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1、醫院手術室醫療質量與安全核心制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 手術室醫療質量與醫療安全核心制度一、手術管理制度 一、術前準備 （一）主管醫生根據科室工作常規，做好下列術前準備工作： 1、病人評估包括病史和體檢，并記錄在病歷上；對于急診手術病人，至少須完成首次病程錄。 2、常規診斷性檢查：血常規、尿液分析、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖等；?？茩z查項目根據各專科規定，并把檢查結果歸入病歷；在院病人住院時間超過兩周，術前應重新對病人進行檢查。 3、完成術前小結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方2、式、擬施麻醉方式、注意事項。 4、重大手術、疑難重危手術、毀損性手術及新開展的手術在術前一周內進行術前討論，同進這類手術必須審批，具體見本制度二條之規定。 5、術者或第一助手應在術前一日開好醫囑（擇期手術），由護理人員負責實施（包括備皮等）。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，作好術前訪視。 （二）術前向病人及其家屬做好手術解釋和教育、溝通工作，并記錄在病程錄上。內容包括擬進行的手術的風險和預期的治療效果、可能發生的并發癥、其它可供病人選擇的手術和非手術療法、術中和術后可能使用的血液、血制品及使用所帶來的風險，其它可供選擇的替代品等。 （三）實施手術前，必須經患者、患者家屬或單位簽字同意。3、緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，可由主治醫師作出處理意見并報科主任、醫務科，經業務副院長批準執行。 （四）、除急診手術外，手術前一天由主管醫生填寫手術通知單，送交手術室統一安排。麻醉人員應于術前一天看病人，了解病情，認真作好麻醉前準備工作。 二、手術審批制度 為了規范醫療行為，加強醫療質量管理，醫院要求各科室在術前進行審批：（一）常規手術 1、一級手術由主治醫師審批（主治醫師不在情況下，由高年資住院醫師代理審批）。 2、二級手術由高年資主治審批。 3、三級手術由正、副主任醫師或科主任審批。 4、四級手術及跨專業復合型手術均應組織相關科室進行全院性討論，由科主任或正、副主任醫師簽署意見后上報4、醫務科。 （二）高度風險手術 高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科審批后再簽發手術通知單。 （三）、急診手術 急診手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，由值班醫師通知并施手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應報上級醫師或科主任審批。原則上應由實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需要緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權5、限時，應立即口頭上報請示。 （四）、其他特殊手術 1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的。 2、被手術者系省、市一級保健對象的。 3、可能導致毀容或致殘的。 4、已經或預期或能引起司法糾紛的。 5、本院因術后并發癥需要再次手術的。 6、院外醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行） 7、器官移植手術。 以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科備案，由醫務科提交業務副院長或院審批，獲準后，手術科室再簽發手術室通知單。 （五）外出會診手術本院執業醫師受邀到本市外單位或外地手術，必須按執業醫師法的要求辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按規范規定的相應手術級別6、。三、手術實施 1、麻醉醫師負責根據病人病情和所施行的手術，監測病人在術中和術后一定時間內的生理狀況，記錄在麻醉記錄單上，并根據監測的結果決定下一步對策。 2、術者負有組織與指導全部手術過程，保證手術效果和病人安全的主要負責。其他人員必須聽從術者的指揮，各司其職，不得失職或不按規程辦事。 3、術中出現意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫師或科主任、醫務科、業務院長報告，以便及時組織搶救處理。 4、術中切除的任何組織標本均需送病理檢查，手術醫師在手術結束后，及時完整填寫“病理標本送檢單”，交與巡回護士，由手術室護士負責將手續完備的標本及時送病理科檢查。 5、手術醫生必須及時追蹤病理7、檢查結果，如病人在出病理結果前已出院，必須告訴病人復診時間。對醫生未估計的異常病理結果，主管醫生應及時聯系病人，使之得到及時有效的處理。 6、需急診手術時，如值班醫師無相應手術資格，應向二級值班醫師匯報，在其指導下實施手術，必要時匯報科主任。 四、手術相關記錄 l、術前要完成術前小結、第一手術者和麻醉醫師查看病人的記錄，病情較重或手術難度較大的患者應有術前討論記錄。 2、手術者在術后24小時內完成手術記錄，特殊情況下可由第一助手書寫。具體內容包括：一般項目（患者姓名、床位號、病歷號）、手術日期、術前診斷、術后診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及得理等。 