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1、醫院手術管理制度（質量安全、風險評估、分級）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 手術質量安全管理手術質量安全管理包括：圍手術期管理；手術室管理；手術安全核查及術風險評估；手術分級管理。一、圍手術期管理圍手術期即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數周不等術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療安全的重要手段。 （一）術前管理 1 、各經治醫生必須非2、常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等。 2 、經治醫生必須請科主任或上級醫生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，科主任要嚴格按照手術分級管理原則根據各級醫生手術權限安排手術。 3 、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重癥大手術、高風險手術、多科聯合手術，由主任醫生或科主任審批并報醫務科備案，致殘手術、科研手術、新開展手術由科主任報醫務科，由主管院長審批后進行。4 、主刀醫師親自與病人或家屬術前談話，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術同意書簽字。 5、手術通知單應由總住院或科主任統一填3、寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫，如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好。 6、擇期手術，手術通知單需1030前送至手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。 7、麻醉醫生須于手術前日親臨病房查看二、三、四類手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。 8、手術當日病人作好術前準備后，由手術室730帶病歷將病人接往手術室，手術室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表后方可推入手術間。 9、患者入手術間前，手術室護士應在準備間為患4、者脫去自身衣服，換上手術服。 (二)術中管理 1、手術醫師須900前進入手術室，進手術室后必須遵循手術室管理規章制度并協同麻醉醫師再次確認手術病人姓名、手術部位。 2 、麻醉醫生及手術間內所有醫護人員應注意語言交流嚴肅性不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。 3 、術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫生或醫務科進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍需由主刀醫師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。 4 、術中急需用血，巡回護士負責催促各環節爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度合血。 6 、術中麻醉醫生不能離開病人頭側，所5、有術中用藥及搶救設備須術前準備好，除一、二類手術同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監視生命體征變化。 7 、所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷料必須清點數目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否合適，有無壓瘡及患者冷暖情況。巡回護士如只看護一臺手術，手術過程中離開手術間不得超過兩次。8 、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。 9全麻病人拔管后待生命體征平穩，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫生陪同。 （三）術后管理 1 、巡回護士術畢提前 15 分鐘通知相關科室做好接受病人準6、備，由麻醉醫生、經治醫師將病人送返病房，麻醉醫師向經治醫生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。 2 、術后醫囑應由主刀醫生開具或按主刀醫生意見經治醫生開具。 3 、破壞性較大手術病人，術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送監護病房 ，待生命體征平穩后轉回病房。 4 、麻醉師與病房護士應床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。 5 、手術當晚值班醫生要主動巡視手術病人，主動為患者鎮痛，不能坐等病人叫喚。三、四類手術，術后生命體征不穩定病人，主刀醫師及主任要親自查房。 6 、手術記錄應由主刀醫生按病歷書寫規范格式書寫，必7、須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容）。 7 、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。 8 、麻醉醫生術后至少隨訪病人一次，并記錄。二、手術室管理制度1、凡在手術室工作的人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩，手術衣不能隨意穿出手術室。2、進手術室實習、參觀，須經手術室護士長同意。3、手術室的藥品、器械、敷料，均應有專人負責保管、放置，經常檢查，以保證手術正常進行。麻醉藥品與劇毒藥品應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。4、無菌手術與有菌手術應分室8、進行，如無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等的數目，并應及時收拾干凈被污染的器械和敷料。5、手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計匯報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。6、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。7、手術通知單須手術前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。8、接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。9、負責保存和送檢手術室采集的標本。三、手術安全核查制度(一）制度 1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手9、術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。 3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 4、手術安全核查由麻醉醫師主持并填寫手術安全核查表。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。（二）、實施手術安全核查的內容及流程。1、麻醉實施前：由麻醉醫師按手術安全核查表中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術10、前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。2、手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。3、患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。4、三方核查人確認后分別簽名（嚴格按上流程進行）。四、手術風險評估制度為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患11、者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，特制定我院患者手術風險評估制度。1.手術患者都應進行手術風險評估。2.醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。3.術前主管醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并12、囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級超過NNIS2級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時在科主任的組織下進行科內甚至院內會診后再進行評估，由科主任報告醫務科。