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1、醫院護理質量及安全管理核心制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目 錄一、分級護理制度47.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。45.提供護理相關的健康指導。5二、護士值班、交接班制度6三、查對制度81.“三查八對”、“一注意”82.醫囑查對制度83.服藥、注射、輸液查對制度93.1服藥、注射、輸液時必須嚴格執行“三查八對”制度。93.3擺藥后必須經第二人核對后方可執行。94.抽血交叉配血查對制度106.輸血查對制度106.3輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入。107.嬰兒查對制度118.飲食查對制度119.2、手術患者查對11四、醫囑執行制度121.醫囑必須由獲得本院處方權的職業醫生在其職責范圍內下達。1212.患者出院時須開出院醫囑，包括出院帶藥。13五、危重患者搶救制度14六、輸血安全質量管理制度156.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗管道。連續輸用不同供16七、護理病例討論制度172.護理病例討論可以在本病房舉行，也可以與其他病房聯合舉行。175.做好護理病例討論會記錄。17八、護理會診制度18九、護理查房制度18十、病房管理制度191.病房管理實行護士長負責制。19十一、護理安全管理制度205.嚴格執行醫院藥品管理制度，確保用藥安全。20十二、危急值管理制度211.危急值報告制度222.危急值3、報告流程：22十三、重點環節護理安全管理制度232.加強重點時段管理：晚班、夜班、連班、節假日、工作繁忙時。236.落實制度：嚴格執行各項醫療護理制度、護理操作規程。24十四、護理不良事件管理制度2411.護理不良事件的管理參照醫療事故處理條例執行。26十五、消毒隔離制度26十六、護理健康指導制度283.對住院患者開展健康教育，覆蓋率應達100%。281.住院病人健康教育內容主要包括：281.1介紹醫院規章制度:如查房時間、病房安全管理制度等。282.門診病人健康教育內容主要包括：29一、分級護理制度住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為I、II、III級護理及特別護理四級。護理人4、員在病人床頭牌內加放護理等級（按省衛生廳醫療護理文書規范要求）標記。（一）特級護理具有以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監護患者；3.各種復雜或者大手術后的患者；4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點：1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2.根據醫囑，準確及時實施治療、給藥措施；3.根據醫囑，準確測量出入量；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如5、口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管路及洗頭擦浴護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.做到書面、口頭、床旁交接班。（二）一級護理具有以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1.病情趨向穩定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管路及洗頭擦浴護理等，實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導6、。（三）二級護理具有以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：1.病情穩定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。護理要點：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。（四）三級護理具有以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關的健康指導。注：護士在工作中7、應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。二、護士值班、交接班制度1.護士實行晝夜輪班制，工作時間必須堅守工作崗位，認真履行職責，保證各項治療護理準確、及時進行。2.交班者必須認真完成本班各項護理、治療工作、健康宣教及病情觀察，并按規定為下班做好工作準備，以減少接班者的忙亂。3.交班前必須檢查患者的治療護理落實情況和各種觀察記錄，充分了解危、急、重、新、大手術患者的病情，認真書寫護理記錄。4.每日晨8：00集體交班，由夜班護士做病情報告和患者護理交班，再由護士長帶領白班及夜班護士進行床頭重點交班（病情、輸液、管道、患者體位、皮膚、床單元清潔、干燥等）。5.