3、參8、加手術的醫師患者術后及時完成術后首次病程記錄，內容包括：手術時、手術中所見（病灶描述）、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 4、巡回護士在手術結束后對患者術中的護理情況及所用器械、敷料等的記錄。 5、麻醉醫師在麻醉實施中應及時記錄麻醉經過及處理措施，內容包括患者一般情況，麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師等。 6、急診手術、超越值班醫師級別的手術、需有二線值班醫師查看手術相關記錄的簽字。 五、手術相關的核對 （一）對涉及一側身體或四肢的手術部位，在術前必須由手術醫生負責用不褪色的記號筆進行手9、術部位的標記，如：左右附件。（二）手術部位的核對包括下列步驟：1、術前病人所在科室護士如病房、觀察室、急診室必須： (1)核對相關的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術安排中有關手術總位的記錄，并在術前病人評估記錄單上記錄； (2)當手術部位未作標記或不吻合時立即通知主刀醫生。2、手術室護士在誘導麻醉前通過與病人交談來核對手術部位。3、在給手術病人擺放手術體位時，主刀醫生及整個手術小組再次核對手術標記部位、X光片和其他檢查報告及病歷記錄。4、主刀醫生對確保在正確的手術部位進行手術最終責任。六、手術病人交接班制度 由于手術本身具有的高風險性，手術醫生、護士和麻醉醫生必須做好手術病人10、的術前、術后交接班，以確保病人的安全和手術、治療、護理的連貫。（一）術前交接1、病房擇期手術病人（局麻病人除外）的術前交接： 由病房護士先核對病人的檢查單，然后再與手術室護士進行交接，包括：病人姓名、床號、住院號、擬手術名稱；術前病人檢查單；術前用藥；心理狀態等。 2、局麻、急診手術病人的術前交接： 此類由所在科室護士核對病人身份并根據醫囑做好相應的術前準備和術前給藥；由主管醫生責任護士護工送至手術室；急診手術病人由主管醫生護士送至手術室門口并與麻醉醫生進行交接，同時核對病人姓名、床號、病歷號、術前用藥、術前準備情況等，并直接把病人推入手術間。（二）術后交接 1、局麻病人術后交接：術后由手術醫11、生護工（根據需要）護送至病房并與病區責任護士交代術后注意事項及用藥。麻醉醫生檢查麻醉記錄單及各項記錄是否完整并放入病歷規定的位置；醫生、護士評估病人后與麻醉醫生進行交接以下內容： (1)病史；(2)論斷；(3)手術名稱；(4)麻醉方式；(5)術中生命體征；(6)出血量；(7)尿量；(8)補液；(9)輸血量；(10)末次化驗報告；(11)術中特殊用藥；(12)術中搶救情況；(13)靜脈通路及現用藥；(14)特殊管道名稱及部位；(15)皮膚完整情況；(16)病人隨身物品；(17)病人所屬科室及主管醫生；十五、手術及有創操作分級標準（試行） 婦科一級手術：1、前庭大腺囊袋形切開術 2、宮頸擴張刮宮術12、3、前庭大腺膿腫切開引流術 4、前庭大腺囊腫切除術5、處女膜閉鎖切開術 6、陰道橫、縱膈切開術7、陰道壁小腫瘤切除術 8、后穹窿穿刺術9、會陰正中或側切切除術 10、宮頸活組織檢查1 1、會陰I-度裂傷修補術 12、宮頸電烙術、激光、宮頸Leep切除術13、子宮頸內口環扎術 14、官頸冷凍術15、外倒轉術 16、宮腔填塞術 17、經陰道子宮粘膜下肌瘤摘除術 18、宮內避孕器取出術 19、外陰出血清除術 20、宮頸息肉摘除術 21、宮內避孕器放置術 22、宮腔鏡診斷術 婦科二級手術：1、輸卵管切除術 2、卵巢切開探查術3、卵巢切除術 4、輸卵管卵巢切除術5、卵巢楔形切除術 6、卵巢膿腫切除術7、13、子宮懸吊術 8、子宮骶韌帶縮短術 9、子宮圓韌帶縮短術 10、經腹輸卵管結扎術 11、陰蒂切除術 12、單純性外陰切除術 13、輸卵管造口術 14、疑難陰道壁腫瘤切除術 15、陰道陳舊性裂傷修補術 16、輸卵管成形術 17、陰道前后壁修補術 18、陰道閉鎖切開術 19、子宮頸錐形切除術 20、宮頸裂傷修補術21、陰式輸卵管結扎術 22、嵌頓性宮內節育器取出術23、子宮穿孔修補術 24、闊韌帶葉間囊腫摘除術25、子宮內翻復位術 26、經腹全子宮切除術27、子宮頸肌瘤挖除術 28、陰式全子宮切除術 29、陰道子宮切除術和陰道后壁修補術30、腹腔鏡子宮切除（含全切、次全切）31、宮腔鏡下子宮內膜電切14、 婦科三級手術1、 會陰度裂傷修補術 3、子宮頸殘端切除術 3、子宮破裂修補術或切除術 4、陰道直腸瘺修補術5、陰道膀胱瘺修補術 6、子宮畸形矯正術7、輸卵管宮角植入術 8、腹腔鏡子宮肌瘤挖除9、輸卵管吻合術 10、宮腔鏡下子宮肌瘤，內膜息肉切除術 婦科四級手術1、外陰根治性切除術 2、陰道成形術3、次根治性及根治性子宮切除術 4、科研項目及新開展重大手術5、腹腔鏡下Burch 6、前路IVS7、后路IVS 8、雙附件+子宮+盆腔淋巴清掃十六、手術安全核查制度1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手15、術部位等內容進行核查的工作。本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。4、手術安全檢查由麻醉醫師主持并填寫手術安全核查表。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。 5、實施手術安全核查的內容及流程。 (1)麻醉實施前：由麻醉醫師按手術安全核查表中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植16、入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。 (2)手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 (3)患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 (4)三方核查人確認后分別簽名。 