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1、綜合醫院評審標準醫療質量和安全核心制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx省綜合醫院評審標準醫療質量和醫療安全核心制度1、首診負責制度2、三級醫師查房制度3、分級護理制度4、疑難病例討論制度5、死亡病例討論制度6、危重病人搶救制度7、會診制度8、手術分級制度9、術前討論制度10、查對制度11、病歷書寫規范與管理制度12、交接班制度13、手術安全核查制度一、首診負責制度一、 首診科室指病人就診的第一個接診科室，該科室的當班接診醫師即為首診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒診病人，而應熱情接待，詳細檢查，認真2、書寫病歷，并提出診斷和處理意見，對病人進行施救。二、 首診醫師診查病人后，認為確系他科疾病，仍應進行必要的緊急處理，可提請有關科室會診或提出轉科申請，不得擅自更改分診科別。若病情復雜、涉及多種疾病，須報告上級醫師或科室負責人協助處理或組織會診。三、 凡遇到多發性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫師先承擔診治責任，及時邀請有關科室會診，在未確定接受科室之前，首診科室和首診醫師要對病人全面負責。四、 經會診確定為他科病人后，首診醫師應及時完成所在科室的病情記錄和交接注意事項的記錄，向接受科室醫師在床旁交接病人。五、 病人如確需住院，須待病情穩定、允許轉送時，在上級醫師指導下、由首診醫師負責安排3、并與有關科室聯系，落實好接收病室。六、 若病人因特殊情況需轉外院治療，首診醫師需先征得上級醫師或/和本科室負責醫師同意，同時報告醫務科或醫院醫療值班室。二、三級醫師查房制度一、三級醫師由主任醫師、主治醫師、住院醫師組成。科主任有權根據院內有關規定，對科室內醫師進行治療分組。二、查房的次數及參加人員三、住院醫師對直接管理的病人每日至少查房2次；四、主治醫師查房每日1次；五、主任醫師查房每周12次；六、科主任查房每周1次；七、對重危患者、手術后患者，住院醫師應隨時觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師、科主任臨時檢查病人；八、科主任、主任醫師或主治醫師查房時，應有住院醫師、進修醫師、4、實習醫師和有關人員參加。九、各科室固定科主任查房時間，如無重特大事件，不得改變。科主任查房的患者，由主任醫師提前2天提出。十、醫務科及醫療質量管理委員會負責定期或隨機檢查臨床醫療科室的執行情況；三、分級護理制度分級護理是根據病房的輕、重、緩、急確定臨床護理要求，可分為：（一）特級護理1原則：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2護理要求：入院護理：根據病情，5、備好床單位，將病人安置在危重病室或搶救室、通知有關醫生做好接診準備。準備好急救器材和藥品。安置患者，測量患者生命體征，評估病情，完成入院護理記錄。填寫患者入院相關資料。適時完成入院宣教。給予患者清潔護理。住院護理：密切觀察患者的生命體征和病情變化，準確記錄24小時出入量。根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應。根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。給予患者全面生活護理。患者臥位舒適，保持功能位。根據患者病情正確實施專科護理和健康教育并履行相關告知制度。遵守床旁交接班制度。記錄重癥護理記錄單。出院護理/轉歸：遵醫囑轉入6、相應護理級別。（二）一級護理1原則：病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2護理要求：入院護理：根據病情，備好床單位，急救物品和藥品，安置患者在病床。及時通知醫生接診。測量患者生命體征，評估病人病情，完成入院護理記錄。填寫患者入院相關資料。給予或幫助患者清潔護理。完成入院宣教。住院護理：每小時巡視患者，密切觀察患者病情。根據患者病情，測量生命體征并記錄。根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應。根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，7、實施安全措施。給予或幫助患者完成生活護理。根據患者病情正確實施專科護理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。根據病情記錄重癥護理記錄單或一般護理記錄單。出院護理/轉歸：遵醫囑轉入相應護理級別。（三）二級護理1原則：病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。2護理要求：入院護理：備好床單位。安置患者至床旁，通知醫生接診。測量患者生命體征，評估患者病情，完成入院護理記錄。填寫病人入院相關資料。完成入院宣教。幫助或協助患者完成清潔護理。住院護理：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據患者病情，測量生命體征并記錄。根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應。根據患者病情正確實施專科8、護理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。幫助或協助病人完成生活護理。實施安全護理措施。護理記錄符合要求。出院護理/轉歸：遵醫囑轉入相應護理級別。完成出院健康指導。完成出院護理記錄。患者床單位按出院常規處理。（四）三級護理1原則：生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。2護理要求：入院護理：備好床單位。安置患者至床旁，通知醫生接診。測量患者生命體征，評估患者病情，完成入院護理記錄。填寫病人入院相關資料。完成入院宣教。指導患者完成清潔護理。住院護理：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據患者病情，測量生命體征并記錄。根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應。9、根據患者病情正確實施專科護理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。護理安全宣教到位。指導患者完成生活護理，保持床單位整潔。護理記錄符合要求。出院護理/轉歸：完成出院健康指導。完成出院護理記錄。患者床單位按出院常規處理。四、疑難病例討論制度一、 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重以及特殊病例等情況均應組織會診討論，必要時可通過醫務科組織全院病例討論。二、 會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、 經治醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。四、 經治醫師應做好書面記錄，并將討論10、結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。五、死亡病例討論制度一、 死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。二、 死亡病例討論，由科主任，副主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務科派人參加。三、 死亡病例討論由住院醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。