晚夜班交接班時，接班者8、提前10分鐘到病房，閱讀護理記錄，了解患者動態，和交班者共同進行床頭交接（內容同白班）。6.交接班應做到書面、床頭、口頭三交接，床頭交班護士必須攜帶護理工具，嚴格執行“十不交不接”制度，轉科手術患者應有護士護送，辦公室班護士接患者。7.凡在交接班過程中發現的問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者承擔。接班者未到，值班護士不得離開，確保診療護理工作的進行。附：“十不交不接”制度1衣帽不整不交不接2本班工作未完成不交不接3為下班準備工作未做好不交不接4輸液、輸血不通暢不交不接5各種引流不通暢不交不接6醫療器械及藥品數字不符不交不接7搶救物品不符不交不接8醫囑未查對不交不接9危重病員床鋪不干燥不9、交不接10治療室、辦公室不整潔不交不接三、查對制度 查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。因此，護士在工作中必須具備嚴肅、認真的態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行“三查八對”制度，以保證病人安全及護理工作的正常進行。1.“三查八對”、“一注意”1.1“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。1.2“八對”：認真嚴格核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間和有效期1.3“一注意”：用藥過程中應注意嚴格觀察藥效及副作用，做好有關記錄。2.醫囑查對制度2.1處理醫囑，應做到班班查對（即當天開具的醫囑，必須由處理醫囑者、護士長、P班、N班進行查對），處理醫囑者、查對者均需簽全名10、。2.2臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑，問清后方可執行。2.3搶救患者時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，然后執行。保留用過的安瓿，患者病情穩定后，經兩人核對，方可棄去。2.4整理醫囑單后，必須經第二人查對。護士長每周查對全體醫囑兩次。3.服藥、注射、輸液查對制度3.1服藥、注射、輸液時必須嚴格執行“三查八對”制度。3.2備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、針劑有無裂痕，瓶口有無松動，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，不可使用。3.3擺藥后必須經第二人核對后方可執行。3.4易致過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史；藥物過敏者，在床頭掛醒目的標記。使用毒、11、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。3.5發藥、注射時，患者如提出疑問，應再次及時查對清楚方可執行。4.抽血交叉配血查對制度4.1認真核對交叉配血單、患者血型化驗單、床號、姓名、性別、年齡、科室、住院號。4.2抽血時須兩名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助）核對無誤后方可執行。4.3抽血（交叉配血）前須在試管上貼標簽（條形碼），并填上科室、床號、姓名、性別，字跡清晰無誤，便于核對。4.4抽血時，護士不得同時抽取2個以上的配血標本。如對化驗單或病人身份有疑問時，應及時與其他當班護士、醫生重新核對。4.5發現化驗單、標簽有錯誤時不能直接在化驗單和標簽12、上直接修改，應更換化驗單及標簽重新填寫。6.輸血查對制度6.1護理人員在給患者配血、抽血、驗血型時，必須認真核對患者姓名、性別、床號，領血前必須核對并履行簽字手續。6.2到血庫取血時，要與血庫工作人員查對病員的姓名、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結果；查對供血者姓名、血型、血袋號、采血日期、血量，血液有無凝血塊、溶血，血袋有無破損，血袋標簽與配血單內容是否相符。6.3輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入。6.4輸血時密切觀察輸血反應，做好護理記錄，保證安全。輸血前15分鐘，速度不宜過快，密切觀察患者，如無輸血不良反應，可酌情加快輸血速度。6.5輸血完畢，應保留血袋并在24小時內送輸血科保存，以13、備必要時檢查。7.嬰兒查對制度7.1新生兒入室時，必須認真查對性別、母親姓名、床號及各種標記與新生兒體檢表是否相符，如有錯誤應立即更改。7.2沐浴時應檢查手、足腕標記和床頭卡（包被牌）的姓名、性別是否相符，如有脫落者應立即補上。7.3出院時必須嚴格查對出院卡片，醫囑和嬰兒的各種標記及嬰兒性別、姓名，同姓名者核對出生時間、體重和性別等無誤后，方可更衣出院。8.飲食查對制度8.1每日查對醫囑后，以飲食單作依據，核對患者床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。8.2發飲食前再次查對飲食單與飲食種類是否相符。8.3開飯時在病床前再查對1次。9.手術患者查對9.1術前準備及接患者時，應查對患者科別、住院號、14、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）。