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1、第四章,變更管理MOC,化工企業主要負責人安全生產管理知識,目 錄,美國氣象學家愛德華羅倫茲（Edward N.Lorenz）1963年在一篇提交紐約科學院的論文中分析了這個效應?！耙恢荒厦乐迊嗰R遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，可以在兩周以后引起美國得克薩斯州的一場龍卷風?！辈黄鹧鄣囊粋€小動作卻能引起一連串的巨大反應。,蝴蝶效應指一件表面上看來毫無關系、非常微小的事情，可能帶來巨大的改變。此效應說明，事物發展的結果，對初始條件具有極為敏感的依賴性，初始條件的極小偏差，將會引起結果的極大差異,為什么要實施變更管理？-“蝴蝶效應”,為什么要實施變更管理？-事故教訓之”英國Nypro爆炸2、事故“,1974年6月1日16時許，英國Nypro公司發生爆炸事故，造成廠內28人死亡，36人受傷，廠外53人受傷，經濟損失達2.544億美元。,為什么要實施變更管理？-事故教訓之”英國Nypro爆炸事故“,事故經過1974年3月27日傍晚，反應系統中的5號氧化反應槽的碳鋼外殼發現150cm長的裂紋，造成環己烷外泄，其原因為硝酸類物質產生的應力腐蝕。值班人員向主管報告經同意后，開始降低反應系統的壓力和溫度，準備停車檢驗泄漏點。經檢驗為氧化反應槽的內襯、外殼皆產生相當程度的破裂，不適合再參與反應過程，因此決定拆下5號氧化反應槽，以便檢修。翌日早上，經廠務會討論后，廠長與相關技術人員認為停車檢修需3、要36個月，而當時英國國內對于己內酰胺的需求甚急，不適合停工降低工廠產能，為了讓該車間繼續運行，決定將第5號氧化反應槽搬離，并在4號和6號氧化反應槽間連接一管線暫時以5座氧化反應槽維持生產。在拆下5號氧化反應槽后，即進行修復工作。在裝4號和6號氧化反應槽間連接管線時，施工人員僅在現場地面上以粉筆畫一簡單的修復工程圖樣，并沒有預先規劃并繪制正規的設計工程圖及必要的工程應力詳細核算?，F場以鷹架支撐管子。兩氧化反應槽間因有高度差(約相差355cm)，故以三曲旁通管作為兩氧化反應槽間的連接管，而原來氧化反應槽出口處的伸縮接頭管徑為72cm，但當時廠內只有管徑為51cm的管線可用。施工人員經大概的計算后4、，認為51cM管線尚可提供反應時所需的流量，并以直管計算壓力后得知其反應亦可承受操作時的壓力，決定以此管取代之。三曲旁通管僅以分成四點的鷹架支撐著，結構上并不堅固。于3月30日2時完成全部修復作業。修復后經試漏檢測即恢復生產。但到5月29日又發現泄漏。其位置為下部液面計處。于是將整個反應系統的壓力降低至015MPa，并降低溫度使之冷卻，停工2天執行部分修復工作。于6月1日4時再度開工。不久環己烷的循環部分又發生泄漏，因此停止加熱，再度進行修補，至早上5時才開工。在6月1日7時換班時，值班主管對壓力情況未對下一班值班人員交代清楚，因此值班人員并未注意壓力變化情況。到6月1日下午，開始有可燃性氣體5、外泄，但并無人員警覺或注意到。將近16時，空氣中彌漫著大量的可燃性氣體，并向外擴散。2分鐘后，可能在氫氣2車間遇點火源著火，隨即發生了爆炸。環己烷蒸氣云的爆炸造成2個替代的伸縮接頭受不當的外力引起破裂挫曲，而連接4號和6號氧化反應槽的三曲管因爆炸而扭曲成“”形掉落在地面。