6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫17、表格。 7、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。 8、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。9、醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。10、手術安全核查表應歸入病案中保管。11、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。十七、手術風險評估制度為確保手術患者生命安全，保證醫療質量，根據患者病情及個體差異的不同，手術醫師、麻醉醫師和手術室護士要須對患者進行客觀18、的手術風險評估，制訂安全有效、費用最低的手術方案；當術中病情發生變化時，及時調整修改手術方案，將安全風險降到最低程度。最終目是得到最佳的手術效果。特制訂患者手術風險評估制度。1、開展手術風險評估，是落實衛生部2009-2010年患者安全目標的具體措施： (1)嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性； (2)嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通程序，做到正確執行醫囑； (3)嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位和術式發生錯誤； (4)嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求； (5)提高安全用藥； (6)建立臨床實驗室“危急值”報告制度； (7)防范與減19、少患者跌倒事件發生； (8)防范與減少患者壓瘡發生； (9)主動報告醫療安全（不良）事件； (10)鼓勵患者參與醫療安全。 2、開展手術風險評估的前提是嚴格執行手術醫師資格準入制度、手術分級管理制度。醫務科、護理部及院感科是手術風險的職能管理部門。存在重大手術安全隱患和出現不良后果時應向相關職能報告，并妥善處置。3、及時完成手術前的各項準備：病歷書寫、必需的檢驗檢查、主刀醫師親自檢查病人并參加術前討論、必需的會診、高值耗材的使用與選擇等。 4、對病人進行手術風險評估時，要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷以及擬實施手術風險的利弊進行綜合評估。 手術醫師、麻醉醫師、手術室護士須按20、成都市溫江區婦幼保健院患者手術風險評估表中內容逐項評估。 5、手術風險評估分級2分時，必須在科主任的組織下進行科內會診。也可向醫務科報告，申請組織院內會診。經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療。 6、根據評估結果和術前討論意見，制訂出安全、有效、費用最少的手術方式和麻醉方式。注意術中監護與輸血選擇的適宜性，預防性抗菌藥物的應用。強調手術與麻醉知情同意書的完整性、注意尊重患者的知情權及選擇權并有書面同意書，以及病人的身份及手術部位的識別標識及核查。7、術后做好病情觀察、術后特殊治療項目的處置與交代、在規定時限內完成手術記錄與病程記錄。手術安全核對表21、與手術風險評估表（試行）使用說明一、衛生部2008年醫院管理年活動方案重點工作之二“病人安全目標”中“目標五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤一，是具體落實的措施二、各醫院要將手術安全核對與手術風險評估工作制度化。根據本院實際情況，制定具體的流程。每一例手術均需執行此項工作，每個月、季、年都應進行總結，提出改進意見與措施三、通過采用國際上通用的“手術風險分級”方法。不但可以了解手術風險程度外，還可以準確地比較各醫院之間“手術部位感染率”的差距，也可以與國際水平作橫向比較四、手術風險分級標準(NNIS)簡介：在國際醫療質量指標體系中是按照美國“醫院感染監測手冊”中的“手術風險分級標準(N22、NIS)”將手術分為四級，即NNISO級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。1、手術風險標準依據，是根據1手術切口清潔程度，2麻醉分級，3手術持續時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：(1)手術切口清潔程度手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和或尿道插管；患者沒有意識障礙。類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和或尿道插管；患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。類手術切口（清潔一污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內按摩除外）的切口。類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。(2)麻醉分級(ASA分級)手術風險分級標準中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。Pl:正常的患者；P2:患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯的系統臨床癥狀；P4:患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；P5:如果不手術患者將不能存活；P6:腦死亡的患者