9.2查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗等。9.3查無菌包內滅菌指示卡以及手術器械是否齊全。9.4凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對吸水巾、紗布、器械、縫針等的數目是否與手術前數目相符。9.5手術取下的標本應由護士與手術者核對，再填寫病理檢驗單送檢，建立標本登記送檢本。四、醫囑執行制度1.醫囑必須由獲得本院處方權的職業醫生在其職責范圍內下達。2.住院患者的所有醫囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫囑單、麻醉記錄單。3.醫囑分為長期醫囑（醫囑自開寫之日起、有效時間在24小時以上）、臨時醫囑（醫囑有效時間在24小時以內，一15、般只執行一次，并在短時間內執行）、備用醫囑（長期備用醫囑和臨時備用醫囑）。4.新入院、轉科、手術后患者的醫囑應在患者到達病房后2小時內開出，急診、危重患者一般要求在半小時內開出。每天例行查房的醫囑要求在上午10時以前開出，根據病情變化可以隨時開出醫囑。5.入院患者的長期醫囑先后順序要符合科室慣例。下達醫囑的時間要精確到分。6.醫囑上的藥物醫囑需寫明藥物的通用名稱、用量、濃度及給藥途徑。靜脈輸注藥物的輸液速度范圍為4060滴/分，如果輸液速度不在此范圍，醫生應特別注明。7.特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥等藥物必須嚴格按醫囑給藥。8.對高危藥品，如麻醉藥品、三線抗生素的使16、用一定要遵守醫院的相關政策執行。9.醫生下達醫囑后，由護士逐項核對并執行，護士執行后在執行單及醫囑單上簽全名及執行時間。10.醫生下達醫囑后，所有檢驗標本采集前由護士貼上條碼，條碼上應注明患者姓名、住院號、科室、標本名稱、檢驗項目。11.同一時間下達的多項醫囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫囑內容較多，在一行內寫不完整時可以跨行，但同一行內只允許有一條醫囑。12.患者出院時須開出院醫囑，包括出院帶藥。13.醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，并在醫囑聯系本上記錄，且保證醫囑能被他人清晰理解后告知當班護士。開出需緊急執行的醫囑時必須向當班護士做特別交代。14.護士應及時查對、執行醫17、囑。對明顯違反診療常規的錯誤醫囑、遺漏的醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改，對可疑醫囑，必須查清確認后方可執行。15.需下一班執行的臨時醫囑，開具醫囑的醫生必須向值班醫生和護士交代清楚，并在護士交班本上注明。16.口頭醫囑：只有在搶救等緊急情況下醫生可以下達口頭醫囑，護士在執行口頭醫囑時應復述醫囑內容，經開醫囑醫生確認無誤后執行，執行后記錄執行時間，并簽名。搶救結束后由開具醫囑的醫生及時補記口頭醫囑并說明。17.護士每日應查對當天全部新開醫囑，夜班查對當班和上一班的醫囑。五、危重患者搶救制度1.各病房患者的搶救工作由有臨床經驗和技術水平的醫生和護士擔任，各科的搶救工作由科主任、護士長負責組織18、，遇有重大搶救應立即報告醫務處、護理部，凡涉及法律糾紛的要報告有關部門。2.為保證搶救工作的順利進行，搶救物品、藥品、器材必須齊全完備，做到定人保管，定位放置，定量儲存，定期檢查，定期消毒，用后及時補充。3.各級護士必須熟練掌握心肺復蘇術和熟練掌握各種搶救藥品、搶救器材、儀器性能及使用方法，并隨時保持各種器材和儀器的良好性能，以保證應急使用。4.參加搶救護士必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位、嚴格執行各種規章制度。患者病情發生變化在通知醫生的同時，護士應根據情況及時測量T、P、R、BP，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓等。5.嚴密觀察病情，記錄及時、詳細、19、真實，用藥處置準確。6.危重患者就地搶救，待病情穩定后才能搬動。7.嚴格執行交接班制度和查對制度，對病情變化、搶救經過、用藥種類進行詳細交接。藥品、安瓿經二人核對后方可丟棄，口頭醫囑執行時應復述，無誤后方可執行，搶救完畢時應將醫囑補上。8.搶救工作進行的同時，做好患者及家屬的安排工作，如患者家屬不在，及時與患者家屬聯系或通知醫務處、護理部、行政值班。9.搶救完畢，做好搶救登記和記錄，因搶救患者未能及時記錄的內容應在搶救結束后6小時內據實補充。及時整理病室、清理用物、補充藥品、器材，做好終末消毒處理。 六、輸血安全質量管理制度1.認真執行國家頒布的輸血法，認真輸血技術規范，醫療機構臨床用血管理辦20、法（試行）等法規。2.護士應掌握有關輸血的法律、法規、規范輸血程序，增強法律意識，嚴格把關，以保護病人、醫院、供血單位和自身的合法權益，使輸血治療達到安全水平。3.嚴格無菌操作規程，血型檢查、簽輸血協議書、輸血前準備、輸血實施、輸血的副作用及對策的各個環節，嚴格按衛生部頒布的臨床輸血技術規范執行。4.嚴格執行查對制度，認真做好血型鑒定和血交叉配血試驗，嚴禁同時采取兩名病人的血標本。5.