bào)告”須附有資質(zhì)單位出具的20XX年度輻射監(jiān)測(cè)報(bào)告原件（需含附圖）；電子版中相關(guān)內(nèi)容可簡(jiǎn)化為檢測(cè)情況的簡(jiǎn)要描述。一、 核技術(shù)利用工作單位聯(lián)系方式單位名稱單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼證法定代表人信息姓 名職務(wù)固定電話移動(dòng)電話傳 真輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人信息3、機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人姓 名職務(wù)固定電話移動(dòng)電話傳 真專職輻射安全與防護(hù)管理人員（聯(lián)系人）信息姓 名職務(wù)所在部門學(xué)歷固定電話移動(dòng)電話傳 真電子信箱通訊地址郵 編自行監(jiān)測(cè)執(zhí)行人自行監(jiān)測(cè)周期次/年二、輻射安全許可證信息許可證號(hào) 環(huán)輻證 發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期至活動(dòng)種類生產(chǎn)銷售使用活動(dòng)范圍放射源：類類類類類非密封放射性物質(zhì)：甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)射線裝置：類類類工作場(chǎng)所名稱地址負(fù)責(zé)人手機(jī)三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監(jiān)測(cè)儀器情況匯總放射源數(shù)量類類類類類合計(jì)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所等級(jí)（在相應(yīng)等級(jí)下打）甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)丙級(jí)以下射線裝置數(shù)量類類類合計(jì)輻射工作人員數(shù)量（總數(shù)）已通過(guò)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)人員數(shù)量配備個(gè)人4、劑量計(jì)人員數(shù)量監(jiān)測(cè)儀器巡測(cè)儀 臺(tái) 個(gè)人報(bào)警儀 臺(tái) 其它 臺(tái)四、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬放射源臺(tái)帳序號(hào)核素出廠日期出廠活度(Bq)標(biāo)號(hào)編碼類別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向登記日期登記人來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向四、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬非密封放射性物質(zhì)臺(tái)賬序號(hào)核素總活度（Bq）頻次用途來(lái)源/去向登記日期登記人來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向四、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬射線裝置臺(tái)賬序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向登記日期登記人來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向五、輻射工作人員培訓(xùn)情況填寫(xiě)“輻5、射安全與防護(hù)培訓(xùn)記錄”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。六、輻射工作人員職業(yè)健康檢查情況姓名職業(yè)健康檢查情況體檢部門體檢時(shí)間檢查結(jié)果（是否適宜從事輻射工作）七、輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況填寫(xiě)“20XX年度職業(yè)照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。八、全國(guó)核技術(shù)利用輻射安全申報(bào)系統(tǒng)的使用情況自查申報(bào)系統(tǒng)管理員姓名聯(lián)系電話注冊(cè)用戶名電子郵箱是否通過(guò)認(rèn)證？是 否單位基本信息、許可活動(dòng)種類和范圍是否準(zhǔn)確？是 否申報(bào)系統(tǒng)的臺(tái)賬、單位自有臺(tái)賬和放射源實(shí)際數(shù)量三者是否一致？是 否監(jiān)測(cè)儀器、輻射防護(hù)用品信息是否已錄入？是 否輻射工作人員數(shù)據(jù)是否完整？是 否輻射工作人員培訓(xùn)信息是否已錄入6、？是 否輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是否已錄入？