四、 討論記錄應詳細記錄11、在死亡討論記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將結論性意見摘要記入病歷中。六、危重患者搶救制度一、 醫護人員發現患者病情危重需搶救時，應立即進行搶救，并填寫病情危重通知單，對患者目前的病情、擬采取的措施及可能的預后向患者家屬交待并簽字，放入病案，若病情緊急可口頭交待，但需兩名以上醫師在場，病情危重通知單可后補，若患者家屬未能及時趕到，需有科主任簽字。二、 接受成批危重患者搶救時，應在搶救同時報醫務科或主管院長。三、 凡需搶救的危重患者，均由科主任或正、副主任醫師負責組織，必要時設科或院搶救組。四、 各科室均應設立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設備、藥品12、的完整和功能情況，做好記錄。搶救室內的各種物品非經科主任批準不準出室或做他用。五、 需請院內其他科室協助搶救時，可用電話或去人邀請，應邀請者應及時前往，需邀請院外人員來院搶救時，報醫務科協調解決。六、 對需要搶救的危重患者，有關醫技科室、手術室等，應積極主動進行配合，不得以任何理由拒絕或拖延。七、 嚴格執行危重患者搶救的交接班制度，實行床旁交接班，負責搶救的醫護人員要密切觀察病情，及時正確做好各種記錄并隨時向上級醫師、護士長匯報病情和搶救執行情況。八、 危重患者搶救后，應及時總結經驗和教訓。七、會診制度九、 凡疑難病例或涉及其他專科疾病需要會診者可申請會診。十、 會診分為急診會診、科內會診、科13、間會診、院內會診、院際間會診。十一、急診會診由邀請科室醫師提出，被邀請醫師必須10分鐘內到場，不得拖延。十二、科內會診由住院醫師或主治醫師提出，科主任負責召集，本科醫務人員參加。十三、科間會診由主治醫師以上人員提出并填寫會診單，應邀科室應于24小時內由主治醫師以上人員完成會診并在病案上書寫會診記錄。可以自行活動的患者，可由邀請科室的醫護人員陪同到應邀科室會診。科間會診時，經治醫師應在場。十四、 院內會診：凡需三個以上專科共同診斷與制定治療方案時，可申請院內會診，由申請科主任或副主任主持。十五、院際間會診：遇有本院診治困難的疑難病例，需請他院會診，由科主任提出，經醫務科與他院聯系，確定會診時間，14、由醫務科，申請科室派人乘車前往迎請并在他院醫務科辦理會診手續。會診由申請科主任或副主任主持，醫務科派人參加。夜間需請他院會診時，由總值班行使醫務科職責。十六、凡科內、科間、院內及在我院的院際間集體會診，經治醫師要做好會診前的準備工作，詳細報告病情，做好會診記錄。主持人要進行小結，夜間科間急癥會診可由值班醫師擔任。值班醫師處理和決定有困難時，應及時請上級醫師解決。八、手術分級管理制度為規范及加強我院各科室手術的分級管理，提高醫療質量，促進醫療技術和手術醫生的健康有序發展，經醫院組織討論通過，制定我院手術分級管理制度：一、手術分類根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：15、手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。 2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術； 3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。二、手術醫師分級所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。1、住院醫師2、主治醫師3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。4、主任醫師三、各級醫師手術范圍1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。2、主治16、醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。四、手術審批權限1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管17、院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發癥需再次手術的。（3）高風險手術。（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按中華人民共和國執業醫師法有關規定辦理相關手續。五、手術分級管理與監管制度（1）各科室上報全部手術名稱，由醫務科組織全院專家討論制定手術分級目錄。（2）醫務科每年組織進行一次分級手術審核，添加及修改分級手術18、目錄。（3）醫務科每3個月對全院各科室手術分級實施情況進行檢查，對未實施的科室及個人將進行相應處罰。九、術前討論制度對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。術前討論會由科主任或帶組的正（副）主任醫師主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等。術前檢查的各項準備工作的完成情況及討論情況詳細記入病歷。對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及19、有關科室人員參加討論，并做好充分的術前準備。十、查對制度執行醫囑查對制度： 1執行醫囑時要進行“三查七對” 和 “一注意”。操作前、中、后查，對床號 姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、注意觀察用藥后的反應。2清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對,靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫，給多種藥物時要注意配伍禁忌。手術室查對制度：1接患者時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2手術前必須查對姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3手術前與縫合前清點所有20、敷料和器械數。4術中輸血、補液及用藥，嚴格執行查對制度，術后需將未用盡的藥品處理。輸血查對制度：1查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，查血袋有無破裂。2查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。3輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可輸入。4輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。供應室查對制度：1準備器械包時查對品名、數量、質量、清潔度。2發放器械包時查對名稱、消毒日期。3 收器械包時查對數量、質量、清潔處理情況。特殊檢查查對制度：1檢查時查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2診斷時查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3發報告時查對科別21、病房。十一、 病歷書寫規范與管理制度病歷書寫制度一、 一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復寫的資料可以使用藍黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內容準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。二、病歷書寫醫師簽全名。三、病歷一律用中文和醫學術語書寫，疾病和手術分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。