取回血液盡快輸入，不得自行貯血，輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內不得加入其他藥物。6.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器21、，再接下一袋血繼續輸注。 7.輸血前由兩名醫護人員仔細核對輸血申請單、交叉配血試驗報告單和血袋標簽，檢查血袋有無破損及滲透，血袋內的血有無溶血、渾濁、凝塊及血液顏色是否正常，并攜帶病歷到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，采用符合標準的輸血器。準確無誤方可輸入。8.輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，嚴密觀察病情變化，一旦出現異常情況，應立即減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通道。立即通知值班醫生和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。根據輸血反應過程填報輸血反應報告表報上級部門，妥善保管余血。9.輸血完后，用雙層22、黃色塑料保存血袋，并在24小時內送輸血科保存。七、護理病例討論制度1.病區疑難、危重、新手術、大手術前病人或已出院(或死亡)的病人，要進行護理病例討論。護理病例討論各護理單元每年至少開展12次。2.護理病例討論可以在本病房舉行，也可以與其他病房聯合舉行。3.每次討論會前，必須做出書面病史摘要，事先發給參加討論的人員。4.開會時由病房護士長主持，管床護士報告病人基本情況，大家共同討論、分析病人現存的有關護理問題，參加人員進行認真討論，提出具體護理措施。最后，由護士長做出總結。5.做好護理病例討論會記錄。八、護理會診制度1.本科室不能解決的護理疑難問題，需其他科室或多科室進行護理會診的患者，經護士23、長同意即可向相關科室提出申請。2.科室護士組長填寫會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由，經護士長簽字后(特殊情況除外)，送達受邀人員。緊急情況可通過護士長(夜間護士長)電話通知安排。由受邀方護士長安排護士進行護理會診。3.全院護理會診由科護士長提出，經護理部同意，并通知有關科室參加，會診時由科護士長主持，護理部負責人參加。4.全院不能解決的護理疑難問題須進行院外會診，由科室提出，經護理部和醫務科同意，并與有關單位聯系后進行。5.護理會診活動中，請求方及受邀方均應在患者護理記錄和護理會診記錄本上做好記錄，并簽全名。 九、護理查房制度1.護理部組織全院護理業務查房每季度一次；科護士長組24、織片區業務查房每兩月一次；護士長護理業務查房每月一次。2.護理業務查房前，所查病人的科室或管床護士應做好病人病史摘要，并通知參加查房人員。病史摘要內容應包括病人入院時的評估情況，入院時醫療診斷、護理診斷問題，入院后所做各項治療護理措施、效果等，以及目前存在的護理診斷問題(及需要解決的問題)，參加護理業務查房人員應事先了解病人情況。查房中，應做好記錄。查房后，主要查房人應對查房做出總結。3.護士長應及時掌握病區危重、新、大手術、特殊疑難病人的各方面情況。通過查房，及時指導、解決病人實際問題，督促檢查各項措施的落實，幫助護士業務水平的提高。4.護理部要有計劃參加科室護理業務查房，以了解病區護士業務25、水平、科室開展護理業務查房的情況及存在的問題，以便指導和研究解決問題。十、病房管理制度1.病房管理實行護士長負責制。2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、開關門輕、說話輕、操作輕。3.統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有專人保管，不得隨意變動。4.定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會。征求意見，改進病房工作。5.保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。6.醫務人員必須按要求著裝，佩戴服務牌上崗。7.護士長全面負責保管病房財產，如藥品、物品、設備。并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，防止過期、變質、遺失。如有遺失及時查明原因，按規定處理。26、 十一、護理安全管理制度1.嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保護理工作的正常進行。2.科室安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患按程序及時報告，采取措施，及時改進。護士長為科室護理安全管理的責任人。3.嚴格執行各項規章制度，如交接班、查對、消毒隔離、分級護理、不良事件報告等制度和無菌技術操作規程，及時巡視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫生處理并做好護理記錄。對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。4.對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶，嚴防走失、墜床，定時翻身，防止褥瘡的發生。