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1、醫院手術安全核查及風險評估等制度附表編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 手術安全核查制度為進一步提高醫療質量，確保手術安全，更好落實xx年患者安全目標，嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，根據衛生部xx年“醫療質量萬里行”活動方案、醫院手術部（室）管理規范（試行）及衛生部辦公廳關于印發（手術安全核查制度）的通知等有關標準、規章及文件的要求，制定本制度。一手術確認制度術前各級醫師應按規定對手術患者進行查房，尤其上級醫師和主刀醫師查房必不可少，通過查房以明確手術患者的術前診斷和手術適應癥。術前對中等難度以上的手術2、應做好術前討論，通過討論進一步明確術前診斷、手術指征、手術方式、術中可能出現的意外及手術并發癥防范措施等。討論內容應詳細記錄在病歷和科室術前討論記錄本中。術前對每一例手術應按規定履行審批手續，各級審批人員應嚴格從疾病診斷（有左右側之分的疾病診斷必須注明左右側）、手術指征、手術方式以及參加手術人員的資質等方面進行審核、把關。術前手術醫師應按規定做好同患者或其親屬的談話、告知工作，并認真履行手術、輸血前知情同意書醫患雙方簽字手續。手術醫師應認真填報手術通知單（網上），并確保通知單上的患者信息、手術名稱、手術方式（有左右側之分的必須注明）、參加手術人員等內容完整、正確。手術室對每一張手術通知單應從手3、術方式、參加手術人員的資質、該手術所需設備和器械準備情況等方面嚴格進行審核、把關，發現問題及時通知有關科室并報告職能部門。不符合規定要求的，不予安排手術。術前應由實施麻醉的麻醉醫師做好麻醉前會診、談話，了解患者的病情，并認真履行知情同意書醫患雙方簽字手續，按該手術麻醉操作規范和知情同意書中涉及的麻醉意外和風險防范措施，充分做好麻醉前準備。二病區術前核查制度主刀醫師或第一助手在術前應認真核查患者的身份、入院記錄、首次病程記錄、術前討論記錄、術前小結、知情同意書、常規實驗室檢查（包括HIV等規定傳染病檢查）和影像學等輔助檢查資料是否按規定準備齊全。擇期手術必須按規定完成上述病歷內容，才能準予手術。4、在實施手術前一天，主刀醫師或第一助手應按規定核對病人身份和手術部位，并用不褪色記號筆在手術部位統一做標記，該記號在患者皮膚消毒和手術輔巾后應清晰可見。在將手術患者送手術室前，手術醫師應再次仔細檢查病歷中患者的姓名、年齡、性別、住院號、床號等信息是否一致，按規定應完成的病歷資料是否齊全，復習影像學檢查圖片，以確保手術患者、手術部位及手術方式正確。并主動邀請患方參加確認。手術當天，病房責任護士應再次對被送手術患者的姓名、性別、住院號、床號、腕帶、手術名稱（方式）、手術部位標記情況、手術時間及病歷中的手術、麻醉、輸血同意書等進行核對，檢查手術患者、標記部位是否正確、標記是否符合要求。經核對無誤后，病5、區護士和護工在送手術患者去手術室前，應查對該手術患者的病歷和有關影像學資料，并隨手術患者接送推車一并帶入手術室，向手術室護士進行交接，并在手術交接單上簽名確認。三手術室核查制度麻醉實施前：手術醫師、麻醉醫師、手術室護士三方（以下簡稱三方），按手術安全檢查表依次核對手術患者身份（姓名、性別、年齡、住院號、床號）、手術名稱（方式）、手術部位標記情況、手術時間和麻醉知情同意書、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料。手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預6、警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。患者離開手術室前：三方共同檢查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式、放置導管及其他植入物、術中用藥、輸血的檢查，清點手術用藥，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。三方確認后分別在手術安全核查表手術風險評估表上簽名。手術安全核查表手術風險評估表歸入病歷中保管。手術安全核查表科 別： 患者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 麻醉方式： 手術方式： 術 者： 手術日期： 麻醉實施前手術開始前患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術方式確認： 是 否 手術部位與標識正確： 7、是 否 手術知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式確認： 是 否 麻醉設備安全檢查完成： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 術野皮膚準備正確： 是 否 靜脈通道建立完成： 是 否 患者是否有過敏史： 是 否 抗菌藥物皮試結果： 有 無 術前備血： 有 無 假體/體內植入物/影像學資料其他： 