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1、醫(yī)院護(hù)理安全十三項(xiàng)管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 護(hù)理安全管理制度一、加強(qiáng)診療過程中的查對(duì)管理二、建立使用腕帶識(shí)別制度與操作程序三、建立健全病人交接制度四、病區(qū)用藥安全的管理五、醫(yī)務(wù)人員之間的溝通管理六、加強(qiáng)手衛(wèi)生的醫(yī)院感染管理七、加強(qiáng)無菌物品、器械安全管理八、加強(qiáng)患者跌倒防范與管理九、加強(qiáng)患者壓瘡防范與管理 十、加強(qiáng)輸液幫浦的安全管理十一、加強(qiáng)管道脫落防范與管理十二、加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理十三、加強(qiáng)護(hù)理標(biāo)識(shí)的管理 為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理環(huán)節(jié)管理，消除護(hù)理安全隱患，保障患者安全，特制定以下護(hù)理安全管理措2、施。 一、 加強(qiáng)診療過程中的查對(duì)管理1、建立健全醫(yī)囑查對(duì)制度，實(shí)施三查七對(duì)、輸血查對(duì)、手術(shù)查對(duì)等，完善患者識(shí)別關(guān)鍵流程。 2、臨床科室 （1）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：三查：服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置中查，服藥、注射、處置后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法、有效期。 （2）輸血前，需兩人進(jìn)行“三查八對(duì)”。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量和輸血裝臵是否完好；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類、血量，確保無誤方可輸入，核對(duì)人、執(zhí)行人雙簽名，輸血中注意觀察患者情況。輸血畢，血袋保留24小時(shí)，必要時(shí)送檢。3、手術(shù)室 （1）接患者時(shí)，與患者所3、在科室護(hù)士共同查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、血型、藥物過敏及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及點(diǎn)交術(shù)前用藥和所帶病歷資料及患者個(gè)人物品。 （2）入室后，妥善安置患者體位，襯墊適宜、避免皮膚燒灼傷及壓傷,約束帶松緊適宜、避免肢體過度外展。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生,并記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單。 麻醉實(shí)施前：護(hù)士與手術(shù)者、麻醉師按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像4、學(xué)資料等內(nèi)容。 （3）切皮前，實(shí)行“暫停”，再次與手術(shù)者、麻醉師再次核對(duì)接受手術(shù)者姓名、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，檢查各種儀器設(shè)備，確保手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備齊全、性能完好后方可開始手術(shù)。 （4）凡進(jìn)行體腔或深部組織的手術(shù)，要在術(shù)前、縫合體腔前、縫皮前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，包括術(shù)中增減的敷料和器械，核對(duì)無誤并記錄。 （5）術(shù)中所采病理標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)手術(shù)名稱、手術(shù)部位無誤后妥善保管,及時(shí)登記,按時(shí)送檢，標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。 二、 建立使用腕帶識(shí)別制度與操作程序確保護(hù)理措施實(shí)施的準(zhǔn)確性 1、對(duì)實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清（意識(shí)障礙）無自主能力的重癥患者5、新生兒及兒童、語言表達(dá)有障礙者、急診搶救的患者，均應(yīng)使用“腕帶”作為識(shí)別信息的載體，核對(duì)患者的依據(jù)，必要時(shí)與陪護(hù)人員進(jìn)行患者身份再次確認(rèn)。 2、“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)注明患者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡（出生年月）、住院號(hào)、診斷、藥物過敏等基本信息。 3、急診科、ICU、CCU、內(nèi)科重病人、老年患者、有精神癥狀的患者、兒科、新生兒科使用粉紅色腕帶；外科手術(shù)患者使用藍(lán)色腕帶，在病人手術(shù)蘇醒并過危險(xiǎn)期后摘除。 4、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 5、標(biāo)本采集前，應(yīng)至少同時(shí)使用資料信息識(shí)別姓名加護(hù)士詢問姓名或呼叫患者姓名加6、詢問患者姓名等兩種識(shí)別患者方法，不得僅用床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。 