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1、醫院護理質量、安全及病人身份識別等管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、 護理質量持續改進法案 1、 根據醫院的總體規劃，總結本部門的特點及 工作重點制定年度工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。2、 根據工作計劃定制具體考核辦法。3、 按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。4、 由護理部質控組及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。5、 將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。6、 針對檢查發現問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護理人員。7、 護理工作質量檢查2、結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。8、 對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，保護理部審批、備案。二、 護理質量管理制度1、 成立由護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。2、 負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。3、 質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。4、 實行護理部、護士長二級網絡質量管理，科室質檢小組每周抽查兩次，護理部每月全面查，并有記錄。5、 將護理檢查結果及時反饋給當事人，并以護理質量改進回復書的形式反饋給相應3、科室。6、 科室根據存在的問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，以達到持續改進的目的。7、 護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。三、護理風險防范措施1、 對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。2、 樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。3、 認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握儀器的使用，努力提高專業技術水平。4、 進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業務、自費項目、創傷性操作等需履行簽字手續。5、 工作時間嚴格遵守勞動記錄，4、堅守崗位，不隨意脫崗。6、 維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。7、 按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。8、 進行各項技術操作時，要嚴格按照操作規程，必須嚴格執行“三查八對”制度。9、 進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規程。10、 注意藥品配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。11、 病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。12、 如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。13、 護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟5、練掌握各種儀器的使用方法。14、 按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。15、 按有關規定使用一次性醫療用品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。16、 按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。17、 住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。 四、護理安全管理與監控措施（一）管理制度1、 認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結協作，結合各科室情況，制定切實可行的防范措施。2、 安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患及時報告采取措施及時處理。3、 嚴格執行交接班制度、差錯事故6、登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。4、 嚴格執行插隊制度及無菌操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內交叉感染。5、 對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應加強護理，必要時加床擋、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止壓瘡。6、 劇毒、麻、貴重藥品專人保管，枷鎖賬物相符。7、 搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），搶救器械做好應急準備，一般不準外借。8、 搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損害和遺失。9、 做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。10、 對科室水、電加強管理，保證部漏水、漏電，如有7、損壞及時維修。11、 內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免無用。（二）監控措施1、氧氣管理用氧過程中嚴格遵守操作規程。