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1、醫院放射科管理制度及突發事件應急預案編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 放射科管理放射影像診斷學是近年來發展迅速的一門學科,規范的操作,嚴格的管理不僅能反映放射診斷工作人員的操作技能和工作態度,同時體現了科室和醫院科學管理的水平.為此,制定放射診斷質控總則如下:一,本市使用放射影像診斷設備的單位必須是本市衛生行政部門批準的醫療機構,非醫療機構不得開展放射影像診斷的醫療義務.二,X線設備的裝備和使用必須取得上海市衛生局頒發的”放射裝置工作許可證”.三,CT,MRI等大型X線設備的從業人員必須到衛生部指定的培訓中心接受并考2、試合格,取得上崗證后方可上崗操作.四,從業人員應掌握臨床適應證和禁忌癥,嚴格執行操作常規;對危重病人/藥物過敏病人應制定應急制度,確保醫療安全.在醫療業務院長,放射科主任的領導下開展醫院和科室的放射診斷質控工作,建立嚴格的規章制度,合理的操作常規和崗位職責,配備相應的質控設備,并設立專/兼職質控管理人員(一名或以上)進行日常質控管理,做好各項質控工作,并與獎懲掛鉤,自覺按照上海市衛生局指定的質控中心的各項要求進行自查和接受督察,發現問題及時糾正和整改,進行科學的質控管理.讀片制度1保證每天至少一小時集體讀片,以科室或分系統專業組進行.2由前一天當班的醫師選擇疑難病例和/或有教學價值的病例若干份3、,作為當天讀片的主要內容.3由前一天當班的醫師重點發言,介紹病史,體征等臨床資料和檢查過程,全面分析檢查所見的影像學征象,發表自己的有關診斷和鑒別診斷意見.4參加讀片的醫師可各抒己見,進行深入的相關信息交流,作到既培養青年醫師的邏輯推理能力和表達能力,又重溫了解剖,生理,病理,臨床等相關知識.通過相互交流,達到提高診斷質量,進行專業和教學培訓的目的.5再由當天“核片醫師”總結報告內容,便于“書寫報告醫師”正確書寫報告.6最后由“書寫報告醫師”作好簡要記錄(記錄本或電腦),為教學和科研積累第一手資料.報告審核制度1核片醫師必須由獲得主治醫師職稱二年以上的醫師擔任,完成當日診斷報告的審核.2核片醫4、師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別住院號/門診號，病房號/床號，檢查日期，核片日期以及書寫報告醫師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時間和臨時報告的時間。3核片醫師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關申請和經治醫師提出的要求（針對性要強）。認為不妥者需及時與主管該病員的經治醫師聯系商榷（親自聯系或請書寫報告醫師執行）4核片醫師在審核報告過程中應注意修正錯誤的或不當的專業描述用語，以及描述與診斷結論的一致性，特別是影像學診斷的準確性。必要時提出加做和/或重做有關的影像學檢查，交書寫報告醫師落實執行。盡可能地減少誤，漏，過診之機率，提高報告的正確5、性。5核片醫師還應注意對攝片中臨床要求以外的陽性癥狀發現在報告中應有述及，并按診斷重要性的主次順序寫在結論中以供臨床參考。6核片醫師在同意的和修改后通過的報告上簽名，字跡要清楚。業務學習制度（一） 工作日每天應有一小時左右的時間集中讀片，討論。（二） 每一周或二周定期舉行業務學習。（三） 凡有特殊疑難病例，科室應根據情況隨時組織會診和討論。（四） 不定期舉行下列業務學習；讀書心得匯報，課題計劃及進度匯報，專題講座，論文交流，證實病例讀片會等。疑難病例討論制度1.疑難重癥是指患者因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例。2.各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室行政主任及6、醫務部，由醫務部負責組織相關專家進行院內疑難重癥病例討論，必要時或應患者家屬請求吸收院外專家參加。3.