4.病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。5.手術風險評估填寫內容及流程術前24h手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下： 手術切口清潔程度 手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類： 類手術切口（清潔手術） 類手術切口（相對清潔切13、口） 類手術切口（清潔-污染手術） 類手術切口（污染手術） 麻醉分級（ASA分級） 參照美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級標準：I-級： P1：正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀； P3：患者有明顯的系統臨床癥狀； P4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命； P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人； P6：腦死亡的患者。 手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為 “手術在3小時內完成組”；“手術超過3小時完成組”.屬急診手術在“ ”打“”。 手術類別由麻醉醫師在相應“ ”打“”。 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫生填寫。 附件1： 手術14、風險評估表科室： 床號： 姓名： 住院號： 日期： 年 月 日擬實施手術名稱： 1、手術切口清潔程度I 類手術切口（清潔手術） 0III 類手術切口（清潔-污染手術） 1n 手術野無污染；手術切口周邊無炎癥；n 患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；n 患者沒有意識障礙n 開放、新鮮且不干凈的傷口；n 前次手術后感染的切口；n 手術中需采取消毒措施的切口II 類手術切口（相對清潔手術） 0IV 類手術切口（污染手術） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；n 患者進行氣道、食道和/或尿道插管；n 患者病情穩定；n 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。嚴重的外傷，手術切15、口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。手術醫生簽名： 2、麻醉分級(ASA 分級)3.手術類別P1：正常的患者；除局部病變外，無系統性疾病 01.淺層組織手術 P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統性疾病 02.深部組織手術 P3：有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力13.器官手術 P4：有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全 14.腔隙手術 P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人 1 P6：腦死亡的患者 1麻醉醫生簽名： 4、手術持續時間T1：手術在3小時內完成 0n 隨訪：切口愈合與感染情況n 切口甲級愈合 切口感染-淺層感染 深層感染 在與評價項目相應的框內“”打16、鉤“”后，分值相加即可完成！T2：完成手術，超過3小時 1急診手術 巡回護士簽名： 手術風險評估：手術切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術持續時間（ 分）= 分，NNIS分級：0- 1- 2- 3-五、手術分級管理制度（一）要求： l、為了確保醫療安全，根據醫師職稱承擔的責任，實行各級醫師分級手術制度。 2、各手術科室應執行各級醫師手術范圍的規定，科室主任根據規定審批參加手術的術者和助手名單。 3、手術時按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，可改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。 4、如施行越級手術時，需經科主任批17、準并必須有上級醫師在場指導。 5、不執行分級手術制度者要追究責任。實行病人選擇醫生制度時，只能選擇醫療組(手術小組)，不得違反分級手術制度。 6、除正在進行的手術外，上級醫師不得未經查看病人病情、會診，進行必要的術前討論，以及辦理必要的手術手續，而直接參加手術。7、凡新開展的重大手術、危險性較大的五級手術、破壞性手術、特殊手術和病情危重而又必須進行的手術，除術前要認真進行全科討論外，應由有經驗的副主任醫師以上人員擔任術者并報醫務科和主管院長批準。家屬和病人所屬單位負責人不在場的搶救手術，也應履行上述報批手續。(二）、手術分級標準1、 醫生分級： 初年住院醫生：醫師畢業后從事本專科工作三年以內者18、醫士。 高年住院醫生：醫師畢業后從事本專科工作三年以上者。 初年主治醫師：晉升主治醫師三年以內者。 高年主治醫師：晉升主治醫師三年以上者。 正、副主任醫師和科主任2、疾病分級： 一級：常見疾病和小手術。 二級：中等疾病和手術。 三級：重大疾病和手術。 四級：疑難疾病和手術。 五級：疑難疾病和大手術，新開展的診療方法，高級干部、高級知識分子及外賓、港澳臺胞。 （三）、各級醫師手術范圍l、住院醫師（包括醫士）應熟練掌握丁類手術，擔任丙類手術的第一、第二助手。高年資住院醫師在上級醫師指導下，可擔任丙類手術的術者及甲、乙類 手術的助手。2、主治醫師應熟練掌握丙類手術。在上級醫師指導下逐步掌握乙類手術19、，并可擔任術者。高年資主治醫師要較熟練掌握乙類手術，配合主任醫師開展甲類手術，在主任醫師的指導下，可擔任甲類手術的術者。3、正（副）主任醫師參加或指導下級醫師掌握甲、乙類手術；示范操作丙、丁類手術：監督檢查下級醫師手術操作及手術履量。各級醫師具體的手術范圍由各醫院根據本院人員及疾病譜自行制定，并嚴格遵守。(四）、手術審批：1、各類手術（含有創治療、有創檢查）均應由科主任（副主任）審批。2、可至傷殘性手術（如截肢、器官切除等）應由科主任簽字，報醫務部（科）備案，并經主管院長審批。3、病情危急需立即手術，無法取得家屬（或單位）同意者，應報請主管院長批準，然后施行手術。 （五）、實施手術規則l、凡需20、施行手術的病員，術前要完成常規及必要的檢查，并做好術前小結。當患者或家屬拒絕某些常規或必要的檢查時，應在病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。2、乙類以上手術，均需由科主任（副主任）主持進行術前討論，進一步明確診斷、手術適應癥、手術方法、步驟、麻醉及術中、術后可能發生的問題及對策，確定術者和助手。術前討論情況應按規范要求記錄在案。3、重大手術的討論由科主任主持并請醫務部（科）主任、主管院長乃至院內相關科室參加。4、凡危險性較大手術、新開展的手術、診斷未確定的探查手術，或病情危重又必須手術時，除術前仔細討論外應由副主任醫師以上人員擔任術者，同時應有審批報告報醫務部（科）、業務副院長批準，必要時報請院長21、或上級批準。5、實行任何手術前都必須由病員家屬或單位在“手術知情同意書”中簽字同意，緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，可由經治醫師及科主任簽字，或經醫療機構負責人或本授權的負責人簽字。6、手術前的各項準備工作，必須及時完成：術前必備的常規檢查包括血常規、尿常規、凝血四項、肝功能、空腹血糖、重要臟器B超、胸透、心電圖。7、手術醫師或第一助手，應在術前一日開好醫囑，并檢查手術前工作的實施情況，必要時協助手術室護士準備特殊器械。8、病員去手術室前應摘下義齒，貴重物品應交家屬或護士長代管。手術室工作人員應熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術位、麻醉方式等，然后再施行手術。9，一般情況下術者在22、手術過程中，對病員負完全責任。助手應按術者要求協助手術，發現不利于病人的情況時，助手有責任提醒術者意，但必須相互配合，緊密合作。如在手術當中發生疑難問題，可以互商討，必要時應請示上級醫師。當手術是在上級醫師指導下，由低年醫師或實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病員負完全責任，術者義服從指導。10、凡涉及司法、交通肇事的傷情處置、記錄、或出具證明時，應準確、謹慎、公正，不得循私舞弊。11、疑似惡性腫瘤時，應于術中進行冰凍標本病理檢查，由病理科在30分鐘內出具臨時病理報告，嚴禁口頭或電話通知。待經蠟塊句診斷后，再由病理科出具正式病理報告。12、患者在外院進行的各種檢查，只能作為參考，應以本院的檢查及報告為準。