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1、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、安全給藥管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 一. 護(hù)理質(zhì)量管理制度一. 醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng).護(hù)理部主任（總護(hù)士長(zhǎng)）.科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。 二護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部.科室.病區(qū)三級(jí)控制和管理。1.病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（級(jí)）：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記.記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量2、月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。2.科護(hù)理質(zhì)量控制組（級(jí)）:由3-5人組成,科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé).每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月表報(bào)護(hù)理部控制組,對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析,制定切實(shí)可行的措施并落實(shí).3.護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(級(jí)):由8-10人組成,護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé).每月按質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃.有目的.有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià),填寫檢查登記表及綜合報(bào)表.及時(shí)研究.分析.解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題.每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果,提出整改意見,限期整改.三.建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組,由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查.每月對(duì)出院患者3、的體溫單.醫(yī)囑單.護(hù)理記錄單.手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià),不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量,填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部.四.對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn).五.各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果,科室及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部,護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),填寫報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果.六.護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況,每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì),每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào).七.護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考二.病房管理制度一.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé),科主任積極協(xié)助,全體醫(yī)4、護(hù)人員參與.二.嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度,加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理,積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育.主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則.醫(yī)院規(guī)章制度,及時(shí)進(jìn)行安全教育,簽署住院患者告知書,教育患者共同參與病房管理.三.保持病房整潔.舒適.安靜.安全,避免噪音,做到走路輕.關(guān)門輕.操作輕.說話輕.四.統(tǒng)一病房陳設(shè),室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊,固定位置,未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng).五.工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律,堅(jiān)守崗位.工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝.病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙,工作時(shí)間不聊天.不閑坐.不做私事.治療室.護(hù)士站不得存放私人物品.原則上,工作時(shí)間不接私人電話.六.患者被服,用具按基數(shù)配給患者使用,出院時(shí)清點(diǎn)回收并做終5、末處理.七.護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn),設(shè)備,并分別指派專人管理,建立賬目,定期清點(diǎn).如有遺失,及時(shí)查明原因,按規(guī)定處管.管理人員調(diào)動(dòng)時(shí),要辦好交接手續(xù).八.定期召開工休座談會(huì),聽取患者對(duì)醫(yī)療.護(hù)理,醫(yī)技,后勤等方面的意見,對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋,不斷改進(jìn)工作.九.病房?jī)?nèi)部接待非住院患者,不會(huì)客.值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員,對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問.嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單.廣告及推銷人員進(jìn)入病房.十.注意節(jié)約水電,按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭,杜絕長(zhǎng)流水明燈.十一.保持病房清潔衛(wèi)生,注意通風(fēng),每日至少清掃衛(wèi)生間清潔.無味.三.搶救工作制度一.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn),提高其搶救意識(shí)和搶救水6、平,搶救患者時(shí)做到人員到位.行動(dòng)敏捷.有條不紊.分秒必爭(zhēng).二.搶救時(shí)做到明確分工,密切配合,聽從指揮,堅(jiān)守崗位.三.每日核對(duì)搶救物品,班班交接,做到賬物相符.各種急救藥品.器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種，定點(diǎn)放置定專人管理定期消毒滅菌定期檢查維修搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用四參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行五嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整準(zhǔn)確六嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行：保留安瓿7、以備事后查對(duì)及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明七搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理登記八認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理煩躁昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確保患者安全預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生四分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級(jí)別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)分為特別護(hù)理，一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理一 特別護(hù)理 適用對(duì)象：（） 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（） 重癥監(jiān)護(hù)患者；（） 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（） 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（） 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（） 實(shí)施連8、續(xù)性腎臟替代治療（RRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（） 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 2.護(hù)理要求：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，檢測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療.給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理.壓瘡護(hù)理.氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。二.一級(jí)護(hù)理1.適用對(duì)象：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生的患者。2.護(hù)理要求：（9、1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療.給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理.壓瘡護(hù)理.氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三.二級(jí)護(hù)理1.適用對(duì)象：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.護(hù)理要求：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療.給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四.三級(jí)護(hù)理1.適用對(duì)象（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；10、（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2.護(hù)理要求（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療。給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。五.護(hù)理交接班制度一.病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。二.交班前，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者.手術(shù)后患者.待產(chǎn)婦.分娩后.小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。三.每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告危重及新入院患者的病情.診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。四.對(duì)規(guī)定交11、接班的毒.麻.劇.限藥及醫(yī)療器械.被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。五.除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重.手術(shù).小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。六.值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室.護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。七.交班內(nèi)容 患者的心理情況.病情變化.當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù).新入院.出院.手術(shù).分娩.病危.死亡.轉(zhuǎn)科（院）等及12、急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。八交班方法1.文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。2.床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者.老年患者.小兒患者及特殊心理狀況的患者。3.口頭交接：一般患者采取口頭交接。 