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1、附屬醫(yī)院護(hù)理工作制度及流程匯編（安全、搶救車）編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 目錄 第一部分 護(hù)理工作制度一、分級(jí)護(hù)理制度二、交接班制度三、查對(duì)制度四、安全輸血制度五、輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度六、輸血反應(yīng)的報(bào)告和處理制度七、安全管理制度八、患者身份識(shí)別及核對(duì)制度九、腕帶使用管理制度十、患者轉(zhuǎn)科交接制度十一、住院患者外出管理制度十二、護(hù)理不良事件報(bào)告制度十三、防范患者跌倒、墜床制度十四、管路滑脫報(bào)告制度十五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度十六、治療室（換藥室）管理制度十七、搶救車管理制度十八、冰箱管理制度十九、常2、用儀器、設(shè)備使用制度二十、護(hù)理文件管理制度二十一、護(hù)理文件書寫制度二十二、護(hù)理會(huì)診制度二十三、護(hù)理查房制度二十四、護(hù)理病例討論制度二十五、病區(qū)檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度二十六、垃圾管理制度二十七、物品管理制度二十八、被服管理制度第二部分 護(hù)理工作流程一、輸血過程操作流程二、輸血反應(yīng)的處理流程三、用藥與治療反應(yīng)處理流程四、輸液反應(yīng)的處理流程五、化療藥物外滲和靜脈炎的預(yù)防和處理流程六、火災(zāi)的處理流程一、分級(jí)護(hù)理制度1、特級(jí)護(hù)理護(hù)理原則：（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需3、要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 護(hù)理要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。 2、一級(jí)護(hù)理護(hù)理原則：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可4、能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 3、二級(jí)護(hù)理護(hù)理原則：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。 護(hù)理要點(diǎn)：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級(jí)護(hù)理護(hù)理原則：（1）生活完5、全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 護(hù)理要點(diǎn)：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二、交接班制度1、建立書面交班提示本及物品交接班記錄本，認(rèn)真交接班。2、交班前檢查本班工作完成情況，巡視病房，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況和患者的病情，并做好交班前的準(zhǔn)備。3、交接班時(shí)，重點(diǎn)交接新病人、危重病人、手術(shù)病人、特殊治療及病情變化等的病人、做到書面交班寫清楚、床旁交班看清楚、口頭交班講清楚。4、每班必須按時(shí)交接班，在接班者未交接清楚，交班者不得離開，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)6、，接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。交接班時(shí)做到10個(gè)不交不接及“四看五查一巡視”：護(hù)士衣帽、儀表不整齊不交不接本班任務(wù)未完成、為下一班的準(zhǔn)備工作未做好不交不接上一班及本班醫(yī)囑未核對(duì)不交不接輸液輸血不通暢不交不接各種引流管不通暢不交不接用物不定點(diǎn)放置、用過的物品不清潔、物品不齊或損害不交不接重病人床鋪不清潔不交不接重點(diǎn)病人的病情動(dòng)態(tài)變化記錄不清不交不接毒、麻、限、劇藥品基數(shù)不符不交不接。辦公室，治療室不清潔，不整齊不交不接四看：看交班本、看病室報(bào)告、看體溫本、看各項(xiàng)護(hù)理記錄是否完整準(zhǔn)確、有無遺漏或錯(cuò)誤。五查：查新入院、查術(shù)前準(zhǔn)備、查危重癱瘓、查大小便失禁、查大手術(shù)后病人的各項(xiàng)處置是否妥善、及時(shí)、7、齊全。一巡視：對(duì)重危、大手術(shù)后及病情有特殊變化的病人，交接班人員應(yīng)共同巡視、進(jìn)行床旁交接。三、查對(duì)制度1、醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行制度（1）醫(yī)囑需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達(dá)，兩名護(hù)士核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行后需簽名。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須核實(shí)后再執(zhí)行。（2）醫(yī)囑執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。