5.嚴格執行醫院藥品管理制度，確保用藥安全。27、5.1毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，每班交接并登記。5.2病房的貴重藥物由專人保管，加鎖，做到賬物相符。5.3內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤服。6.搶救器材做到五定管理：即定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理、定期清潔消毒。三及時：及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好，做好應急準備，定期清點交接。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。7.病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設備等，保證病人通行安全。加強科室水電管理，不漏水、漏電，發現有損壞及時報告總務科維修。工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐28、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。8.做好安全防盜及消防工作，加強陪護和探視人員的管理，發現有可疑人員立即報告保衛科。定期檢查消防器械的有效期，保持備用狀態。9.制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。10.制訂并落實護理人員的職業暴露制度。11.對于所發生的護理不良事件，科室應及時組織討論整改，并上報護理部。十二、危急值管理制度定義：“危急值”是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現時，表示患者可能處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳29、搶救機會。1.危急值報告制度1.1各醫技科室在確認檢查結果出現“危急值”后，應立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報，漏報或延遲報告，并詳細做好相關記錄。1.2臨床科室醫務人員在接到“危急值”報告后，必須嚴格按照危急值登記表的內容認真填寫，字跡清晰，不得瞞報。醫護雙方簽字確認。1.3臨床科室護理人員在接到醫技科室通知時，一方面盡快檢查核對標本采集方式、方法正確與否；另一方面應立即報告醫師，采取相應措施。1.4臨床科室醫師在接到醫技科室通知的結果時，一方面通知護理人員盡快觀察患者病情，另一方面立即采取相應措施，并向上級醫師匯報。1.5醫師更改治療方案、實施搶救措施前，應及時與患方溝通 ，并記載于病程30、記錄中。2.危急值報告流程：2.1當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在危急值報告登記本上詳細記錄。2.2臨床科室接到“危急值”報告時，需緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任、臨床醫師需立即采取相應診治措施，并于2小時內在病程記錄中記錄接收到的危急值檢查報告結果和診治措施等。2.3臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果與上一次一致或誤差在許可范圍內，檢31、查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明已復查。報告與接收均遵循“誰報告、誰接收、誰記錄”的原則。十三、重點環節護理安全管理制度1.加強重點環節管理：患者交接、患者信息的正確標識、藥品管理、圍手術期、管道管理、壓瘡預防、患者跌倒預防、有創護理操作、醫護銜接等。2.加強重點時段管理：晚班、夜班、連班、節假日、工作繁忙時。3.加強重點患者管理：疑難危重患者、新入院患者、手術患者、老年患者、接受特殊檢查和治療的患者、有自殺傾向的患者。4.加強重點員工管理：護理骨干、新護士、進修護士、實習護士、近期遭遇生活事件的護士。5.落實組織管理：護士長應組織有關人員加強重點時段的交接班管理和人員管32、理，根據病房具體情況科學安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接要有明確具體的要求，并在排班中體現。6.落實制度：嚴格執行各項醫療護理制度、護理操作規程。7.落實措施：病房針對重點環節，結合病房的工作特點，提出并落實具體有效的護理管理措施保障患者的護理安全。8.落實人力：根據護士的能力和經驗，有針對性地安排重點患者的護理工作，及時檢查和評價護理效果，加強對重點患者的交接、查對和病情觀察，并體現在護理記錄中。十四、護理不良事件管理制度1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。2.嚴格執行各項查對制度，做到“三查八對”，嚴格遵守操33、作規程。3.各科室建立護理不良事件登記本，記錄不良事件發生的原因、經過、后果及整改意見。4.各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，做到有預防措施、處理及時、定性準確。