六.查 對(duì) 制 度一. 處理醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄服藥卡.注射卡.護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào).姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。二.執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要“三查.七對(duì)”。三查；操作前，操作中，操作后查對(duì)；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。三.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑13、。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。四.輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫(kù)血者共同查對(duì)。三查：血的有效期.血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：姓名.床號(hào).住院號(hào).瓶（袋）號(hào).血型.交叉配血試驗(yàn)結(jié)果.血液種類及劑量。 在確認(rèn)無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋上的條碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。五.使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名.失效期.批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。六.抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。七.手術(shù)14、查對(duì)制度1.六查十二對(duì)：六查：（1）到病房接患者時(shí)查（2）患者入手術(shù)間時(shí)查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時(shí)查（6）關(guān)閉體腔前后查。十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否符合。2.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗布?jí)|、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目是否相符。核對(duì)者簽名。3.手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。4.手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各項(xiàng)環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。八.供應(yīng)室查對(duì)制度1.回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。215、.清潔消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3.包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4.滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5.滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。6.發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。7.隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8.一次性使用無菌物品：要查對(duì)批號(hào)檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。9.及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。七、給藥制度一.護(hù)士必須嚴(yán)格16、根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。三.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。四.做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。六.用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有17、無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。七.安全正確給藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八.治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。九.如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。八、護(hù)理查房制度一.護(hù)理部主任查房1.護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2.每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。3.選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查18、房。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。4.每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。二.護(hù)士長(zhǎng)查房1.護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2.每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房記錄。3.組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。三.參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室19、大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。四.有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級(jí)業(yè)務(wù)查房。九、患者健康教育制度一.護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。二、健康教育方式1.個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者是，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2.集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。3.文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方20、圖畫、詩(shī)歌等形式進(jìn)行。三.對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1.門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。2.住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。十、護(hù)理文書管理制度1.護(hù)理文件包括醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)記錄單、護(hù)理記錄單等，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由主管護(hù)士管理，各班護(hù)理人員必須按管理要求執(zhí)行。2.文件記錄要用鋼筆、紅筆、藍(lán)筆按規(guī)定要求書寫，文字簡(jiǎn)練，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清楚，端正，無涂抹，各種表格排列整齊，不得撕毀或拆散。3.記錄21、要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，記錄核對(duì)者要簽全名。4.護(hù)理文件、表格要求要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項(xiàng)目書寫。5.病人不得自行攜帶病歷出病房，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)只許攜帶病歷摘要。7.病人出院或死亡后，并立要按規(guī)定順序排列整齊。由病案室回收保管8.護(hù)士交班報(bào)告本、護(hù)士排班表保存一年，體溫記錄保存一月，輸液卡保存一周。十一、病房一般消毒隔離管理制度一. 病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。二.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。三.一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)22、明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。四.患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。五.醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。六.各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。七.對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。八.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。九.各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。十.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用23、具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。十一.患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。十二.重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。十三.特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。十二、護(hù)理安全管理制度一. 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。二.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。三.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專24、柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。四.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。五.各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六.供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。七.對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理缺陷，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。八.對(duì)于有異常心理狀況的患者要將強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。九.工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。十.制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。十三、護(hù)理差錯(cuò)、25、事故報(bào)告制定一. 各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。二.發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極不救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。三.發(fā)生事故差錯(cuò)時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告、護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)護(hù)理部、重大事故要立即報(bào)告護(hù)理部科主任。四.對(duì)發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位和個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。五.發(fā)生事故差錯(cuò)的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。六.護(hù)26、理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。十四、術(shù)前患者訪視制度一. 為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。二.了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。三.做好術(shù)前宣教工作：1.向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。2.介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。3.介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。四.訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。五.訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄手術(shù)護(hù)理記錄單。