疑難重癥病例專家討論程序：由經治醫師報告病例，經治主任醫師陳述當前治療方案、治療后出現的病情變化以及當前臨床輔助檢查結果。參會專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，應用國內外學術理論、專業新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論。4.專家討論對病情的分析、進一步診治方案，經治組醫師必須認真記載在“專家會診討論記錄” 中，對有爭論的學術觀點，不必記載。5.疑難重癥病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論，醫務部規定半個工作日內或即刻組織討論，非緊急的，在48小時內組織討論。病例7、隨訪制度（一） 采用專用隨訪記錄單詳細記錄各項內容或將其輸入電腦。（二） 按系統將記錄單分類，以年為單位裝訂成冊。按病種做好索引或在電腦中作好相應的分類記錄備份。（三） 安排專人（工作2-3年以上的住院醫師為好）負責“病例隨訪醫師”工作，要求隨訪手術，活檢和兵力證實的病例。（四） 每月統計隨訪結果，得出定位和定性診斷的正確率。（五） 選擇有價值病例不定期組織證實病例讀片會，進行專業講評和培訓。影像和教學資料管理制度（一） 從科室統一保管的各種原始資料如X線，CT，MRI，DSA攝片或錄像光盤中，選擇有教學，科研意義的正常或異常病例資料，按系統分類集中，編好索引，建立相應的信息庫。（二） 安排專8、人（“病例隨訪醫師”，“住院總醫師”或“醫，教，研秘書”）負責教學和科研資料的保管工作。（三） 科外醫師借片搞科研時，科內應安排醫師積極負責完成課題全部工作。（四） 有條件的科室應逐步進入電腦網絡化管理，并將起進行計算機儲存或數字化儲存。（五） 對尚未進行PACS建設的放射科，建議配置響應的計算機設備和掃描儀等，以有利于將手術，病理證實及有教學價值的相關資料進行整理和儲存。機房規范操作制度：（一） X線機必須由放射科熟悉機器性能具有相應資格的操作人員操作，放射科醫師和技術員應了解機器使用方法，嚴格遵守操作常規，避免因不當使用而引起的機器故障。（二） CT，MRI工作人員必須持有衛生部頒發的大型9、醫用設備CT，MRI“上崗合格證”。（三） 機房工作人員每天上班前需按有關規定和程序測試機器的基本功能并做好測試記錄，保證設備正常開機使用。做好基架，床面及控制臺的清潔工作，檢查機房內配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準備工作。（四） 按照影像操作規程及設備使用方法，擺放病人正確的體位，設置合理的檢查條件和參數，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。（五） 設備使用過程中應注意是否正常運轉，有無異常現象，如發現有異常的聲音，氣味和任何故障應立即停止使用，通知維修人員到場檢查。（六） 其他科室醫師使用本科設備需得到放射科同意，事先預約，由放射科工作人員知道使用，使用完畢應經放射科人員進10、行驗收后方可離開機房。（七） 每日工作結束后，將設備恢復至初始位狀態，并做好設備的使用記錄。（八） 工作結束后，清點機房內的防護用品及輔助用品。做好設備和機房的清潔工作。消毒隔離制度（一） 放射機房應保持清潔和定期消毒，并作好記錄。（二） 作DSA檢查及介入治療的機房，室內應定期作紫外線消毒；檢查人員應嚴格執行無菌操作；消毒劑，藥品需標識清楚，有藥名，濃度，配置日期，有效期等。（三） 導管和注射用器材的等，有專人負責，定期向供應室領取，更換，并按有關法規，規定的要求進行使用和毀形外置等。（四） 胃腸檢查應使用一次性杯子，鋇灌腸檢查應使用一次性肛管，以防止交叉感染。（五） 傳染病病人在傳染期盡可11、能暫緩放射科檢查，必要時采取相應的消毒隔離等防范措施。（六） 放射科內病人，醫務人員所用物品，以及放射防護用品應定期清洗，消毒。搶救藥品登記制度（一） 放射科應配備搶救車，配備必要的搶救藥品，并有藥品登記單和記錄本。（二） 搶救藥品應定點放置，定人保管，定期消毒，定期核對，定期更換。