四、病歷中術前談話、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫師承擔。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫22、的病歷的責任。修改時應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負責。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應在患者入院后24h內完成。實習醫師、進修醫師或未取得執業醫師資格的本院醫師書寫的病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。七、首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，必須由取得執業醫師資格的本院醫師書寫。其內容包括病史特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃。八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情發展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。九、危重23、病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應記錄十、階段小結：第1次階段小結應在住院后4周完成；以后每個月寫1次階段小結。十一、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄（轉出記錄）”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。十二、死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，內容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經過、搶救經過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。十三、死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任以上醫師主持下進行，死亡討論綜合意見24、記入病歷中。十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。病歷回收制度一、 所有病歷執行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內（工作日時間）住院病歷應回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節等長假可適當順延，但應在正常上班第1日歸檔。二、部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標記，待結果回報后前往病案室將病歷補充完整。三、死亡患者病歷要求執行72小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執行病歷借閱制度中相關規定。四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區進行病歷回收工作。五、各病區在固定地點設立病歷回收站25、，患者辦理出院后在規定時間內將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區指定人員填寫病歷回收交接記錄，雙方簽字認可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內病歷時間為準。六、所有歸檔病歷均要求住院醫師、主治醫師及質控醫師簽字在歸檔前完成。主任醫師首頁部分的簽字可在1周內到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質量總評內實施相應的獎懲制度。病歷借閱制度一、病歷屬于醫院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。二、患者無權借閱及攜帶本人病歷。三、其他醫療機構無權借閱26、醫院病歷。四、所有借出病歷1周內必須歸還，如需再次使用，應辦理續借手續。其中醫務處、醫保辦、物價辦調閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。五、借閱病歷時需填寫住院病案借出登記，所有表格內容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。六、病歷封閉式管理中根據特殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。1、 醫院經治醫師調閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經治醫師，如為非經治醫師或實習（進修）醫師，則須持有經治醫師簽字的借條，執行雙方簽字制后方可借閱。2、進行臨床教學或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫師，如為實習醫師或進修醫師27、則執行雙簽字制后方可借閱。3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫務處蓋章的借閱申請方可借閱。七、除第六條規定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況：1、病歷的返回完善。2、護理部及各病區護士（長）對護理記錄進行質控檢查。3、藥學部查閱相關資料。4、醫保辦、物價辦質控檢查。5、所有病歷復印工作。6、研究生課題研究需持有導師（醫院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室內查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。7、本院醫師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內進行，且只能查閱本人經治患者的病歷。8、除此之外未說明的其他情況。八、對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆28、散、丟失、轉借他人、帶離院外、復印或者復制，如出現此類情況，經核實后將依法追究當事人責任，并予以相應處罰。十二、交接班制度一、 各科室在非辦公時間及假日，必須設值班醫師，值班醫師必須為具有執業醫師資格并在本院注冊的臨床醫師。二、 值班醫師負責科內的醫療處置、急診會診和危重患者的觀察、治療并做病程記錄，對新入院患者及時檢查，書寫病案，并給予必要的處置，遇有疑難問題應請上級醫師處理。三、 醫師下班前，應將危重患者的病情和處置寫在病程記錄中，交接時，應巡視病房，了解危重患者情況并對值夜班醫師進行交接。四、 每日病房早會，夜班醫師向全科報告值班情況，對危重患者床前交接，特殊情況特別交代。五、 值班醫師29、堅守崗位，不得擅自離開，如有特殊情況，必須向值班護士說明去向，并留下聯系方式。六、 接班醫師因故未到，交班醫師不得離崗，必要時報科主任和院總值班。七、 值班人員要做好病房管理工作，負責清理探視人員和病房安全、四防的，遇有重大問題要及時向院總值班報告。八、 進修醫師和實習醫師不能單獨值班。十三、手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核30、查。 四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身31、份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。