（3）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急、危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需完整重述，雙人核查無誤后方可執(zhí)行；所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可棄去。（4）醫(yī)囑需班班核對(duì)，每周總查對(duì)兩次。2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。（2）備8、藥前要檢查藥品有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。發(fā)藥時(shí)應(yīng)協(xié)助患者服下后方可離開，患者不在病床應(yīng)將藥物帶回。（4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，執(zhí)行后保留安瓿；同時(shí)使用多種藥物時(shí)要注意有無配伍禁忌。（5）注射、發(fā)藥時(shí)必須攜帶注射卡、藥卡，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。 3、輸血查對(duì)制度（1）根據(jù)醫(yī)囑抽取患者血標(biāo)本時(shí)，需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請(qǐng)單攜至患者處，當(dāng)面核對(duì)床號(hào)、姓名、標(biāo)本聯(lián)號(hào)、輸血史，無誤后才能采血。（2）血液標(biāo)本應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員送檢，并與血庫進(jìn)行交9、接、查對(duì)、登記等手續(xù)。（3）取血時(shí)應(yīng)查對(duì)采血日期、血型、血量、血液的類型等，是否與輸血記錄單相符、交叉試驗(yàn)結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。（4）取回后，必須二人再次核對(duì)，無誤后簽名，雙人攜血袋至患者床旁。（5）在床旁再次核對(duì)床號(hào)、姓名、詢問輸血史，確認(rèn)無誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。（6）輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時(shí)備查。四、安全輸血制度1、醫(yī)師開具輸血申請(qǐng)單后，護(hù)士（禁止護(hù)生單獨(dú)執(zhí)行）核對(duì)醫(yī)囑和輸血申請(qǐng)單。2、準(zhǔn)備抽血用物并攜帶輸血申請(qǐng)單、貼好標(biāo)簽的試管（不含抗凝劑）至病人處，當(dāng)面核對(duì)床號(hào)、床頭卡、腕帶、姓名、性別、年齡、血型、標(biāo)本聯(lián)號(hào)、輸血史，無誤后采血。有兩人以上抽血10、時(shí)，一次只能拿一名患者的試管和輸血申請(qǐng)單。3、輸血標(biāo)本應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員送檢，并與血庫執(zhí)行交接、查對(duì)手續(xù)。4、取血護(hù)士先做好三查八對(duì)：三查即查血液的有效期、血液的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對(duì)即對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型（含RH因子）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。在血庫簽字后方可取血。5、血制品取回后應(yīng)在室溫下復(fù)溫30分鐘左右方可輸注，輸血前再次核對(duì)醫(yī)囑，在治療室由2名醫(yī)護(hù)人員再次三查八對(duì)，確認(rèn)無誤后簽名。6、在床旁再次核對(duì)，確認(rèn)患者身份和輸血史無誤后方可輸入，懸掛血型標(biāo)記牌。有兩人以上輸血時(shí)，應(yīng)分次輸入。7、將交叉配血報(bào)告單再次與醫(yī)囑核對(duì)后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽字，將配血報(bào)告單粘貼在一般檢11、驗(yàn)報(bào)告單中。8、輸血應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，加強(qiáng)觀察，輸血完畢，血袋保留24小時(shí)，做好護(hù)理記錄。9、如發(fā)生輸血反應(yīng)參照相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和處置流程，及時(shí)處理。五、輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度1、取回的血或血制品應(yīng)在室溫中自然復(fù)溫并盡快應(yīng)用，不得加熱或自行儲(chǔ)血。2、嚴(yán)格三查八對(duì)：三查即查血液的有效期,血液的質(zhì)量,輸血裝置是否完好。八對(duì)即對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型（含RH因子）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。3、輸血前將血袋輕輕搖勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入任何藥物。4、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器。