評定標準按貴州省常見不良事件分類標準執行。 5.發生護理不良事件后，要及時評估事件性質，造成嚴重后果的立即向值班醫生、科主任、護士長、科護士長、護理部及分管護理院長報告；未造成嚴重后果的報告病區護士長、科護士長、護理部，時間不得超過24小時。并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。6.發生護理不良事件后，同時對有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。并填寫“醫療安全（不良）事件報告”34、表。當事人應主動寫出書面報告，說明事件經過、自己應負的責任及對不良事件的認識。7.護士長應負責組織對事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內將報表報送護理部。8.發生護理不良事件的科室或個人不得隱匿，應按規定上報。如有隱匿一經查實，除追究護士長及當事人的責任外，扣發科室質量管理分及護士長職務津貼。9.護理部定期對不良事件發生原因進行分析，并提出防范措施，并及時將整改意見反饋到科室，并進行追蹤分析，不斷改進35、護理管理工作。10.進修護士發生重大不良事件后，由醫院提交處理意見，轉原單位執行。實習生發生不良事件后，追究帶教老師責任，同時，視情節輕重，對實習生進行批評教育或退回學校處理。11.護理不良事件的管理參照醫療事故處理條例執行。十五、消毒隔離制度1.認真貫徹執行衛生部消毒技術規范。醫生護士工作期間穿工作服、戴工作帽，保持清潔，診療工作前后按手衛生標準洗手，無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規程。2.凡認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚和粘膜，接觸上述物品者，必須采取防護措施。3.各類物品按清潔、污染分別放置，醫用垃圾與生活垃圾應加36、蓋分別放置。4.治療室明確區分清潔區、污染區。消毒物品必須有消毒日期，并按消毒時間擺放。5.治療室、換藥室、注射室、手術室、產房、新生兒病房、血液凈化中心、消毒供應中心、無菌器械敷料室、隔離室、傳染病房等應有保潔措施及監控手段，定期做好監測工作及登記。6.氧氣濕化瓶、吸引瓶、霧化器、呼吸機管道等每周清潔消毒一次。碘伏、乙醇應密閉保存，容器每周滅菌兩次。7.傳染患者入院，按常規隔離。傳染患者的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理，未經消毒的物品不得帶出傳染病房，也不得給他人使用。傳染患者用過的衣被，應消毒后再清洗。8.傳染病員應在指定的范圍活動，不準串病房和外出。到他科診療時，應作好隔離消毒工作。37、出院、轉科、轉院、死亡后應進行終末消毒。9.傳染病員要按病種、病情、分期、分區隔離治療。傳染科工作護士進入傳染區，要穿隔離衣，接觸不同病種，應更換隔離衣、洗手，離開污染區，脫去隔離衣。10.厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病員，應嚴密隔離，用過的器械、被服，住過的房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要在焚燒爐內燒毀。11.靜脈用無菌液體開啟鋁蓋中心部位后使用不超過2小時，啟封抽吸的溶酶超過24小時不得使用。凡開啟無菌液體必須注明日期、時間、具體用途。12.病床應濕式清掃，做到一床一巾，床頭柜應一床一巾，用后清潔消毒備用。患者出院、轉院、死亡，床單位必須進行終末消毒。十六、護理健康指導制度1.護理人員在38、提供護理技術服務時，根據患者的疾病和心里狀況，提供適宜的健康保健知識服務，如入院介紹，術前、術后護理，服藥、飲食、功能鍛煉及注意事項，出院指導等。2.各科室及門診應根據科室醫療特色、患者需要，制定健康指導宣傳欄或宣傳冊，定期以各種形式向患者及家屬進行健康指導，集體上課每月不少于1次。3.對住院患者開展健康教育，覆蓋率應達100%。4.健康教育指導應具有個性化，教育內容應適宜文化層次不同的患者和家屬，通俗易懂有效果，患者知曉率達90%。護理健康指導內容：1.住院病人健康教育內容主要包括：1.1介紹醫院規章制度:如查房時間、病房安全管理制度等。1.2介紹病室環境：作息時間、衛生間使用、貴重物品的保39、管及安全注意事項、呼叫器的使用等。 1.3相關疾病知識宣教：相關檢查、治療、用藥知識介紹指導，術前宣教、術后指導、康復指導、出院病人健康指導等。1.4相關疾病的重點及病人自我護理知識指導：如飲食、功能鍛煉等。2.門診病人健康教育內容主要包括：一般指導（修養環境、良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察及就診、醫生復查、帶藥等）、專科指導、個體指導。護理健康指導形式1.個別指導：在護理查房時，由責任護士結合病情、家庭況和生活條件進行具體指導。2.集體講解：門診利用病人候診時間，病房則根據工作情況及病人作息制度選擇時間進行集體講解。3.文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗易懂。4.座談會：在病人病情允許的情況下，護理人員組織病人對主題進行討論并回答病人提出的問題。展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。