告知患者及家屬勿在室內吸煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。定期檢查氧氣接口，發現漏氣及時維修。吸氧設施有“四防”標志（防熱、防油、防火、防震）并系有安全帶，氧氣筒的氧氣不可用盡。2、對危重患者及小兒防止發生意外措施防墜床小兒要使用有床擋的小兒床，昏迷及煩躁者有專人守護，必要時加床檔。防燙傷需要熱敷的患者，護士要及時巡視，嚴格交接班：給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度在50以內，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。（三）制度落實1、執行分級護理，進行健康教育，術后及8、長期臥床初起活動者，有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。2、嚴格遵守操作規程，做好“三查八對”，按時巡視病房，發現不良反應及時處理。3、對急危重癥患者，做好各項基礎護理。昏迷患者專人護理，床旁備好壓舌板，開口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，及時清理口腔分泌物。做好皮膚護理，定時翻身、拍背、按摩，防止壓瘡的發生。煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運、溫度、顏色等變化。嚴格執行差錯事故登記報告制度，發現隱患及時討論處理并上報。4、消防措施：對全員進行消防知識培訓，掌握滅火器的操作規程，滅火器及消防栓保持保持性能良好，鑰匙定位放置。五、重要護理操作告知制度1、對高度難度、風險性有創9、操作，實施前必須提前告知。2、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。3、必要時由患者家屬簽字。4、操作中關鍵環節任要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。5、無論何種原因導致操作失敗時，因禮貌性道歉，取得患者諒解。六、病人身份識別程序1、病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。2、住院病人均佩戴腕帶作為身份識別標志，佩戴腕帶時填入的識別信息必須經兩人核對；若損壞更新，同樣需要經兩人核對。3、病人流動過程中能被正確識（如加床、轉床、手術、外出檢查）。4、有過敏史者、手術病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰必須佩戴腕帶作為病人身份識別標志10、。5、醫技人員在別人進行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使用腕帶標識時，實行雙核對。6、醫生查房時需核對病人兩種以上信息，可通過讀取腕帶信息達到準確快速地確認病人、讀取病人信息的目的。7、護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執行三查七對制度，至少同時用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據。8、在手術病人轉運交接中有識別病人身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護士與手術室護士核對病人腕帶標識，病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型；手術中、手術結束、手術病人回病室時再次核對。9、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人在診療活動中使用腕帶作為各項診療操作前辨別病人的一種手段，并按要求11、做好登記記錄。七、患者身份查對制度為提升護理質量，確保患者醫療安全，特制定我院患者身份查對制度。1、 建立“腕帶”識別標識卡 對昏迷、神志不清、老年人、特殊情況（智力問題、腦萎縮等）、告知患者佩戴腕帶標識。 填寫患者床號、姓名、性別、年齡、醫院、病房、住院號、電話號碼、診斷，腕帶填寫應字跡清晰、填寫準確，填寫完畢后應經兩人核對后無誤后才可使用。“腕帶”原則上佩戴在病人“左手”，若損壞需及時更換，醫護人員在進行各項處置時應核對以上項目。腕帶佩戴部位皮膚完整、無擦傷、手部血運良好。 佩戴腕帶標識實行班班交接，加強對患者腕帶使用情況的檢查。2、 護士再給患者進行各項操作前必須核對患者身份。詢問患者全12、名時需確定患者有具體回應，由患者說出自己的姓名，（你叫什么名字？），不得直接稱呼患者姓名而獲得患者應答。如無法回答時由家屬代為回答確認。杜絕以患者的床號或房間號來確認其身份。要求使用患者姓名及住院號作為患者身份核對的兩個要素。3、 完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥監護室）的患者識別措施、交班程序與記錄。4、 不同病人身份識別的方式： 意識清楚，有自主行為能力的患者使用床號、姓名、住院號三種結合的方式來識別身份。 對同姓名的患者除因分開收住外，進行各項處置時應嚴格查對制度，用床號、性別、年齡、住院號、地址或職業或身份證號五種病人信息來確認患者身份，確保準確無誤。八、護理危機值報13、告流程檢驗科電話通知病區護士檢驗科項目記錄1、 患者姓名2、 住院號、科室、床號3、 收標本時間4、 出危機報告時間5、 檢驗結果6、 向病區護士報告時間7、 檢驗報告人姓名及工號8、 病區接收護士及工號通知順序日間（節假日除外）病人的治療組醫生 當日值班醫生 住院總醫生 科主任 醫務科護士記錄1、 病人姓名、床號2、 危急值結果3、 接到電話報告時間4、 接收護士姓名、工號5、 檢驗科報告人員姓名及工號病區護士接收電話報告（8:0016:30由主班護士負責其他時間由當班護士負責）病區護士通知責任醫生醫生復核、確認危急值報告并處理要求：1、 病區接到危急值后必須在半小時內做出處理。2、 相關醫14、生在危急值報告發布后一小時內，在計算機系統內查看危急值報告。3、 病區護士接到報告后必須通知到一名責任醫生，首先通知病人的治療組醫生，按上圖所示類推。九、患者意外跌倒應急預案1、病室地面應保持清潔、整齊、無障礙、水漬等。2、在做入院宣傳教育時，將睡眠時尤其時夜間加床擋或有人守護作為宣教內容之一。3、加強巡視病房，特別時夜班護士，對未加床擋者及時加床擋或提示陪護人員防止患者墜床。光源不足，行動不便者，上廁所時，及時攙扶。當病人不適時，及時按壓呼叫器，護理人員及時觀察病人。4、對煩躁、虛弱等患者隨時加床擋，并有人守護。