連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，兩袋血之間用生理鹽水沖洗輸血器。5、輸血應(yīng)先慢12、后快，并根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。6、輸血中嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，并維持靜脈通路通暢。7、輸血后及時(shí)復(fù)查受血者血液指標(biāo)，評(píng)價(jià)效果。六、輸血反應(yīng)的報(bào)告和處理制度輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。1、停止輸血，更換輸血器和生理鹽水，保留靜脈通道。2、立即通知值班醫(yī)師處理，情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋⒉檎以颍龊糜涗洝?、填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，連同血袋、輸血器送輸血科；發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。4、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)時(shí)，除上述措施外，還要做好以下工作：再次三查八對(duì)。 盡早檢測血常13、規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。 及時(shí)準(zhǔn)確記錄。七、安全管理制度1、健全安全管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。制定并不斷完善各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防及控制不安全事件的發(fā)生。2、科室安全控制小組，由護(hù)士長、安全員負(fù)責(zé)，認(rèn)真履行安全員職責(zé)。定期實(shí)施安全檢查、控制、分析、反饋并有記錄。發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)解決或上報(bào)，必要時(shí)組織討論，提出改進(jìn)措施。3、加強(qiáng)安全管理的警示教育，強(qiáng)化安全管理意識(shí)。定期組織學(xué)習(xí)安全管理防范措施。4、加強(qiáng)對(duì)藥品、器械、水、電等易燃易爆物品的管理。5、加強(qiáng)對(duì)急診、急救、昏迷、危重、年老體弱、嬰幼兒等特殊患者以及節(jié)假日、夜班等特殊時(shí)段的14、安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理及交接班等相關(guān)制度。6、科室應(yīng)建立危急值結(jié)果登記本，護(hù)理人員接到危急值的電話或報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)識(shí)別，立即通知值班或管床醫(yī)生處理，并做好記錄。若檢查或檢驗(yàn)結(jié)果可疑，要檢查樣本的留取是否準(zhǔn)確，必要時(shí)應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。八、患者身份識(shí)別及核對(duì)制度1、患者入院后護(hù)理人員需認(rèn)真填寫床頭卡，及時(shí)為患者佩戴腕帶。2、在執(zhí)行診療護(hù)理操作前需核對(duì)患者床號(hào)、姓名，并讓患者或家屬陳述患者的姓名，同時(shí)核對(duì)床頭卡及腕帶信息。3、檢查人員在檢查前需認(rèn)真核對(duì)患者姓名及腕帶信息。4、患者入手術(shù)室前及手術(shù)開始前后均需認(rèn)真核對(duì)患者姓名、病歷及腕帶信息。九、腕帶使用管理制度1、 腕帶作為患者身份識(shí)別的標(biāo)15、識(shí)，所有患者入院時(shí)均需佩戴。2、腕帶標(biāo)識(shí)內(nèi)容包括科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等。認(rèn)真填寫標(biāo)識(shí)內(nèi)容，核對(duì)無誤后使用。3、醫(yī)護(hù)人員需向患者及家屬說明腕帶標(biāo)識(shí)的重要性，取得對(duì)方的合作，囑其勿隨意取下。4、腕帶一般佩戴于患者上肢，特殊情況的可佩戴于下肢。在執(zhí)行診療護(hù)理操作前需核對(duì)腕帶信息。5、責(zé)任護(hù)士每天核查腕帶實(shí)施情況，安全員每周1-2次檢查；護(hù)士長每周至少1次督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，提出整改意見并記錄。十、患者轉(zhuǎn)科交接制度1、 轉(zhuǎn)科前，經(jīng)主治醫(yī)生下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并填寫轉(zhuǎn)科記錄。2、 病區(qū)護(hù)士停止所有醫(yī)囑，核對(duì)治療、護(hù)理、檢查等，辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。同時(shí)電話通知轉(zhuǎn)入科，做好迎接轉(zhuǎn)入患者的準(zhǔn)備。16、3、 專人陪送到轉(zhuǎn)入科，轉(zhuǎn)送途中注意觀察病情，保障患者安全，并向轉(zhuǎn)入科室值班人員交代有關(guān)情況。4、 轉(zhuǎn)入科接診后認(rèn)真核查轉(zhuǎn)入病歷，評(píng)估患者，并通知值班醫(yī)生。5、 轉(zhuǎn)出科室認(rèn)真填寫患者轉(zhuǎn)科交接單，由轉(zhuǎn)入科室接診者確認(rèn)、簽字。