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1、醫(yī)院手術(shù)安全及風險評估管理制度附圖表編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 手術(shù)患者術(shù)前準備管理制度1. 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術(shù)適應癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。2. 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字2、時，按醫(yī)療機構(gòu)管理條例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務科，在病歷中詳細記錄。3. 主管醫(yī)師應做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務科備案。4. 手術(shù)醫(yī)師確定應按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務科備案。5. 手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。6. 手術(shù)前患者應固定好識別用的腕帶，所標3、的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。7. 擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。手術(shù)安全核查制度及流程1、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士共同參與，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同確認簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手。2、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 3、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名4、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手5、術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認后分別簽名。（五）核查過程要求主持人唱讀。4、手術(shù)安全核查表由手術(shù)科室?guī)耄謩e由查對主持人填寫、簽字。5、手術(shù)結(jié)束后巡回護士負責對患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進行及時清點核查，手術(shù)巡回護士和手術(shù)器械護士共同核查簽字并完成手術(shù)清點記錄。手術(shù)清點記錄一式兩份，一份手術(shù)室留檔，一份歸入病歷。手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、簽名等。5、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依6、次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士負責核查。8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。9、醫(yī)院醫(yī)務部、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。10、手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方相互督促，對未按照上述規(guī)定實施手術(shù)安全核查的，將分別按50元/例扣發(fā)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士。并予以院內(nèi)通報。11、手術(shù)安全核查表應歸入病案中保管，手7、術(shù)病歷無手術(shù)安全核查表視為不合格病歷（單項否決），將對主管醫(yī)師按不合格病歷的相關(guān)規(guī)定進行處理。12、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。 附表： 醫(yī)院手術(shù)安全核查流程圖護士進行交接核對臨 床科 室核查有誤麻醉實施前：手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方核查手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室護士、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無誤核查有誤核查無誤核查有誤開 始 手 術(shù)手術(shù)結(jié)束、患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查核 查 無 誤核查無誤實 施 麻 醉手術(shù)風險評估制度與流程為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效8、果得到科學客觀的評估，診治醫(yī)生應根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術(shù)方案，當患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風險評估制度。1. 手術(shù)患者都應進行手術(shù)風險評估。2. 醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術(shù)風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風險與利弊進行綜合評估。3. 術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風險，并囑9、患者或委托人簽字。手術(shù)風險評估分級超過NNIS2級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進行評估。4. 病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。5. 手術(shù)風險評估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術(shù)風險評估表相應內(nèi)容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風險分級。評估內(nèi)容如下：手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風險分級標準將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）類手術(shù)切口（相對清潔切口）類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）類手術(shù)切口（污染10、手術(shù)）麻醉分級（ASA分級）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標準：I-級：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；P6：腦死亡的患者。手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時完成組”屬急診手術(shù)在“ ”打“”。