三、 建立健全病人交接制度，完善重點(diǎn)部門轉(zhuǎn)運(yùn)患者流程及交接程序 1、 在急診與病房、急診與手術(shù)室、急診與ICU之間，在手術(shù)室（麻醉）與病房、手術(shù)室與麻醉蘇醒室、手術(shù)室（麻醉）與ICU之間，ICU與病房之間，產(chǎn)房與病房之間，建立規(guī)范的、可操作性的患者身份識(shí)別和交接措施，并對(duì)交接和識(shí)別有完整的記錄。 2、交接和識(shí)別記錄內(nèi)容應(yīng)根據(jù)不同關(guān)鍵流程分別制定，應(yīng)包括：交接科室與交接人姓名，離開科室與到達(dá)科室時(shí)間，住院號(hào)、姓名、性別、診斷、簡要病情、生命體征，各種管道，藥物及治療，全身皮膚情況（指臥床病人及昏迷病人），護(hù)理文書，目前所采取的主要治療7、和護(hù)理措施等關(guān)鍵信息。 3、交接程序：按病人識(shí)別信息及生命體征，各種管道，藥物及治療，病人的全身皮膚情況（指臥床病人及昏迷病人），護(hù)理文書記錄等進(jìn)行交接，交接完畢雙方確認(rèn)簽全名。實(shí)施交接者應(yīng)為在班注冊護(hù)士，交接應(yīng)在病人妥善安臵完畢后進(jìn)行。 (四)、病區(qū)用藥 四、 病區(qū)用藥安全的管理 1、 結(jié)合本病區(qū)專科特點(diǎn)，規(guī)范藥品的名錄、存放、使用、限額、定期檢查等；毒、麻、精神類藥管理應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格“五專”管理和登記。 2、 高濃度電解質(zhì)劑（包括氯化鉀，磷化鉀及超過0.9%的氯化納等），肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化劑等高危藥品原則上不存放在病區(qū)，因工作需要備用的必須單獨(dú)存放，存放位臵貼上全院統(tǒng)一的醒目標(biāo)記。8、 3、 病區(qū)的注射藥、內(nèi)服藥、外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放臵，藥物與標(biāo)簽要做到定位對(duì)應(yīng)，各類藥物有全院統(tǒng)一的醒目標(biāo)記。 4、 病區(qū)應(yīng)根據(jù)收治病種建立需要重點(diǎn)觀察的藥物種類及名稱，建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度，及時(shí)更新需要重點(diǎn)觀察的藥物種類，異常情況及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。必要時(shí)與臨床藥師聯(lián)系提供用藥指導(dǎo)。 5、嚴(yán)格核對(duì)處方、醫(yī)囑、治療單、服藥單等，執(zhí)行前注意詢問過敏史；使用毒、麻、精神類藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)處方、醫(yī)囑等。6、查驗(yàn)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，不符合要求的藥品不得使用。注射給藥要注意液體顏色、純凈度、瓶口有無松動(dòng)、裂縫。 7、進(jìn)一步完善藥物配伍安全管理，不使用搭橋方式輸液，采用9、多組藥物配伍使用時(shí)，應(yīng)確認(rèn)藥物的配伍禁忌，控制輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。注意服藥、注射、處臵后的不良反應(yīng)。 8、 嚴(yán)格執(zhí)行輸液操作規(guī)范與安全管理制度，護(hù)士要及時(shí)巡視病區(qū)，詢問患者有否輸液的不良感覺，如出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)拔針、請示醫(yī)生、作好相應(yīng)處理并作好記錄和報(bào)告，護(hù)理部接到呈報(bào)后即刻到病區(qū)（夜間護(hù)士長總值班要到達(dá)病區(qū)）協(xié)助處理。 9、 病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。 10、加強(qiáng)冰箱內(nèi)藥物存放、使用與管理,定期進(jìn)行核查，冰箱內(nèi)不得存放任何食品與私人用品。 五、 醫(yī)務(wù)人員之間的溝通管理 1、 建立日常診療活動(dòng)過程醫(yī)護(hù)人員之間的有10、效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，無特殊情況護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑實(shí)施治療或處臵。 2、 實(shí)施緊急搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行第三人查對(duì)制度，并正確記錄醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行時(shí)間，確保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄的一致性。 3、 搶救危重患者時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)先向醫(yī)生復(fù)述兩遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。用過的液體瓶、安瓿應(yīng)保留至搶救結(jié)束，確認(rèn)核查并記錄后方可遺棄。 4、已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，原則上應(yīng)在2小時(shí)之內(nèi)完成醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)確認(rèn)。