6、 急診患者接診流程：評(píng)估患者通知醫(yī)生建立靜脈通路給予必要的搶救及護(hù)理措施，同時(shí)妥善安置患者嚴(yán)密觀察病情根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理記錄十一、住院患者外出管理制度1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得擅自外出。2、住院期間外出應(yīng)履行請(qǐng)假手續(xù)，護(hù)士應(yīng)交待注意事項(xiàng)，并做好護(hù)理記錄。3、如患者不能按時(shí)返回病區(qū)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者或家屬聯(lián)系，必要時(shí)上報(bào)主管部門和總值班。十二、護(hù)理不良事件17、報(bào)告制度1、護(hù)理人員在工作中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范及職業(yè)道德。2、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況進(jìn)行分析研討，防止護(hù)理不良事件的發(fā)生。3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，要立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長，積極采取相應(yīng)處理措施，盡量減少或消除其造成的不良后果。4、當(dāng)事人應(yīng)將有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。護(hù)士長及時(shí)上報(bào)科主任、科護(hù)士長、護(hù)理部，不能排除事故的，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)患關(guān)系科。5、發(fā)生護(hù)理不良事件后，實(shí)行非懲罰性報(bào)告制度，對(duì)主動(dòng)報(bào)告的護(hù)理人員給予鼓勵(lì)。當(dāng)事人登記發(fā)生不良事件原因、結(jié)果及本人18、的認(rèn)識(shí)。護(hù)士長對(duì)不良事件的過程、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)認(rèn)真調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，制定改進(jìn)措施并將結(jié)果上報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長將處理意見報(bào)送護(hù)理部并跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況。6、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處理。7、發(fā)生不良事件造成不良影響的，應(yīng)做好有關(guān)善后工作；構(gòu)成事故的按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。十三、防范患者跌倒、墜床制度1、健全安全管理三級(jí)監(jiān)控體系。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員防范患者跌倒、墜床知識(shí)培訓(xùn)，提高全員安全防范意識(shí)。2、制定全院統(tǒng)一的跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。3、科護(hù)士長每日巡查病區(qū)，督導(dǎo)護(hù)理人員增強(qiáng)安全防范意識(shí)。設(shè)備科、總19、務(wù)科、宣傳科、病區(qū)護(hù)士長及安全員定期檢查床單元、病區(qū)環(huán)境等設(shè)施，及時(shí)消除安全隱患。病區(qū)有防滑設(shè)施、采用床檔等，懸掛防滑警示標(biāo)識(shí)。4、 患者入院和病情變化時(shí)，及時(shí)評(píng)估跌倒、墜床危險(xiǎn)因素。高危患者床頭懸掛“防跌倒、防墜床”標(biāo)記。5、 加強(qiáng)宣教，提高患者及家屬的防跌倒、墜床意識(shí)。十四、管路滑脫報(bào)告制度1、認(rèn)真做好導(dǎo)管安全管理。制定并落實(shí)導(dǎo)管滑脫防范措施，做好交接班。2、動(dòng)態(tài)評(píng)估各類導(dǎo)管，總評(píng)分8分時(shí)建立導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，床頭懸掛防滑脫安全標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視、班班交接，7分時(shí)停止填寫評(píng)估單。3、對(duì)患者及家屬做好健康教育，配合醫(yī)護(hù)人員做好導(dǎo)管護(hù)理。4、掌握導(dǎo)管滑脫的處置流程，導(dǎo)管滑脫時(shí)視情況匯報(bào)護(hù)士長或值20、班醫(yī)師，迅速采取補(bǔ)救措施，預(yù)防意外發(fā)生。5、類和類導(dǎo)管滑脫后及時(shí)上報(bào)科護(hù)士長。6、病區(qū)應(yīng)組織護(hù)理人員認(rèn)真討論，查找脫管原因，提出整改措施。十五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1、健全壓瘡管理三級(jí)監(jiān)控體系，由護(hù)理部、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長組成。