5、對生活不能自理的患者，要加強巡視，隨時解決患者的生活需要。6、將水杯、便器等15、放在患者隨手能拿到的地方。7、一旦發生病員意外跌倒、摔傷，護士要在第一時間趕赴現場，立即通知醫生，對患者進行診查，根據診查情況請相關科室會診，迅速給予相應處理，損傷盡可能減輕。8、向醫務部、護理部匯報，夜間報告總值班。9、觀察病情，根據醫囑做好相應治療、護理及安全保護措施，并詳細記錄。10、對患者及家屬做好安撫工作，消除緊張心理。對于摔傷嚴重者，應根據病情給予精心治療和護理，及時和家屬溝通，了解家屬和病人需求，解決相關問題。十、住院患者約束帶使用規范 使用約束帶時暫時的控制病人活動，保護病人安全，防止病人發生意外，保證治療順利進行而采取的一項醫療保護措施，具體使用規范如下：1、 經醫生開醫囑后16、方能執行對病人的約束。2、 約束病人要非常慎重，原則上使用說服或藥物控制。不管病人是否接收約束，都應向病人耐心解釋，說明約束目的，以取得合作。3、 約束病人采取的體位應舒適平展，約束帶的松緊程度要適宜，約束帶與皮膚之間應能容納兩橫指的間歇。4、 護士一應隨時查看病人的精神狀況和約束部位皮膚的血運情況，調整松緊度，必要時更換約束部位。5、 病人被約束后要保證病人的生理需要，進食進水、大小便、生活護理要做到位。6、 做好護理記錄，對病人約束過程、病情表現、生活情況都要詳細記錄并交班。 十一、患者墜床防范制度1、 評估患者及環境，當確定為高危墜床患者后，在接收各種檢查與治療時，語言提醒、挽扶、請人幫17、助或者警示標志等辦法防止墜床事件的發生，留家屬陪護。2、 加強巡視，認真落實分級護理指導原則。3、 對意識障礙、躁動不安患者，采取適當的保護措施，如加床擋、使用保護性約束帶等。4、 完善警示標示。5、 正確使用平車、輪椅等運送工具。十二、跌倒的防范管理制度1、 護理人員認真檢查轄區設施，設立警示牌，避免患者發生跌倒因素，杜絕不安全隱患。2、 根據患者不同情況，采取相應的保護性措施，對發生病情變化的患者，做好患者的健康教育工作。3、 執行患者發生跌倒的應急預案及處理流程。4、 患者突然發生跌倒時，護士應立即檢查患者傷情，通知醫生并初步判斷跌倒因素，根據不同病情配合醫生采取必要的急救措施。5、 加18、強巡視，嚴密觀察病情變化，并向醫生匯報。6、 及時準確記錄病情變化，并做好交接班和宣教安慰工作。7、 及時上報護理部。十三、跌倒與墜床上報及處理流程病人發生跌倒或墜床護士立即報告當班醫生，共同處理醫生：查體、判斷意識、有無出血、骨折等，認定傷情，決定可否移動病人護士：安慰病人及家屬，協助處理傷口、鈍化矛盾。醫務人員協助病人移至病床，加強防護措施 根據情況決定是否行相關檢查或會診 上報護理部 護士填寫“跌倒事件報告單”列入交班內容嚴密觀察病情，按需治療溝通注意事項十四、跌倒事件報告單一、 基本資料病區床號姓名年齡住院號住院號診斷護理級別二、發生時間 年月日時分三、發生地點 病人單元 浴室廁所 走19、廊其他四 、跌倒的原因：病人健康因素醫療因素：外科治療、藥物治療、麻醉治療等環境因素：地面滑、障礙物等 其他因素五、跌倒評估 神志清楚意識障礙昏迷挫傷檫傷扭傷骨折六、處理情況 護士簽名：七、 事件討論 主持人：討論事件： 參加人員：討論記錄：八、 整改措施：十五、手術安全核查制度1,、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。3、手術患者均應佩戴有患者身份識別信息標識以20、便核查。4、手術醫師、麻醉醫師，巡回護士分項填寫【手術安全核查表】并共同確認。無麻醉醫師參加的手術，由手術醫師、巡回護士填寫相應內容。5、實施手術安全核查的內容及流程。1）麻醉實施前：核查各方共同依次確認【手術安全核查表】中第一項麻醉實施前內容：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標識、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術野皮膚準備，手術、麻醉風險預警等。由手術醫師填寫并在簽名處簽名。2）手術開始前：按上述方式，核查第二項手術開始前內容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術體位、靜脈通道21、心電監護、血氧檢測建立、術前術中特殊用藥情況等。由麻醉醫師填寫并在簽名出簽名（無麻醉醫師參加的手術，由巡回護士填寫相關內容）。3）患者離開手術室前：按上述方式，核查第三項患者離開手術前內容：實際手術方式、麻醉方式、手術時間、植入物、輸血、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等。由巡回護士填寫并在簽名出簽名。4）隨訪項目由患者主管醫師在出院前填寫完善。6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術護士負責核查。8、手術科室、22、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要負責人。9、醫務處、護理部等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。10、【手術安全核查表】由手術科室領取，隨手術病歷帶入手術室，歸入病案中保管。11、手術科室病房與手術室之間要按照交接查對制度的要求進行逐項交接。十六、手術部位確認標識制度與規范1、 術前1日，負責護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。2、 經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。3、 在患者腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱，雙側部位注明左、右。4、 夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫囑相符。5、 患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況。6、 手術病人確認程序1） 接收病人時，當班護士和手術人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術后名稱、確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。2） 由手術室巡回護士核對簽字。3） 麻醉師與病人溝通確認后并簽字。4） 手術醫生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側）確認無誤后簽字。