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1、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全十八項核心制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，社區(qū)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是社區(qū)醫(yī)院實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。一、首診負責(zé)制度（一）定義。指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責(zé)該患者全程診療管理的制度。社區(qū)醫(yī)院和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求。12、.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)當(dāng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。二、值班和交接班制度（二）基本要求。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。2.社區(qū)醫(yī)院及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。3.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)3、值人員不得擅自離崗，應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。4.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。5.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。6.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員雙簽名。三、查對制度（二）基本要求。1.社區(qū)醫(yī)院的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準執(zhí)行。四、死亡病例討論制度（一）定義。指為全面梳理診療過程、4、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求。1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例須在尸檢報告出具后1周內(nèi)再次討論。2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加。鼓勵邀請醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師參加，予以指導(dǎo)。3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對全部死亡病例及時匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。（一）定義。指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)5、患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立門診及住院病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。2.社區(qū)醫(yī)院病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化。六、危急值報告制度（一）定義。指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的6、檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)分別建立門診和住院患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單，并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認，緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。4.外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和該單位協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收7、危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制訂臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。七、抗菌藥物分級管理制度（一）定義。指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進行分級管理使用的制度。（二）基本要求。1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.社區(qū)醫(yī)院原則上不使用特殊使用級抗8、菌藥物。確需使用的，通過醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)療機構(gòu)專家會診明確后方可使用，按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。（二）基本要求。1.社區(qū)醫(yī)院擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過技術(shù)管理和醫(yī)學(xué)倫理審核通過后，方可開展臨床應(yīng)用。必要時可依托醫(yī)聯(lián)體牽頭單位進行技術(shù)管理和醫(yī)學(xué)倫理審核，并在其指導(dǎo)下開展臨床應(yīng)9、用。4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制訂相應(yīng)預(yù)案。5.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。6.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7.社區(qū)醫(yī)院開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（一）定義。指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組10、織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。2.社區(qū)醫(yī)院主要負責(zé)人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機制，制訂應(yīng)急預(yù)案。4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。5.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。6.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不11、當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。7.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當(dāng)立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。（一）定義。指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制訂與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求。1.實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的1個不同級別的醫(yī)師查房制度，有條件的社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實行三級查房制度。鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師定期查房指導(dǎo)，與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生形成三級查房模式。2.遵循下12、級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，查房醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，低級別的醫(yī)師每周至少查房3次。有開展手術(shù)的，術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。通過醫(yī)聯(lián)體組建聯(lián)合病房的，上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師每周至少查房1次。5.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。（一）定義。會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)13、的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求。1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診、醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)療機構(gòu)會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十二、分級護理制度（一）定義。指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能14、力進行分級別護理的制度。（二）基本要求。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標(biāo)準，制定本機構(gòu)分級護理制度。2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3.醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。4.患者護理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。十三、疑難病例討論制度（二）基本要求。1.社區(qū)醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2.疑難病例均應(yīng)當(dāng)由科室或醫(yī)務(wù)管15、理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)當(dāng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（二）基本要求。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確患者搶救的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，病情急性加重；病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者搶救與轉(zhuǎn)診制度，制訂相關(guān)預(yù)案，提升醫(yī)務(wù)人員對病情評估能力，及時16、識別病情危重狀態(tài)，確保急危重患者優(yōu)先救治。與上級醫(yī)療機構(gòu)建立轉(zhuǎn)診綠色通道機制，及時將經(jīng)搶救患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配置必要的搶救設(shè)備和藥品，并建立急救資源調(diào)配機制。4.臨床科室開展患者搶救時，由現(xiàn)場職稱和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。5.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。社區(qū)醫(yī)院開展手術(shù)操作相關(guān)項目，還應(yīng)當(dāng)建立以下制度：（二）基本要求。1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團17、隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。十六、手術(shù)安全核查制度（二）基本要求。1.區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準化流程。2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.手術(shù)安全核查表納入病歷。十七、手術(shù)分級管理制度（一）定義。指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)18、雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。（二）基本要求。1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。十八、臨床用血審核制度（二）基本要求。設(shè)置輸血科或者血庫的社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)達到以下要求：1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制訂本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。