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1、群策群力 行動研究,風(fēng)險管理核心理論與關(guān)鍵技術(shù),行動研究活動流程,第一步：明確研究問題第二步：確定研究目標(biāo)第三步：分析直接原因第四步：分析間接原因第五步：分析根本原因第六步：評價風(fēng)險程度第七步：制訂防控方案第八步：編制風(fēng)險控制表,任務(wù),明確風(fēng)險研究選題,要求,一定是當(dāng)前關(guān)心的問題，而不是主觀臆測和推論要以生產(chǎn)事故資料統(tǒng)計分析為依據(jù),工具方法,文獻(xiàn)資料法,第一步：明確問題,明確風(fēng)險控制研究的問題,分析工具：文獻(xiàn)資料法,一是收集企業(yè)和本單位有關(guān)安全生產(chǎn)制度、規(guī)定、計劃等安全生產(chǎn)假設(shè)條件和約束因素，為正確辨識風(fēng)險因素做好基礎(chǔ)工作。二是查閱其它企業(yè)和本企業(yè)的事故、障礙、異常的記錄，將歷史和現(xiàn)實資料統(tǒng)計2、以后進(jìn)行歸類、篩選以便分析比較，發(fā)現(xiàn)本單位存在的危險源。采取相應(yīng)措施。,風(fēng)險控制研究選題,風(fēng)險研究選題一般按照分層次、分類別、抓關(guān)鍵三類開展工作。1.按照部、區(qū)域調(diào)度、段、車間、工區(qū)等分層次風(fēng)險分析研究；2.按照車、機、工、電、輛等分類別風(fēng)險分析研究。3.從抓關(guān)鍵，保重點做起。將追尾、脫軌、火災(zāi)、施工群傷等列為關(guān)鍵風(fēng)險分析研究。,確定解決問題的具體目標(biāo),任務(wù),描述風(fēng)險問題的具體目標(biāo),要求,一定是可以觀察到的現(xiàn)象，而不是主觀臆測和推論盡可能準(zhǔn)確描述目標(biāo)必須具有挑戰(zhàn)性,工具方法,SMART原則,第二步：確定風(fēng)險防控目標(biāo),具體的 specific可衡量的 measurable富有挑戰(zhàn) ambitio3、us結(jié)果導(dǎo)向 result-driven時間界限 time,分析工具：SMART原則,子步驟一：自由討論原因,工具方法,頭腦風(fēng)暴活動卡片（展板貼紙）,任務(wù),找到導(dǎo)致問題或現(xiàn)象的直接原因，多問幾個為什么。,要求,看得到的人的不安全行為；看得到的物的不安全狀態(tài)；用好奇心來搜索信息，找出以為知道但不熟悉的地方;,第三步：分析直接原因,9,本意是突發(fā)性的腦風(fēng)暴，意即應(yīng)用腦力沖擊問題(using the brain to storm a problem)，在1939年由亞歷斯奧斯本(Osborn)提出。用于小組討論中，激發(fā)大家的智慧，使集體產(chǎn)生更多的觀點和創(chuàng)意。,分析工具：頭腦風(fēng)暴法 Brain Sto4、rming,子步驟二：查找直接原因,任務(wù),找到導(dǎo)致問題的直接原因,要求,剔除不直接的原因；基于軌跡交叉論來歸類人的原因，物的原因;對于被篩選掉內(nèi)容,要重新問一次”為什么說這一條不重要?”;所有重要原因都必須經(jīng)過調(diào)查確認(rèn);,工具方法,軌跡交叉論魚骨刺圖風(fēng)險辨識表,分析工具：不安全因素軌跡交叉論,物的不安全狀態(tài),人的不安全行為,人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)于同一時間、同一空間發(fā)生，必然導(dǎo)致事故發(fā)生。,事故,分析工具：魚骨圖結(jié)構(gòu)分解,原因B1,原因B2,分析工具：風(fēng)險辨識表,深入進(jìn)行隱患排查,任務(wù),找出間接原因,要求,必須明確間接原因是潛在的原因，是隱患；探索直接原因與間接原因之間的關(guān)系；所有人都5、必須對因果關(guān)系發(fā)表意見，不同的意見要得到充分重視,工具方法,海恩法則風(fēng)險辨識表,第四步：分析間接原因,分析工具：海恩法則,一起重大的飛行安全事故背后，有29個事故征兆，征兆背后有300個事故苗頭，苗頭背后有1000個事故隱患。“事故背后有征兆，征兆背后有苗頭，苗頭背后有隱患。”,把原因邏輯化、系統(tǒng)化,任務(wù),找出根本原因,要求,根本原因是管理原因；探索間接原因與根本之間的關(guān)系；所有人都必須對因果關(guān)系發(fā)表意見，不同的意見要得到充分重視,工具方法,風(fēng)險辨識表因果分析網(wǎng)絡(luò)圖（樹狀圖）,第五步：分析根本原因,分析工具：因果分析網(wǎng)絡(luò)圖,風(fēng)險名稱直接原因間接原因根本原因,17,把風(fēng)險按輕重緩急排隊,任務(wù),評6、價風(fēng)險程度，確定解決問題的先后順序,要求,評價風(fēng)險的可能性和嚴(yán)重性；根據(jù)風(fēng)險程度確定解決的先后順序；每個人獨立評分方法，最后形成共識,工具方法,風(fēng)險矩陣圖,III.第六步：評價風(fēng)險程度,可能性,影響程度,分析工具：風(fēng)險矩陣圖,自由討論解決方案,任務(wù),制定風(fēng)險防控方案。,要求,針對每個根本原因要有兩套以上的方案；不同方案之間是獨立的，一般有排他性；對實施方案要用矩陣圖評價篩選。,工具方法,收益及實施難度矩陣圖,III.第七步：制定風(fēng)險防控方案,分析工具：收益/實施難度矩陣,快速獲勝,浪費時間,重大機遇,專門努力,不容易實施,容易實施,收益小,收益大,編制風(fēng)險控制表,任務(wù),系統(tǒng)反思整個分析過程制定詳細(xì)的可以操作的風(fēng)險控制表,要求,風(fēng)險控制表要具體，可操作，可跟蹤風(fēng)險控制表執(zhí)行前要通過正式的決策程序,工具方法,風(fēng)險控制表,第八步：編制風(fēng)險控制表,分析工具：綜合風(fēng)險控制表,結(jié)果反思：,