由此可以推斷出2個替代的伸縮接頭受不了當時的外力引起破裂彎曲，造成容器內環己烷大量外泄。,1）維修過程無詳細的規劃在發現5號氧化反應槽破裂需維修后，連接4號和6號氧化反應槽管線的設計，并不是由經驗豐富的工程師負責，整個設計圖是用粉筆粗略地畫在現場的地上。氧化反應槽出口部分的法蘭原應配裝直徑720mm管線，卻以直徑510mm的管6、線代替，且對于此旁通管既未做強度計算，也未實施耐壓檢驗。事故發生后旁通管線彎曲成“”狀掉落，原因是旁通管的安裝存在問題。依英國國家標準規定，為了使伸縮管能在管軸方向伸縮，應安裝伸縮接頭；為防止因內部液體壓力所產生的軸向移動，應在伸縮管附近對伸縮接頭加以固定。但是，該廠并沒有按照標準正確地作業。,為什么要實施變更管理？-事故教訓之”英國Nypro爆炸事故“,為什么要實施變更管理？-事故教訓之”英國Nypro爆炸事故“,2）工廠的人事管理及生產工藝變更管理不良根據調查，事故發生前，公司內有一位總工程師離職，職務空缺后并沒有人員接替這一職位。在移除5號氧化反應槽后進行4號、6號氧化反應槽暫時性連接工7、程時，這一職位空缺情況已經影響了工藝動改。在改造前，應先進行必要的風險評估，以確保基本工藝和整體設計沒有被改變或破壞。該廠沒有工藝變更管理制度，工藝變更未進行風險評估，未制定詳細的施工方案，這是導致事故發生的關鍵因素。,為什么要實施變更管理？-事故教訓之”印度博帕爾事故“,1984年12月3日，過程工業歷史上最慘烈的悲劇之一，在印度博帕爾的一家殺蟲劑生產廠里發生了：這天午夜過后不久，甲基異氰酸鹽（MIC），這種劇毒氣體，就從這家工廠里大量泄漏出來，人們也許永遠不會得知死難者的確切數字，但據估計，應在20004000范圍內，受傷人數在100,000左右或更多。據調查博帕爾事故的國際醫學委員會估計8、，截止1994年，仍有50，000多人部分或完全喪失能力。博帕爾事故屬于化學反應事故。甲基異氰酸鹽與水反應時會釋放出熱量。水混進貯罐后，反應產生的熱量和壓力使安全閥打開了。安全系統在沒有實施工藝變更評估的情況下被解除了運行狀態。事故造成大約40噸劇毒的甲基異氰酸鹽釋放到了社區內，使數萬居民暴露在劇毒氣體環境之中。,為什么要實施變更管理？-事故教訓之”英國阿爾法鉆井平臺大爆炸爆炸事故“,阿爾法鉆井平臺位于英國北海海域中部，離蘇格蘭阿伯丁約有110英里（相當于180公里）。1988年7月6日，一系列的災難性爆炸和大火吞噬了整個平臺。事故發生時，有226人正在平臺上，其中165人死亡，另外還有2名應9、急響應人員在搶險過程中死亡。平臺最終被徹底毀壞。由于缺乏實物證據，調查工作遇到了障礙?；谀繐粽叩拿枋觯鹿史治鋈匀蛔龀隽私Y論：當運行人員重新啟動一臺泵時（這臺泵先前已切換下來為維修做準備），造成了輕質碳氫化合物泄漏。啟動這臺泵的人員并不知道泵出口的安全閥，因維修已經被拆卸下來，而取而代之的是一塊盲板，但它并未緊固地安裝到位。從泵的附近觀察，這個位置并不容易被注意到。當泵啟動后，盲板處開始泄漏，并形成了可燃性氣體云，隨后碰上點火源而釀成事故。這臺泵于晚上10點啟動，到了凌晨1點，也就是三個小時后，這個平臺就被完全毀壞了，平臺上的大部分人員也因此而喪身。,為什么要實施變更管理？-事故教訓之”2010、16年10月9日金陵石化煉油廠發生爆炸事故“,2016年10月9日13:48，金陵石化重整芳烴聯合裝置在開工過程中，由于進料過濾器法蘭泄漏，發生一起爆炸事故。