5、特殊藥物如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 6、接獲的口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，11、接獲者必須規(guī)范、完整的將檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的科室、電話、姓名、報(bào)告時(shí)間記錄于“危急值”報(bào)告記錄本，同時(shí)進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)；轉(zhuǎn)交醫(yī)師時(shí)，應(yīng)在專項(xiàng)記錄本上注明轉(zhuǎn)交時(shí)間和醫(yī)生姓名。 7、 已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，原則上應(yīng)在2小時(shí)之內(nèi)完成醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)確認(rèn)。 8、 特殊藥物如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 9、 接獲的口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的將檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的科室、電話、姓名、報(bào)告時(shí)間記錄于“危急值”報(bào)告記錄本，同時(shí)進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)；轉(zhuǎn)交醫(yī)師時(shí)，應(yīng)在專項(xiàng)記錄本上注明轉(zhuǎn)交時(shí)間和醫(yī)生姓名。 六、 加強(qiáng)手12、衛(wèi)生的醫(yī)院感染管理 1、 有計(jì)劃的開展護(hù)士手衛(wèi)生培訓(xùn)，貫徹并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，配臵安全有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，保障措施有效，提高洗手依從性。 2、在以下情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒： 直接接觸患者前后；無菌操作前后；處理清潔或者無菌物品之前； 穿脫隔離衣前后，摘手套后；接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；處理污染物品后；接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口敷料后。七、 加強(qiáng)無菌物品、器械安全管理 1、 全院可復(fù)用的物品器械實(shí)行集中統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌、管理，收污送潔。 2、 消毒供應(yīng)中心準(zhǔn)備器械包時(shí)，雙人查對(duì)名稱、數(shù)量、清潔度。發(fā)放器械包時(shí)，雙人查13、對(duì)名稱、消毒日期、有效期，包裝完整。收受器械包時(shí)，雙人查對(duì)名稱、數(shù)量、處理情況。高壓消毒滅菌后的物品在使用前要查驗(yàn)化學(xué)指示膠帶（卡）是否達(dá)標(biāo)。 3、臨床操作過程中嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，使用合格的無菌醫(yī)療器械，保證臨床操作的安全性。八、 加強(qiáng)患者跌倒防范與管理 1、 建立患者跌倒防范護(hù)理程序與意外跌倒后的護(hù)理程序，內(nèi)容包括應(yīng)評(píng)估的對(duì)象、評(píng)估的方法與時(shí)間、預(yù)防措施、預(yù)防效果評(píng)價(jià)、跌倒后傷情報(bào)告與傷情認(rèn)定程序、護(hù)理效果評(píng)價(jià)。 2、對(duì)于易跌倒的高危人群，應(yīng)在病房、患者床頭、患者身上懸掛或佩戴醒目的警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，采取預(yù)防措施，避免患者跌倒的發(fā)生。3、對(duì)于意識(shí)模糊或躁動(dòng)的患者，應(yīng)14、增加放臵護(hù)欄，加強(qiáng)專人陪護(hù)，必要時(shí)規(guī)范、安全使用約束帶，同時(shí)加強(qiáng)與患者家屬溝通。 4、合理調(diào)配每班次護(hù)士人力，加強(qiáng)巡視，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，隨時(shí)了解和滿足患者的需求。呼叫器按鈕、常用物品放臵隨手可及的地方。 九、 加強(qiáng)患者壓瘡防范與管理 1、 建立病人壓瘡防范護(hù)理程序與工作流程。內(nèi)容包括評(píng)估對(duì)象、評(píng)估方法與時(shí)間、預(yù)防措施及報(bào)告與壓瘡等級(jí)認(rèn)定程序、護(hù)理效果評(píng)價(jià)。 2、 對(duì)評(píng)估分值在危險(xiǎn)范圍的高危人群，必須根據(jù)患者的病情變化隨時(shí)評(píng)估。同時(shí)在病房、患者床頭懸掛醒目的警示標(biāo)識(shí)，采取積極的針對(duì)性預(yù)防措施。 3、 對(duì)可能發(fā)生壓瘡或已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者要加強(qiáng)巡視，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，局部皮膚情況要作為重點(diǎn)交班內(nèi)容之一。轉(zhuǎn)15、科時(shí)相關(guān)記錄應(yīng)隨同患者轉(zhuǎn)入下一科室，直至患者出院，以保證護(hù)理的連續(xù)性。 4、手術(shù)患者應(yīng)正確安臵體位，注意襯墊適宜、皮膚完整、無皮膚燒灼傷、體位壓傷。使用約束帶，注意約束帶松緊適宜、避免肢體過度外展。