2、制定統(tǒng)一的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。3、對(duì)新入院病人及病情發(fā)生變化病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。中危（20分）患者采取必要護(hù)理措施。4、對(duì)符合上報(bào)條件的患者進(jìn)行壓瘡上報(bào)并登記。上報(bào)條件：1）院前壓瘡；2）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估12分者；3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。4）出院前壓瘡未愈（電話上報(bào)）。5、上報(bào)程序：病區(qū)護(hù)士對(duì)符合上報(bào)條件的患者填寫壓瘡上報(bào)表，24h內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長，科護(hù)士長接到上報(bào)后，在4821、小時(shí)內(nèi)到病區(qū)核實(shí)、檢查，并反饋、記錄檢查結(jié)果或提出指導(dǎo)意見。必要時(shí)組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診。6、上報(bào)的壓瘡高危患者，最終未發(fā)生的，適當(dāng)增加科室護(hù)理質(zhì)量分。7、發(fā)現(xiàn)高危壓瘡不及時(shí)上報(bào)或發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的，適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分。8、護(hù)士長督促指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者壓瘡進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)客觀記錄。十六、治療室（換藥室）管理制度1、工作人員進(jìn)入室內(nèi)必須服裝規(guī)范，非工作人員禁止入內(nèi)，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。2、治療室（換藥室）應(yīng)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品應(yīng)分區(qū)放置，各種無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)。3、各種器材物品放置整齊有序，標(biāo)簽醒目，嚴(yán)格交接班制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，正確執(zhí)行操作規(guī)程。5、操作完畢22、，做好終末處理，垃圾正確分類放置。6、治療室（換藥室）保持清潔，每日定時(shí)空氣消毒，按醫(yī)院感染管理要求定期做好各項(xiàng)監(jiān)測工作。十七、搶救車管理制度1、各病區(qū)需備有搶救車并做到五定：定點(diǎn)放置、定人管理、定期消毒、定品種、定數(shù)量，定期檢查維修。保持搶救藥品、物品良好的備用狀態(tài)。2、搶救車內(nèi)備有規(guī)定搶救物品，并按專科特點(diǎn)增加搶救用物。3、搶救車內(nèi)物品平時(shí)不得隨意取用，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)充完整。4、根據(jù)各科情況每月或每日（需交接）清點(diǎn)基數(shù)并簽名。5、搶救車上不得放置任何雜物，保持清潔。十八、冰箱管理制度1、冰箱要設(shè)專人管理，定期清理、保潔、除霜。2、冰箱內(nèi)禁止存放私人物品。3、冰箱內(nèi)藥物、試劑等用物要分類放23、置，藥品標(biāo)簽清楚，定期進(jìn)行清點(diǎn)、檢查，貴重物品要登記，藥物開瓶后未使用完應(yīng)注明開瓶日期，并按醫(yī)院感染管理要求存放。4、冰箱內(nèi)物品應(yīng)確保無過期、無受潮、無霉點(diǎn)。5、抽吸后針劑如需低溫保存，應(yīng)放置無菌盤中，注明床號(hào)、姓名、藥品、有效配制時(shí)間，按醫(yī)院感染管理要求存放，并做好交接班。 6、若有血標(biāo)本、病理標(biāo)本應(yīng)封閉保存，防止傾倒污染其他物品，并做好交接班。7、冰箱內(nèi)嚴(yán)禁放置痰、便標(biāo)本和易燃、易爆等危險(xiǎn)品。十九、常用儀器、設(shè)備使用制度1、儀器、設(shè)備正式使用前應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，以保證儀器、設(shè)備安全使用。必須持證上崗操作的儀器設(shè)備，無資質(zhì)人員不得使用。2、對(duì)科內(nèi)新進(jìn)的設(shè)備、儀器，要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握24、正確的操作方法。3、各種儀器、設(shè)備需制訂操作流程，并要求使用者按流程進(jìn)行操作。4、各種儀器、設(shè)備有專人負(fù)責(zé)保管，并建立儀器、設(shè)備檔案。5、使用人員要愛護(hù)儀器、設(shè)備，使用過程中要?jiǎng)幼鬏p穩(wěn)，避免撞擊硬物、接觸腐蝕性物質(zhì)。6、儀器、設(shè)備使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終末消毒處理。每周全面檢查記錄，隨時(shí)保持儀器、設(shè)備處于良好的備用狀態(tài)。