患者姓名、性別、年齡正確：是 否 手術方式確認：是 否 手術部位與標識確認：是 否 手術、麻醉風險預警： 手術醫師陳述： 預計手術時間 預計失血量 手術關注點 其它 麻醉醫師陳述： 麻醉關注點 其它 手術護士陳述： 物品滅菌合格 儀器設備 術前術中特殊用藥情況 其它 是否需要相關影像資料： 是 8、否其他： 患者姓名、性別、年齡正確：是 否 實際手術方式確認： 是 否 手術用藥、輸血的核查 是 否 手術用物清點正確： 是 否 手術標本確認： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 各種管路： 中心靜脈通路 動脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管 尿管 其他 患者去向： 恢復室 病房 ICU 病房 急診 離院 其他： 手術醫師簽名： 麻醉醫師簽名： 手術室護士簽名： 附表二手術風險評估表科別： 床號： 姓名： 日期： 住院號： 實施手術名稱：1.手術切口清潔度2.麻醉分級（ASA分級）3.手術持續時間類手術切口（清潔手術）0P1：正常的患者；除局部病變外，無系統性疾病0T1：手術在3小時內完成0手術野9、無污染；手術切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。T2：完成手術，超過3小時1P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統性疾病0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合切口感染淺層感染深層感染在與評價項目相應的框內“”打勾“”后，分值相加即可完成！類手術（相對清潔手術）0P3：有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者P4：有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。1P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。1類10、手術切口（清潔-污染手術）1P6：腦死亡的患者1開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施的切口4.手術類別1.淺層組織手術類手術切口（污染手術）12.深部組織手術3.器官手術嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。4.腔隙手術急診手術手術醫生簽名： 麻醉醫師簽名： 巡回護士簽名： 手術安全核查、風險評估制度實施細則（試行）為了更好執行手術安全核查、風險評估制度，避免手術失誤、降低手術風險、保障醫療安全，根據衛生部手術安全制度、浙江省醫療質量持續改進計劃活動方案和本院實施后需改進的情況，制定本實施細則。印發各相關科室，請認真執行。一、術前由手術醫師負責對11、手術患者進行全面的評估檢查，確認相關術前準備已完成。對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的等手術切口（范圍）或戳孔用標記筆做好標記。（腹腔鏡入徑的固定點或氣腹后才可確定點等術前才可標記）二、切口部位標記：由施術者或第一助手實施切口（有創診療）部位標記，要主動邀請患者或近親屬參與認定，并再次核對相關資料無誤。三、病區護士給患者上識別“腕帶”時應查對切口標記。四、病區護士或手術室接送人員，在接送患者時應檢查手術部位是否按規定進行標記，如未標記、有權拒絕送接病人。五、手術室護士在將手術患者安置上手術臺前，須檢查手術部位如未按規定做好標記，不得安排手術，麻醉醫師不得給患者12、實施麻醉。以防止可能發生的手術錯誤。六、手術安全檢查必須由執業資質的手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前、和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行檢查的工作。具體實施：麻醉前由手術醫師主持，手術開始前由麻醉師主持，患者離開手術室前，由巡回護士主持核查。七、手術風險評估須在準備切開皮膚前由執業資質的手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方共同遵照制度規定的流程，實施核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，了解手術風險程度和手術部位感染率，以利采取相關防范措施。具體由巡回護士“主唱”逐條核對。八、手術安全核查適用于各級各類手術，有創操作可參照執行。九、13、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（腕帶）以便核查。十、手術安全核查與風險評估由執業資質的手術醫師、麻醉醫師和巡回護士主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全檢查表、手術風險評估表。