十、 加強(qiáng)管道脫落防范與管理 1、 建立患者管道脫落防范護(hù)理程序與管道脫落后的護(hù)理程序，內(nèi)容包括應(yīng)評(píng)估的對(duì)象、評(píng)估的方法與時(shí)間、預(yù)防措施、預(yù)防效果評(píng)價(jià)、管道脫落報(bào)告與認(rèn)定程序、護(hù)理效果評(píng)價(jià)。2、 對(duì)于易管道脫落的高危人群，應(yīng)在患者床頭、各管道上懸掛警示標(biāo)識(shí)，標(biāo)明管道的名稱和留臵時(shí)間。3、 加強(qiáng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，告知各管道使用的目的及注意事項(xiàng)取得患者的協(xié)助，采取預(yù)防措施，避免管道脫落的發(fā)生。 16、4、各種管道要進(jìn)行妥善固定，管路及附屬裝臵按要求銜接及更換。要定期或不定期對(duì)管道護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。4、 加強(qiáng)巡視，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，檢查各管道固定情況及使用效能，隨時(shí)了解和滿足患者的需求。 十一、 加強(qiáng)輸液幫浦的安全管理 1、 建立患者輸液幫浦（包括麻醉止痛泵）護(hù)理程序與輸液幫浦意外的護(hù)理程序，內(nèi)容包括應(yīng)評(píng)估的對(duì)象、評(píng)估的方法與時(shí)間、預(yù)防措施、預(yù)防效果評(píng)價(jià)、輸液幫浦意外報(bào)告與認(rèn)定程序、護(hù)理效果評(píng)價(jià)。 2、 輸液幫浦應(yīng)定期做校正及檢測，測試幫浦功能正常且有預(yù)防全速失控的安全裝臵，避免有液體外泄的危險(xiǎn)，以維護(hù)幫浦正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 3、 輸液幫浦應(yīng)根據(jù)要求依據(jù)不同機(jī)型設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，選擇相配套的延伸管及輸注17、管，按要求定時(shí)更換。 4、 輸液前，檢查輸液管路，確定從輸液幫浦中的稀釋溶液藥物經(jīng)由延長管至病人接受輸液的部位已正確連接，再設(shè)定輸液幫浦開始。5、 更換輸液幫浦中的藥物，應(yīng)兩人再次確認(rèn)藥名、濃度及劑量、速率計(jì)算的正確性與在輸液幫浦面板上設(shè)定是否一致。6、 輸液中，藥物劑量或輸液速率有更改，必須及時(shí)記錄病人反應(yīng)。當(dāng)給藥速率一直做調(diào)整時(shí)，應(yīng)同步更新輸液瓶(袋)及輸液幫浦上的標(biāo)示。 7、 患者病情有變化時(shí)，要再次確認(rèn)所有的輸液管路，尤其是高警訊藥物及大量輸液。 8、加強(qiáng)巡視，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，檢查各管道固定情況及使用效能，隨時(shí)了解和滿足患者的需求。十二、 加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理 1、 要建立良18、好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)護(hù)士積極、主動(dòng)報(bào)告威脅病人安全的不良事件。 2、 對(duì)典型案例有護(hù)理安全改進(jìn)分析和實(shí)施方案，做到實(shí)事求是、不隱瞞、不謊報(bào)、不拖延。3、 護(hù)士在為患者護(hù)理的過程中，要為患者提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，主動(dòng)邀請患者參與護(hù)理安全管理，尤其是患者接受手術(shù)前和藥物治療時(shí)，對(duì)患者基本信息的確認(rèn)要有患者參與。協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。 4、指導(dǎo)患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。及時(shí)征求患者意見和建議，按要求召開護(hù)患座談會(huì) 5、一次性透析器、管路、穿刺針等不得重復(fù)使用，用后按感染性廢物處理；可重復(fù)使用的透析器按血液透19、析器復(fù)用操作規(guī)范執(zhí)行，必須在透析后下機(jī)前注明病人姓名，使用日期及復(fù)用次數(shù)標(biāo)簽，然后進(jìn)行沖洗、滅菌處理。透析機(jī)的消毒按產(chǎn)品要求進(jìn)行。 5、一次性使用的導(dǎo)管不得重復(fù)使用，未界定一次使用的導(dǎo)管嚴(yán)格按照去污、清洗、滅菌程序進(jìn)行。傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。 6、有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。廢棄物的處理應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 十三、 加強(qiáng)護(hù)理標(biāo)識(shí)的管理 1、 要統(tǒng)一醫(yī)院內(nèi)部各種護(hù)理標(biāo)識(shí)，包括標(biāo)識(shí)的范圍、顏色、標(biāo)注內(nèi)容與方法、標(biāo)識(shí)放置等，以保證護(hù)理工作的安全。 2、標(biāo)識(shí)種類應(yīng)包括危重患者標(biāo)識(shí)、易跌倒患者標(biāo)識(shí)、壓瘡高危患者標(biāo)識(shí)、使用約束帶患者標(biāo)識(shí)、患者管道標(biāo)識(shí)、輸液卡標(biāo)識(shí)、糖尿病患者標(biāo)識(shí)、特殊用藥患者標(biāo)識(shí)、藥物過敏標(biāo)識(shí)、護(hù)理設(shè)備標(biāo)識(shí)、特殊飲食標(biāo)識(shí)等。 xx醫(yī)院護(hù)理部 xx年2月6日