7、發(fā)現(xiàn)儀器、設(shè)備異常及時(shí)與維修技術(shù)人員聯(lián)系、維修，并登記。凡屬使用科室違章操作或管理不當(dāng)造成的損壞，要及時(shí)上報(bào)處理。8、貴重精密及搶救儀器維修后，要填寫維修記錄。9、原則上醫(yī)療儀器設(shè)備不外借，特殊情況需辦理外借登記手續(xù)，以便備追查；未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不得借至院外。二十、護(hù)理文件管理制度125、各項(xiàng)護(hù)理文件書寫按照護(hù)理文件書寫制度執(zhí)行。 2、運(yùn)行病歷、護(hù)理表格記錄由辦公室或值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。 3、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應(yīng)保持清潔、排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。 4、非醫(yī)護(hù)人員不得翻閱病歷，開放式護(hù)士站必要時(shí)加鎖保管。 5、患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)集中、統(tǒng)一保管；因特殊情況需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)指定本病區(qū)專人負(fù)責(zé)攜帶和保管，病人不得自行攜帶病歷出科室。如需復(fù)印，按有關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。6、住院現(xiàn)病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列。7、患者出院或死亡后，按出院病歷排列順序進(jìn)行整理、登記，一周內(nèi)移交病案室保管，并與病案管理人員交接、登記、簽名。8、交班本、護(hù)理級(jí)別26、巡視單、輸液巡視單、基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單、自理藥發(fā)放單等其它護(hù)理記錄按規(guī)定要求書寫，交班本、護(hù)理級(jí)別巡視單、輸液巡視單在本病區(qū)內(nèi)妥善保存一年，測體溫本保存三個(gè)月，以備查閱。 9、護(hù)士長應(yīng)每周檢查各種護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，做好質(zhì)控記錄。 二十一、護(hù)理文件書寫制度1、遵循安徽省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄。2、根據(jù)各專科特點(diǎn)制定表格式護(hù)理記錄單，突出觀察要點(diǎn)，簡化記錄，保證每班書寫時(shí)間不超過30分鐘。用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，時(shí)間記錄采用24小時(shí)制。3、根據(jù)患者的病情做好記錄。因搶救危、急癥患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。并注明搶完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。27、4、護(hù)理文件應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫，書寫者需簽全名，如實(shí)習(xí)生及試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名；審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。5、護(hù)理文件書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水（指定用其他顏色填寫者除外），病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用規(guī)范漢字。6、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，不出格、跨行，圖表、字跡清晰易認(rèn)，語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 7、各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“/”。楣欄填寫完整。8、科室28、對(duì)歸檔前的護(hù)理文件，應(yīng)指定專人按安徽省制定的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。二十二、護(hù)理會(huì)診制度1、會(huì)診是一種解決疑難、復(fù)雜病例問題的重要診療方式。護(hù)理會(huì)診主要針對(duì)臨床危重、疑難、及合并本專科以外疾病的病人，旨在解決臨床護(hù)理工作中難以解決的護(hù)理問題，提高全院護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理水平。2、對(duì)于本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科室或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由科室提出申請(qǐng)，填寫護(hù)理會(huì)診單上報(bào)護(hù)理部或科護(hù)士長。3、護(hù)理部及科護(hù)士長負(fù)責(zé)會(huì)診的組織、協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。