十一、實施手術安全核查與風險評估的內容與流程（一）麻醉實施前：三方按手術安全檢查表逐項核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況，手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警和進14、行手術風險評估等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡），實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，核查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表、手術風險評估表上簽名。十二、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。十三、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應的記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。十四、住院患者手術安全核查表、手術風險評估表歸入病15、歷中保管，非住院患者由手術室保存一年。十五、手術科室、麻醉科室與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查、手術風險評估制度的第一責任人。十六、醫務科負責手術安全核查、風險評估制度實施情況監管，列入醫院核心制度管理，每月進行檢查，作為科室績效考核依據。如未按上述制度執行發生手術錯誤，一律定為嚴重醫療責任事故，予以停止執業處理。手術風險評估制度為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，特制定患者手術風險評估制度。一、手16、術患者都應進行手術風險評估。二、醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。三、術前主管醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或其授權人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或授權人簽字。手術風險評估分級2分時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，決定是否安排手術。四、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。17、五、手術風險評估填寫內容及流程（一）、術前手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：（1）手術切口清潔程度手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：類手術切口（清潔手術）、類手術切口（相對清潔切口）、類手術切口（清潔-污染手術）、類手術切口（污染手術）（2）麻醉分級（ASA分級）手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術的患者將不能18、存活；p6：腦死亡的患者。（3）手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”。屬急診手術在“ ”打“”。（4）手術類別由麻醉醫師在相應“ ”打“”。（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后內由主管醫生填寫。手術風險評估：手術切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術持續時間（ 分）= 分，NNIS分級：0- 1- 2- 3-手術管理制度一、依據中華人民共和國執業醫師法、醫療機構管理條例、醫院工作制度及病歷書寫基本規范等規定，為規范醫療行為，確保手術安全，提高手術質量制定本制度。二、職責 科主任：負責執行手術分19、級管理及手術醫師準入審批；主刀醫師：負責手術病人醫療安全；醫務科：負責監控手術分級管理及準入制度的執行和重大、特殊手術等審核上報。三、術前準備工作（一）主管醫師根據病情和相應的疾病的診療常規負責做好下列術前準備工作。1、患者評估包括病史、體檢，并記錄在病歷上，急診手術、至少須完成首次病程錄。2、常規診斷性檢查，專科檢查等結果歸入病歷，住院時間超過兩周或檢查結果可能發生變化，術前應重新檢查。3、術前小結內容：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。（二）對重大手術、疑難重危手術、毀損性手術、新開展手術及非計劃再次手術等須在手術前按規定完成術前討論20、及審批。（三）術前向病人或及近親屬告知1、手術、麻醉處置的必要性和目的；2、手術危險性、合并癥及發生合并癥時的處理方法；3、介紹其它可供選擇的手術方法和非手術療法；4、術中需要植入物的規格、型號、價格及風險，其它高值耗材；5、術中意外處理及術中改變術式時告知；6、術中和術后可能使用的血或血制品的風險，其它可選擇的替代品；7、病人知情同意談話由術者和經治醫師負責，醫患雙方按規定在知情同意書上簽名。