（三） 搶救完畢，做好搶救記錄，登記，整理，消毒，記賬等相應的工作搶救記錄制度（一） 在影像檢查過程中，病人病情危重需搶救時，應立即采取積極搶救措施，并及時與臨床醫師和相關部門聯系，提高搶救成功率。（二） 在病人搶救過程中，醫師，護士，技師等密切配合，并及時做好記錄。（三） 病情危重者應及時與其家屬或單位聯系。（四12、） 搶救完畢，做好搶救記錄，登記，整理，消毒，記賬等相應的工作。事故登記制度（一） 規范操作，嚴格按規章制度辦事，以杜絕事故發生。（二） 建立醫療意外和事故登記本，一旦有醫療意外和事故發生， 應及時記錄發生時間，地點，內容，搶救措施和當事人等情況，并及時報告醫院有關職能部門，以便進行相應的調查處理輻射防護制度（一） 機器安裝后，對機器和機房設施進行測試，證實符合防護要求，取得機器使用“設備許可證”，方可使用。（二） 放射工作人員均需按規定佩帶熱釋光個人測量儀。（三） 放射工作人員均需參加放射防護條例上崗培訓，取得“上崗合格證”。（四） 放射工作人員必須定期進行體檢， 建立健康檔案，如有異常，按13、有關條理及時處理。（五） 放射檢查應對被檢者避免不必要的照射，遵守防護三條基本原則：縮短時間，增加距離，使用屏蔽，鉛橡皮等放射防護用品。（六） 放射工作人員按國家規定實行輪休，療養。機器保養和維修制度（一） 放射科機器維修，保養工作，由設備科或放射科專職維修人員負責。（二） 放射科的檢查設備需有日常運行情況，故障和維修記錄。（三） 定期進行機器的檢查，保養和清潔工作。（四） 設備發生故障時，維修人員應隨時相應，立即檢修，盡可能排除故障。不能修復時，立即與設備科（處）和設備供應公司維修人員聯系，并即使向科主任匯報和說明情況。（五） 督促本科醫技人員嚴格按操作規范使用設備。（六） 每周巡視所有設備14、運行情況。各級人員考核制度（一） 各級人員（包括醫生，技術員）均按各級人員的工作職責及培養要求進行醫，教，研各項工作的考核，每年一次到二次。（二） 各級人員考核由科室同意安排，專人負責，考核結果存入檔案，作為晉升和獎勵參考。獎懲制度一、考核：1、工作人員定期進行自我考核小結，由科主任審核。2、年中進行個人考核總評，根據各級人員職責要求及工作表現作出書面總結，留科室存檔，作為評獎或晉升時的考核參考依據。3、考核內容見放射科個人工作考核表。二、獎勵：1、在醫療、科研、教學和技術革新中成績顯著者。2、工作中提出合理化建議，并在實行后有成效者。3、工作積極主動、不計較個人得失、為科室作貢獻者。4、做好15、事，受到患者表揚、為科室贏得榮譽者。5、對儀器設備精心維護保持較高完好率和使用率，能解決維修中的疑難問題及技術改進有成效者。6、成績突出者報請院部給與獎勵。三、批評與懲戒：1、違反醫院、科室規章制度，有多次考核考勤劣跡。2、違反勞動紀律、操作規程，使工作遭受嚴重影響。3、違反職業道德，影響科室榮譽。4、不能履行工作職責、完成工作任務，不服從工作安排。5、發生嚴重差錯或事故者。6、使用儀器設備違章操作，屢教不改甚至造成損壞。7、分別予以批評、警告、扣獎金或暫停其上崗資格，情節嚴重者報請上級處理。突發事件應急預案一、 預防1、 醫療衛生行政法規的學習：（1） 認真組織各項醫療衛生法規的學習。包括上16、級下發的各類行政法規、管理法律、放射科各項管理和科內各部門（普放、CT室、MRI室、DSA室）的規章制度。每月組織一次由全科醫技人員參加的關開醫療事故處理條例的學習討論會。2、 科內醫技人員需要常年個人自學放射科診療常規每12月以部門為單位，分組分塊集中學習，并進行考核。3、 放射科各種新知識、新技術、新方法的臨床應用，先由項目負責者事先介紹，大學共同學習。項目開展前應口或書面向科主任匯報，充分了解其副作用或并發癥，有難度或風險者需上報醫務處。4、 崗位技能培訓：（1） 新職工（也包括進修生及研究生）進科后進行12周的崗前培訓。由科主任監控，具體由技師長、醫教研干事等對新職工行職業道德、崗位職17、責、醫療常規、教學和科研等進行宣教。按規定進行多部門的輪轉，定期考核。（2） 健全科內各級醫技人員、進修生、研究生的崗位培訓制度。