原則上普通會(huì)診不超過48h，急會(huì)診不超過2 h。4、會(huì)診人員資質(zhì)認(rèn)定：專科護(hù)29、士或主管護(hù)師以上技術(shù)職稱，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較高的專科水平。5、護(hù)理會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要準(zhǔn)備好相關(guān)病歷資料，完善相關(guān)檢查資料，介紹病情，尊重會(huì)診人員。6、會(huì)診的意見由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上，申請(qǐng)科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診意見，實(shí)施護(hù)理措施，并詳實(shí)記錄，及時(shí)將護(hù)理效果反饋至護(hù)理部。二十三、護(hù)理查房制度1、護(hù)理查房包括行政查房、業(yè)務(wù)查房和教學(xué)查房，。2、護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，專科護(hù)理質(zhì)量、重病人護(hù)理、護(hù)理文書等情況。3、護(hù)理業(yè)務(wù)查房：查房的對(duì)象主要是重癥搶救病例、疑難病例和特殊病例、新開展的檢查或手術(shù)、新開展的護(hù)理技術(shù)操作及教學(xué)病例等。由科護(hù)士長/護(hù)士長組織，必要時(shí)30、護(hù)理部派人參加，由主管護(hù)師/責(zé)任護(hù)士主講，各級(jí)護(hù)理人員參與討論。4、護(hù)理教學(xué)查房：是對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行的，以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和演示。5、護(hù)理行政查房：護(hù)理部每月進(jìn)行12次，科護(hù)士長每周12次，護(hù)士長每日12次。6、護(hù)理業(yè)務(wù)及教學(xué)查房，各科每月進(jìn)行12次，查房前有目的地選擇典型病例，有計(jì)劃的安排查房內(nèi)容，充分做好查房前準(zhǔn)備，并提前上報(bào)科護(hù)士長或護(hù)理部。查房后護(hù)士長及時(shí)對(duì)本次查房作出總結(jié)，督促護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)，認(rèn)真做好查房記錄。二十四、護(hù)理病例討論制度1、護(hù)理病例討論，應(yīng)選擇科室在院或死亡的典型疑難病例、重大、新開展的手術(shù)或特殊護(hù)理問題進(jìn)行討論。2、護(hù)理病例討論，31、可以在科內(nèi)舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行， 由病區(qū)護(hù)士長、全科護(hù)士及相關(guān)科室人員參加，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)理部人員參加。3、護(hù)理病例討論前，必須事先做好準(zhǔn)備，科室應(yīng)負(fù)責(zé)將有關(guān)材料加以整理，擬出需解決的問題。4、討論時(shí)由病區(qū)護(hù)士長主持，由管床護(hù)士負(fù)責(zé)病例報(bào)告及解答有關(guān)病情、診斷、治療、護(hù)理等方面的問題，提出需解決的問題，由討論組的成員對(duì)提出的問題逐一進(jìn)行分析，指出是否存在問題，應(yīng)該吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并提出處理意見或解決方法。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。5、護(hù)理病例討論每月一次，并做好記錄。8、對(duì)遇有不合格的標(biāo)本、病理申請(qǐng)單，手術(shù)室人員應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)生，及時(shí)給予補(bǔ)充、改正，以防止病理標(biāo)本送檢延誤。如有特殊情況，應(yīng)32、及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，以便及時(shí)處理。二十五、病區(qū)檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度1、 各病區(qū)要重視檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保管和送檢，避免采錯(cuò)、污染、丟失等情況發(fā)生。2、 采集標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格按照檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，包括容器、采集時(shí)間、采集量、采集的部位、試 管的選擇、保存、送檢方式等。3、采集標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行查對(duì)制度，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病床號(hào)、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識(shí)、標(biāo)本的量、檢驗(yàn)?zāi)康牡?、尿液、糞便、痰液等標(biāo)本，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，患者掌握正確的方法后方可自行留取。