是 否申報(bào)系統(tǒng)信息是否有空缺項(xiàng)？是 否九、輻射安全與防護(hù)制度的建立、修訂和執(zhí)行情況（以下僅做參考）（1）輻射安全防護(hù)管理：本單位執(zhí)行定期對(duì)輻射操作開(kāi)展安全防護(hù)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類如電離輻射標(biāo)志牌、警戒線、門燈連鎖裝置及個(gè)人報(bào)警儀等損壞或輻射防護(hù)用品遺失等立即進(jìn)行更換及補(bǔ)充，現(xiàn)本單位安全防護(hù)均未發(fā)現(xiàn)任何需改進(jìn)等問(wèn)題。（2）監(jiān)測(cè)制度：本單位已經(jīng)開(kāi)展了每月自行對(duì)輻射操作的場(chǎng)所的監(jiān)測(cè)，同時(shí)每年按照上級(jí)要求，開(kāi)展了委托第三方資質(zhì)單位的監(jiān)測(cè)，對(duì)新建或改擴(kuò)建項(xiàng)目已通過(guò)環(huán)評(píng)審批的，也執(zhí)行了立即委托市輻射環(huán)境監(jiān)督站進(jìn)行委托竣工驗(yàn)收監(jiān)測(cè)，并對(duì)相關(guān)的自行監(jiān)測(cè)記錄及委托監(jiān)7、測(cè)報(bào)告管理成檔；每?jī)蓚€(gè)月定期對(duì)輻射操作人員的個(gè)人劑量光片進(jìn)行送檢，并對(duì)檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行按人員管理，對(duì)檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效統(tǒng)計(jì)，建立了個(gè)人劑量健康檔案，實(shí)時(shí)監(jiān)控操作人員的劑量數(shù)值及健康狀況。（3）人員培訓(xùn)制度：本單位根據(jù)輻射操作人員的數(shù)量，每四年組織開(kāi)展本單位輻射操作人員的輻射知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)新進(jìn)員工，要求立即報(bào)名培訓(xùn)，并現(xiàn)崗前體檢，確保能勝任此項(xiàng)工作；同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)部員工輻射培訓(xùn)，積極參加環(huán)保主管部門培訓(xùn)等，對(duì)員工的培訓(xùn)情況做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)及記錄。（4）設(shè)備維修及保養(yǎng)：本單位定期開(kāi)展了對(duì)設(shè)備的維修及保養(yǎng)，確保設(shè)備的正常使用，每次的保養(yǎng)及檢修均做好了相關(guān)的記錄，管理成檔。已建立的記錄有：十、輻射安全和防護(hù)設(shè)施設(shè)8、備的運(yùn)行與維護(hù)情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報(bào)警設(shè)施、工作指示信號(hào)、電離輻射警示標(biāo)志、監(jiān)測(cè)防護(hù)儀器和個(gè)人防護(hù)用品等）（以下僅做參考）1、射線裝置使用場(chǎng)所做到劃分境界區(qū)域，設(shè)置電離輻射標(biāo)志牌及輻射屏蔽，加強(qiáng)對(duì)連鎖裝置的日常維護(hù)及檢修，發(fā)現(xiàn)立即維修；2、相關(guān)輻射應(yīng)急防護(hù)用品：本單位已定期進(jìn)行清點(diǎn)、檢查，對(duì)輻射監(jiān)測(cè)儀器定期進(jìn)行計(jì)量檢定，定期更換電池，確保日常使用工作中的正常使用，輻射應(yīng)急事故處理中，得到充分發(fā)揮。3、本單位已定期對(duì)各項(xiàng)放射防護(hù)進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)電離輻射標(biāo)志牌脫落或者損壞及褪色，將立即更換；如遇輻射操作人員未佩戴個(gè)人劑量光片的，將立即要求其佩戴，如遇現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行自行監(jiān)測(cè)的，將立即遇到要求定期監(jiān)測(cè)等等。十一、新購(gòu)源、廢源收貯及報(bào)廢射線裝置情況十二、信息化建設(shè)和檔案管理十三、輻射事故應(yīng)急工作情況（牙科診所不用填寫(xiě)）十四、事故記錄、違紀(jì)記錄（沒(méi)有的填無(wú)）注：有事故應(yīng)包括事故原因、類型和后果等。違紀(jì)包括受到責(zé)令改正、行政處罰情況以及整改結(jié)果。十五、輻射安全隱患與整改情況十六、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測(cè)報(bào)告（需提交報(bào)告復(fù)印件）簡(jiǎn)要闡明有資質(zhì)監(jiān)測(cè)單位名稱、監(jiān)測(cè)日期、監(jiān)測(cè)結(jié)論、監(jiān)測(cè)報(bào)告編號(hào)