調查的原因是，過濾器墊片未按原設計選型并采購，而是在倉庫找了一個替代品。,為什么要實施變更管理？許多事故的調查 工作發現，變更管理的失敗是事故發生的根本原因。工業活動中的變化引起了大量的EHS事故。因此，設備,工具,流程和組織結構變化的管理和控制對安全健康和環境非常的重要。,為什么要實施變更管理？-事故教訓之”法規要求“,-危險化學品安全使用許可證實施辦法（國家安全生產監督管理總局令第57號）2013年5月1日起施行-化工（危險化學品）企11、業保障生產安全十條規定 2013年9月18日,-第十一條 企業根據化工工藝、裝置、設施等實際情況，至少應當制定、完善下列主要安全生產規章制度：（九）變更管理制度；-四、必須嚴格管控重大危險源，嚴格變更管理，遇險科學施救。,-關于進一步加強化學品罐區安全管理的通知（安監總管三201468號）,二、進一步加強化學品罐區安全管理工作加強罐區變更管理,十、變更管理（二十二）建立變更管理制度。企業在工藝、設備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學品、生產組織方式和人員等方面發生的所有變化，都要納入變更管理。變更管理制度至少包含以下內容：變更的事項、起始時間，變更的技術基礎、可能帶來的安全風險，消除和控12、制安全風險的措施，是否修改操作規程，變更審批權限，變更實施后的安全驗收等。實施變更前，企業要組織專業人員進行檢查，確保變更具備安全條件；明確受變更影響的本企業人員和承包商作業人員，并對其進行相應的培訓。變更完成后，企業要及時更新相應的安全生產信息，建立變更管理檔案。（二十三）嚴格變更管理。工藝技術變更。主要包括生產能力，原輔材料（包括助劑、添加劑、催化劑等）和介質（包括成分比例的變化），工藝路線、流程及操作條件，工藝操作規程或操作方法，工藝控制參數，儀表控制系統（包括安全報警和聯鎖整定值的改變），水、電、汽、風等公用工程方面的改變等。設備設施變更。主要包括設備設施的更新改造、非同類型替換（包括13、型號、材質、安全設施的變更）、布局改變，備件、材料的改變，監控、測量儀表的變更，計算機及軟件的變更，電氣設備的變更，增加臨時的電氣設備等。管理變更。主要包括人員、供應商和承包商、管理機構、管理職責、管理制度和標準發生變化等。（二十四）變更管理程序。申請。按要求填寫變更申請表，由專人進行管理。審批。變更申請表應逐級上報企業主管部門，并按管理權限報主管負責人審批。實施。變更批準后，由企業主管部門負責實施。沒有經過審查和批準，任何臨時性變更都不得超過原批準范圍和期限。驗收。變更結束后，企業主管部門應對變更實施情況進行驗收并形成報告，及時通知相關部門和有關人員。相關部門收到變更驗收報告后，要及時更新安14、全生產信息，載入變更管理檔案。,為什么要實施變更管理？-事故教訓之”法規要求“-關于加強化工過程安全管理的指導意見（安監總管三201388號）,12.加強變更管理。企業要制定并嚴格執行變更管理制度。對采用的新工藝、新設備、新材料、新方法等，要嚴格履行申請、安全論證審批、實施、驗收的變更程序，實施變更前應對變更過程產生的風險進行分析和控制。任何未履行變更程序的變更，不得實施。任何超出變更批準范圍和時限的變更必須重新履行變更程序。,為什么要實施變更管理？-事故教訓之”法規要求“-危險化學品企業貫徹落實國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知的實施意見（安監總管三2010186號）,為什么要實施變15、更管理？