5、在采集送檢的過程中，抗凝標(biāo)本應(yīng)輕搖，防止標(biāo)本溶血、稀釋、凝固等影響檢驗(yàn)結(jié)果。6、各病區(qū)應(yīng)有固定存放標(biāo)本的區(qū)域和器具，保證采集的標(biāo)本不丟失、損壞。7、標(biāo)本的33、送檢原則上由護(hù)工負(fù)責(zé)，不得由患者或家屬自行送檢標(biāo)本。8、不能當(dāng)天送檢的標(biāo)本應(yīng)保存在冰箱內(nèi)備送。 9、急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對(duì)、送檢。10、檢驗(yàn)標(biāo)本若出現(xiàn)嚴(yán)重意外情況，并且影響較大者，科內(nèi)組織討論，并作為不良事件上報(bào)科護(hù)士長或護(hù)理部。二十六、垃圾管理制度1、 垃圾應(yīng)嚴(yán)格分類放置，分別處理。不同類別垃圾使用不同顏色垃圾袋分裝，要求垃圾袋堅(jiān)韌耐用，不漏水。2、 醫(yī)療垃圾應(yīng)用黃色垃圾袋裝，并注明垃圾類別。利器需使用利器盒裝。醫(yī)用垃圾應(yīng)采用焚燒處理。醫(yī)用垃圾包括：（1）破損的體溫計(jì)、廢針頭、壓舌板等器材和一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品；（2）污染的紗布、繃帶、脫脂棉等廢敷料；（3）血、尿、糞、痰、嘔吐物等34、檢驗(yàn)標(biāo)本，化驗(yàn)用的器材、試劑、培養(yǎng)基等廢棄物；（4）病理標(biāo)本，試驗(yàn)動(dòng)物尸體、組織器官和排泄物；（5）病區(qū)衛(wèi)生清潔用的擦布、拖把等。3、生活垃圾應(yīng)使用黑色垃圾袋裝，生活垃圾包括剩飯菜、果皮、核、罐頭盒、飲料瓶、手紙、各種包裝紙、糞、尿等排泄物。4、放射垃使用紅色垃圾袋裝，放射垃圾包括所有被放射性同位素污染的物品。二十七、物品管理制度1、護(hù)士長對(duì)物品、器械負(fù)責(zé)全面領(lǐng)取、管理、報(bào)損。建立帳目，定期檢查，做到帳物相符。2、護(hù)士長將各類物資指定專人管理。定期清點(diǎn)并與主管部門核對(duì)，如有不符，應(yīng)查明原因。3、凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞的醫(yī)療器械，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行賠償。4、掌握各類物資的性能，分類35、保管，及時(shí)消毒、保養(yǎng)、維修，以提高使用率。5、借出物品必須有登記，經(jīng)手人簽全名。重要物品須經(jīng)護(hù)士長同意方可借出，搶救器材原則上不外借。 6、護(hù)士長調(diào)離原崗位時(shí)，必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。二十八、被服管理制度1、各病區(qū)根據(jù)床位，確定被服基數(shù)與機(jī)動(dòng)數(shù)，專人負(fù)責(zé)管理，定期進(jìn)行清點(diǎn)檢查。2、患者入院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得患者的協(xié)作。3、患者出院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)將被服當(dāng)面點(diǎn)清收回。4、臟被服放于指定地點(diǎn)，與洗衣房（工作人員）當(dāng)面點(diǎn)清，以臟換凈。輸血過程操作流程血或血制品自然復(fù)溫、盡快應(yīng)用三查八對(duì)，血液內(nèi)不得加藥輸血前后及兩袋血之間用生理鹽水沖洗先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整速36、度嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)異常及時(shí)處理復(fù)查受血者血液指標(biāo)，評(píng)價(jià)效果用藥不良反應(yīng)的處理流程立即停止用藥，建立或保留靜脈通路，更換其他液體和輸液器情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋诜呒皶r(shí)清除口腔和胃內(nèi)容物報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥記錄患者生命體征、搶救過程和一般情況填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告單，及時(shí)報(bào)告藥劑科、護(hù)理安全小組必要時(shí)保留藥物和輸液器分別送藥劑科和消毒供應(yīng)中心檢驗(yàn)患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)λ幬锖洼斠浩骶哌M(jìn)行封存輸液反應(yīng)的處理流程立即停止輸液并保留靜脈通路，更換其他液體和輸液器報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥情況嚴(yán)重者就地?fù)尵扔^察、記錄患者生命體征、搶救過程和一般情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理安全小組保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存火災(zāi)的處理流程做好病房的安全管理定期檢查消除隱患一旦發(fā)生火情小火立即撲滅視火情撥打119、保衛(wèi)科、總值班組織患者疏散積極撲救、搶救貴重物品科內(nèi)組織討論，查找原因，加強(qiáng)安全防范措施