四、手術醫師資格準入（一）手術醫師可根據實際工齡、職稱、工作能力，完成規定第一助手術工作量，本人提出手術準入申請。原則如下：甲等資質：主任醫師或晉升副主任臨床工作年限6年，并有相應的臨床工作能力；具有、21、類手術（介入）資格，并可完成新開展的手術或引進的新手術。乙等資質：副主任醫師或晉升主治醫師臨床工作年限6年，并有相應的臨床工作能力；具有、類手術（介入）資格，可在上級醫師指導下開展類手術，特別優秀者可經科室、醫務科批準可開展新手術或引進新手術。丙等資質：主治醫師或高年資住院醫師，并有相應的臨床工作能力；具有、類手術（介入）資格，可在上級醫師指導下開展類手術。丁等資質：取得執業醫師資格的住院醫師，并有相應的臨床工作能力；具有類手術（介入）資格，可在上級醫師指導下開展類手術。（二）科主任負責組織審核評議，科主任和各級醫師代表（3人以上）組成手術資質與能力評價小組，對手術醫師資質、手術能力、完成助手22、例數及病人管理質量等進行評價，有客觀統一的評價方法與程序，并形成評價結論和審批記錄，上報醫務科審核備案，必要時報分管院長審批。（三）各科對手術醫師準入資格實行動態管理，如發現非計劃再次手術2例，手術效果與科內同級醫師相比存在明確缺陷，以及出現可以避免的嚴重并發癥，造成不良后果者等，科主任要及時組織討論，決定暫時或取消某項手術資格，結果上報醫務科。（四）特殊手術準入資格根據衛生行政部門規定，需要專項手術資格認證或授權的手術，按衛生行政主管部門頒發文件執行。新開展手術按新技術新項目準入規定由院倫理委員會、學術委員會審批。（五）各手術科室列出手術分類目錄及各位醫師手術準入名單，交醫務科留檔，副本交手23、術室備案。（六）審批同意后方能操作該類手術，原則上不得超范圍手術。（七）超手術權限手術的例外情況：當急診及急診手術中發現超越自己手術權限或發生重大衛生事件且上級醫師確實無法到場的情況下，經請示上級醫師或科主任同意的前提下，按病情予以合理的搶救手術不得延誤搶就時機，并及時向醫務科或總值班報告。五、手術分級管理及審批依據手術技術難度、復雜性和風險程度，將手術分為：（一）一級手術：技術難度低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術（一類手術），由主治醫師審批簽發手術通知單。（二）二級手術：技術難度一般、手術過程復雜、風險度中等的各種手術（二類手術），由副主任醫師審批簽發手術通知單。（三）三級手術：技術難24、度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術（三類手術），由主任醫師（科主任）審批簽發手術通知單。（四）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術，（特殊病例）科主任結合科內討論意見、審批、確認手術通知。（五）特殊手術：高難度、高風險、技術十分復雜、毀損性手術（包括部分特類手術）、新開展手術、非計劃再次手術，須科內討論、科主任簽署意見報醫務科審核、批準。必要時報分管院長審批。（六）手術審批監督：1、各科主任是落實手術審批第一責任人，應嚴格覆行手術資格準入、手術分級管理責職。2、手術室有權把好“手術關”，凡未經審批的手術一律不得安排，緊急搶救性手術，可請示科主任或有權限上級醫師同意后25、先予以手術，術后必須及時補批。3、醫務科不定期監查，對未執行相關手術準入及審批制度科室和個人予以醫療質量考核扣分，通報，如發生醫療糾紛責任人承擔責任。六、手術安全檢查嚴格執行手術安全核查制度，確保手術患者、手術部位、手術方式正確，核查內容包括：1、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，由手術醫生負責用不褪色的記號筆進行手術部位統一規范的標記。2、術前患者所在科室（病房、觀察室、急診室等）的醫護人員，必須核對相關病歷資料，如：知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術安排中有手術部位、術前評估記錄等。3、手術室護士在誘導麻醉前通過與患者交談來核對手術部位。4、在26、給手術患者擺放手術體位時，主刀醫生及整個手術小組再次核對患者姓名、手術名稱、手術標注部位（如有X線片、MRI和CT等其他檢查報告也需核對），即執行Time Out程序。5、主刀醫生對確保在正確的手術部位進行手術負最終責任。七、麻醉安全管理（一）麻醉工作程序規范、術前做好充分的麻醉準備，麻醉意外處理及時、正確，輸血核對正確，麻醉復蘇實施全程觀察，實施主治醫師負責制。（二）每位病人外科手術時采用的麻醉都必須有方案（計劃），重點是全麻、危重病人、新開展手術以及其他特殊病人，術前檢查對病人病情進行評估，選用最適宜的麻醉方法。（三）明確并掌握術中意外處理及術中改變麻醉方法和流程。（四）認真執行麻醉術前訪27、視，制訂麻醉方案，麻醉術后訪視24小時內完成，并做好麻醉訪視記錄。（五）監測患者術中、術后麻醉復蘇階段的生理狀態，蘇醒有評價標準（意識、血壓、呼吸狀態等），明確蘇醒判斷責任者。（六）認真落實術后復蘇室、ICU準入及全程監護標準與程序。八、按有關規定落實圍手術期抗菌藥物使用和院內感染的預防。