-事故教訓之”法規要求“-江蘇省危險化學品企業安全生產標準化評審標準的要求,什么是變更管理？-之變更管理MOC的定義,-MOC(變更管理）是識別和評價以下變更的管理程序：活動工藝設備/設施危險材料人員 MOC 是一套正式機制，將變化對人環境和社區的危害最小化，它用來確保變化不會使原先設計好的環境,安全和健康控制退化。,什么是變更管理？-之變更管理MOC的范圍,MOC系統適用于涉及以下內容的變化：1.化學品的使用 8.DCS 硬件和軟件2.技術 9.組織結構3.設備 10.政策，管理體系4.流程 11.關于工藝危險的新的信息5.位置、設備重新布置和工廠布局 12.原材料或產品規范6.重要16、人員 13.產品或工藝的特性7.工藝控制方法（重要的操作參數）,什么是變更管理？-之范圍舉例說明,有關新結構和/或新零部件的物理上的變化新設備或新工藝設備重新組裝設備改造設備移動操作參數或操作條件的變化操過了工藝參數所設定的限值，包括提供設備的運作速率設備,管道系統,電路或儀器組成以及建筑材料的變化原材料,產品,催化劑配方,包裝的變化操作流程的變化，包括開始,停止,批次和緊急情況工藝控制電腦硬件軟件的變化工藝安全控制的變化現有設備的新產品或閑置設備的重啟,什么是變更管理？-MOC范圍之不包括的情況,-維修和“同類替換”沒有超出設定操作參數范圍的操作條件變化常規的啟動，停止或清掃，已經在之前經過17、審核和批準的標準操作程序中,實施變更的影響-范圍,實施變更的影響-范圍,環境：（增加、去除、變化）通往環境控制設備/系統（例如：洗滌塔/過濾系統/污水處理廠/填埋/粉塵收集器/冷凝器/碳吸附床等）的廢氣，廢棄物或廢水的組成或流量。產量或操作時間的增加或總排放量的變化，可能需要大氣、水和固體廢棄物的排放許可的變化安全、工業衛生（增加、去除、變化）：對現場安全設備的影響，例如：火災防護或緊急情況系統，安全淋浴器、眼部清洗、通風系統、設備防護、接地、連接、靜電控制對工業衛生暴露的影響，例如：內部和外部噪聲級別，人的因素，人體工程學條件、危險，照明。化學品暴露規定（鉛、砷、重金屬、煙、粉塵、霧、等等）18、個人防護設備，防輻射裝置。設備設施：電器分類、設備，容器、存儲器，管道系統，建筑材料，設施或設備布局，設計標準/規范，緊急出口，釋放設備（真空/壓力），爆炸抑制，預防性維護檢查,實施變更的影響-范圍,程序：（增加、去除、變化）工藝安全信息文檔更新（例如：工藝流程控制圖、計算、維護手冊、設備文件）工藝危害和可操作性分析（HAZOP)操作參數（提高/降低生產速率、材料組分、溫度）和超出操作系統的壓力公用工程設施軟件（操作范圍、預警、安全聯動裝置）緊急關閉裝置/聯動裝置，安全失效位置/模式（設備/閥等）物料儲存（易燃性、毒性、腐蝕性、兼容性、等等）新化學品或新化學品用量,操作流程（增加、去除、變化）操作（取樣、啟動、周轉、關閉、偏離的后果、個人防護設備、環境控制等等）維護（隔離加鎖/鎖定、管路打開、受限空間、動火、設備特殊知識、個人防護、環境控制等等）承包商（基本工藝知識、特定工作面預選審核、承包商培訓、緊急程序、控制進入）培訓（影響或附加要求）培訓材料文件操作培訓維護培訓應急響應培訓法規符合性-批準文件-安全生產許可證-主要負責人,安全是每一個人的責任！謝謝大家！,