手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應“ ”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風險評估表對病人評估，內(nèi)容包括評估結(jié)束后擬定手術(shù)方案告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案11、，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務科病情評估心理評估手術(shù)風險評估流程 醫(yī)院手術(shù)風險評估表科室： 床號： 姓名： 住院號： 日期： 年 月 日擬實施手術(shù)名稱： 1、手術(shù)切口清潔程度I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 0III 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） 1n 手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；n 患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；n 患者沒有意識障礙n 開放、新鮮且不干凈的傷口；n 前次手術(shù)后感染的切口；n 手術(shù)中需采取消毒措施的切口II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)） 0IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；n 患者進行氣12、道、食道和/或尿道插管；n 患者病情穩(wěn)定；n 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。手術(shù)醫(yī)生簽名： 2、麻醉分級(ASA 分級)3.手術(shù)類別P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病 01.淺層組織手術(shù) P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病 02.深部組織手術(shù) P3：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力13.器官手術(shù) P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全 14.腔隙手術(shù) P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人 1 P6：腦死亡的患者 1麻醉醫(yī)生簽名： 4、手術(shù)持續(xù)時間T1：手術(shù)在3小時內(nèi)完成 0n 13、隨訪：切口愈合與感染情況n 切口甲級愈合 切口感染-淺層感染 深層感染 在與評價項目相應的框內(nèi)“”打鉤“”后，分值相加即可完成！T2：完成手術(shù)，超過3小時 1急診手術(shù) 巡回護士簽名： 手術(shù)風險評估：手術(shù)切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術(shù)持續(xù)時間（ 分）= 分，NNIS分級：0- 1- 2- 3-手術(shù)部位標識制度與流程UB4 /p 一、擇期手術(shù)或急診手術(shù)術(shù)前，責任護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。 Z wdhxbE 二、經(jīng)查對確認無誤后，對手術(shù)區(qū)域進行皮膚準備。_ +it X 三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術(shù)名稱、14、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。 B ueI .S 四、患者到手術(shù)室前，責任護士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況。 6-KG 8/ 五、手術(shù)病人確認流程：1、手術(shù)醫(yī)生應該在術(shù)前一日或手術(shù)醫(yī)囑開出后用記號筆或棉簽蘸龍膽紫對患者手術(shù)部位進行體表標識，以“”作為標識標志，并與患者或家屬共同確認及核對手術(shù)部位。2、接病人時，手術(shù)室人員與病房護士共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標識，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。3、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，特別是涉及左右側(cè)時，再次確認手術(shù)部位體表標識并簽字。4、15、手術(shù)醫(yī)生與麻醉師、手術(shù)室護士在手術(shù)切皮前再次核對患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位及體表標識（尤其是左右側(cè)），確認無誤后方可開始手術(shù)。切實做到手術(shù)麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前“三確認”。5、對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，手術(shù)標記執(zhí)行率95% 。六、無手術(shù)部位及體表標識的手術(shù)病人麻醉科可以拒絕接病人入手術(shù)室。此規(guī)定從年4月22日起執(zhí)行。麻醉師手術(shù)安全術(shù)前訪視制度1、 麻醉師對于擇期手術(shù)應于前一日訪視患者，告知患者或委托人麻醉方法，麻醉中可能出現(xiàn)的意外，并發(fā)癥，術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)的風險及其他問題征得患者本人或代理人，16、授權(quán)人同意后，并在麻醉知情同意書（告知書）上行醫(yī)患雙方簽字。 2、 接到麻醉會診單的特殊患者應及時會診，并按照書寫格式記錄到病程中。 3、 術(shù)前查房記錄格式參照吉林省病例書寫規(guī)范（試行）。主要記錄內(nèi)容有：目前診斷，簡要病史及診斷依據(jù)，目前情況（術(shù)前應注意的事項及異常輔助檢查結(jié)果），麻醉禁忌癥及適應癥。 4、 術(shù)前訪視內(nèi)容包括： （1） 全面了解患者健康狀況；（2）心肺功能；（3）X光檢查（MRI，CT）和各種實驗室檢查結(jié)果；（4）特殊患者術(shù)前準備；（5）是否充分；（6）手術(shù)部位及麻醉方法；（7）進行必要的體格檢查。根據(jù)麻醉方法進行特殊檢查。如椎管內(nèi)阻滯麻醉檢查脊柱；（8）全身麻醉注意有無假牙，氣管內(nèi)插管門齒是否完整，頸部長度和活動度。其他尚有動靜脈穿刺的難易腫瘤對呼吸循環(huán)的影響等。 5、 了解患者的精神狀態(tài)和對麻醉的要求，對于實施局部麻醉（椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域阻滯）必須做好耐心解釋，消除患者恐懼。 6、 根據(jù)患者病史和檢查結(jié)果，決定麻醉方法。 7、 術(shù)前準備麻醉所需用具，麻醉藥品和麻醉機。 8、 麻醉前準備不完善，應有的檢查尚未進行或需要復查，以及麻醉有困難或危險時，應于手術(shù)前訪視時向病房醫(yī)生提出，共同協(xié)商解決，必要時向上級醫(yī)生或醫(yī)療主管部門匯報，以便妥善處理