九、術中切除的任何組織標本均需送病理檢查，腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據，根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的術前予以說明。手術醫生要盡量保持病理標本的完整性，不影響病理科診斷。病理檢查結果手術醫生必須及時追蹤，必要時根據病理結果及時調整治療方案，如出病理結果前患者已出院，主管醫師應及時聯系患28、方，使之得到適當的處理。十、手術病史書寫（一）術后首次病程記錄由參加手術的醫生在患者術后即時完成。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（二）手術記錄：手術者書寫，反映手術一般情況（手術日期、術前、術中診斷、手術名稱、手術成員姓名、麻醉方式等），手術經過，術中發現及處理等。應當在術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手寫時，應有手術者審簽。（三）制定手術患者術后治療和護理計劃，包括護理級別、進一步的監測、治療及用藥等，并記錄在病程錄中。手術并發癥報告制度為進一步做好手術（有創診療）質量監控工作，促進醫療質量的提高，保障病人醫療安全，對手29、術，有創診療病人發生并發癥實行報告制度。一、報告范圍各科室的手術病人，介入、內窺鏡下檢查治療病人，發生下列并發癥：需要“非計劃再次手術”情形;術后出血：指術后出血量大、需要輸血維持血壓或需要再次手術或內鏡下止血處理；各種手術部位漏或難以愈合的非治療性竇道、瘺管形成、影響病人生存質量；誤傷鄰近組織、器官，包括神經、腺體、血管、臟器等，造成不良臨床后果；各種內植物的松動、移位、斷裂、故障等；體腔、組織內非正常的異物滯留；術后嚴重腔內感染，一類切口感染，難易愈合的手術部位感染；二、報告方式手術并發癥報告實行經治醫師負責制，通過醫院局域網從重點病人管理欄內直報。科內即時報告科主任，如需要再次手術，填寫30、非計劃再次手術報告表上交醫務科，有糾紛傾向及時報告醫患關系協調辦公室，涉及內植物填寫醫療材料使用不良反應，報告設備科。三、報告監管醫務科負責對手術并發癥報告實時監管，查看院內網上報情況，不定時進行現癥病歷抽查和歸檔病歷追溯檢查相結合，了解手術并發癥報告制度執行情況，并從醫療糾紛案例中“倒查”，如發現未報告，出現糾紛賠款科室與個人承擔部分增加50%。每月醫療質量分扣2分/例。每季對手術并發癥情況進行總結分析、結果向醫療質量管理委員會、醫療安全管理委員會和各科主任通報。出現手術（有創診療）并發癥（不良事件）能如實及時上報，非責任因素可免責處理，屬責任因素酌情減輕處罰。非計劃再次手術管理制度非計劃再31、次手術往往存在醫療質量缺陷和嚴重醫療安全隱患。各醫療質控部門和臨床科室必須高度重視，盡最大努力采取及時有效的措施，減輕患者的損害和痛苦，避免或減少醫療糾紛。為加強非計劃再次手術的管理，制定如下規定。一、非計劃再次手術是指事先未預見或安排的同一患者在圍手術期內由于并發癥或療效問題需要再次或多次的手術，包括有創診療（介入、內鏡下檢查治療）。二、發現術后患者由于并發癥、療效等問題需再次手術，經管醫師應立即向科主任報告，并通過醫院局域網“重點病人管理”欄按“術后并發癥”上報。三、科主任必須親自查看患者及病歷資料，與經治醫師溝通、認真評估病情、時間允許應組織科內討論或請相關科室參加，必要時報告醫務科或及32、分管院長，組織全院大會診。重點商討再次手術指征、術式、術前準備、患者手術耐受、術中可能出現風險和應對措施、手術預期效果、術后并發癥等，擬定出鎮密的手術方案。四、由科主任決定再次手術人員、簽署手術審批單、確認手術通知。科主任不在場，情況危急應征求科主任意見，由職稱最高辦理手續，并應通知大外科或大內科主任及醫務科。五、術前由主刀醫師或科主任將有關手術目的和必要性、預期效果、圍手術期風險以及應對方法如實向患者或及近親屬說明，盡量征得患者同意及簽名。六、術后應及時由手術者向患方告訴手術情況和術后可能出現并發癥及預后，按規定時間完成相關病歷資料。七、科內醫護人員及時溝通交流病人診療信息和家屬的意見，準確33、合理回答患方提出問題，按“重點病人”管理，并填寫“非再次手術報告表”上交醫務科。八、各手術科室在制定手術方案或計劃時，應明確手術是否需要分次進行，并以書面形式告知患方，并簽字。九、“非計劃再次手術”列為對手術科室和非手術科室（介入、內窺鏡下手術）質量考核內容，每月進行檢查，并作為手術醫師資格評價和手術權限動態管理的重要指標。十、醫療質控部門要把“非計劃再次手術”監測情況進行根源分析，及時反饋相關信息，并提出整改辦法，定期向醫療質量管理委員會報告，改進控制方案。十一、醫院把“非計劃再次手術”發生率列為手術科室和介入、內鏡下治療科室的質量評價的重要指標，每月進行檢查評分。并作為對手術醫師資格和有創診療技術準入資格的評價和動態管理的重要依據，請各科主任及有關醫師，必須仔細評估病情、掌握指征、提高操作技能、嚴格控制非計劃再次手術率，最大限度保障患者安全。再次手術報告表科 室報告時間報告人患者姓名性 別年 齡入院診斷：首次術式及術后病情：再次手術理由：科室討論結果擬定術式：手術組人員：術中可能出現的風險及防范措施：病人及（或）家屬意見：科主任意見：再次手術情況：術后可能出現的并發癥及防治措施：預后估計：