約半年一個周期進行多個崗位的輪轉，建立考核制度，定期考核，增強每位職工的崗位責任感。重要崗位實行專人專管，責任到人，獎罰分明。（3） 科內各級醫技人員在醫療工作中，需熟練掌握各種影像檢查的操作技能，上級醫師指導下級醫師，每周組織12次為住院、進修醫師安排的專業操作技能知識講座。5、 醫療質量的監控：（1） 為避免和預防醫療事故的發生，應健全放射科的各項醫療工作規章制度，重在管理，嚴格按照診療常規辦事，格守醫療服務職業道德。各級醫技人員應牢記崗位職責，在工作中嚴格遵守18、機房攝片、登記、借片、讀片、報告書寫、核片等制度，獎罰措施跟上。（2） 將科內各項醫療工作規章制度的明文細節羅列歸檔，由專人保管，由科主任監控，各部門技術組長、技師長、醫療干事負責執行，各自相互監督，獎罰分明。二、 處置：1、 醫療事故報告程序：（1） 科內成立由科主任掛帥，相關人員參加的醫療事故分析小組。（2） 科內醫技人員在醫療過程中發生或發現醫療事故或可能引起醫療糾紛的行為，當事人應立即向有關人員說明情況，科內領導及時解決或上報醫務處。2、 搶救措施：（1） 各機房充分備足各類搶救藥品，每月由專人負責檢查。（2） 如IVP、CT增強或DSA等檢查中患者發生過敏反應，當班技術人員及經治醫師19、應立即進行現場搶救，同時以最快的速度通知麻醉科組織搶救。3、 整改措施：發生醫療事故或糾紛后，科內將分析原因，吸取教訓，健全制度，立即采取有效措施進一步避免類似事故的再次發生。放射科PACS緊急預案一、 放射科網絡故障：（即所有服務器都無法連通/無法傳輸影像）1、 立即報修計算機中心2、 在網絡故障恢復前采用手工流程進行攝片檢查登記使用臨時號碼拍片（具體號碼為L+檢查類型+機房號+數字，例如：x-ray三機房就為Lx301、Lx302、Lx303.以此類推），同時在申請單地址欄上記錄該病人磁卡號碼以便網絡故障排除后，將手工臨時放號病人歸入RIS。3、 病人在攝片檢查后，進行膠片打印隨即交由報告20、醫生閱片并手工書寫報告。4、 在網絡故障排除后，根據病人申請單上記錄下的磁卡號及該病人的X線號碼，將臨時號碼修改為正式X線號碼后并將對應影像上傳Uniserver5、 按正式影像號掃描申請單，并在RIS中書寫并完成正式報告。二、His服務器維護或故障1、 已有X線號碼的老病人不受影響，按常規流程進行登記、攝片、報告流程。2、 初次接受檢查的新病人，劃磁卡后病人信息欄為空，此時手工輸入病人姓名、生日、地址等信息后，即可產生新號碼，剩余步驟按正常流程操作。三、Uniserver（放射科影像服務器）維護或故障（影像無法上傳，也無法在醫診斷工作站調閱）1、 登記、攝片可按正常流程操作2、 門診機房將影21、像全部傳至PFuni5工作站備份，待設備恢復后上傳圖像書寫報告。3、 病房和急診機房將影像全部傳至PFuni4工作站備份，待設備恢復后上傳圖像。4、 因急診病人需要半小時出臨時報告，急診報告醫生可先調閱PFuni4工作站上的影像書寫報告，并在報告留言欄注明“服務器故障，圖像沒有上傳”，待影像上傳后擦除。四、Ris服務器維護或故障：處理方法同網絡故障五、設備故障導致病人影像丟失1、 如病人還未離開，盡快為其重拍，并由影像報告室及為其重拍的技師向其解釋清楚，盡量取得病人諒解。2、 如病人已經回去，將申請單交由影像報告室，由影像報告室負責通知病人前來重拍。3、 維修組和網管負責與廠家配合查出影像丟失22、原因及修復。大型醫療設備故障應急預案一、 目的本預案主要是針對放射科大型醫療設備突發故障時及時調整工作流程，完成相應的醫學檢查，保證正常的診療秩序，杜絕差錯，提高服務質量。二、 總則當出現大型醫療設備突發故障時，首先應由相應崗位上機醫師和技術人員進行簡單處置，內容包括：（1）暫停檢查；（2）將患者轉移至非工作區域；（3）進行包括重新啟動在內的簡單故障排除方法。同時應通知：（1）當天備班科主任；（2）住院總醫師；（3）相關技術組長；（4）科室機修組。如簡單處置后，設備能夠正常運轉，則恢復檢查流程；如設備無法正常運轉，則進入突發故障處置流程。三、 故障處置流程本流程包括：1、設備報修和故障排除環節23、；2、患者分流環節；3、崗位調整和人員安排環節。1、設備報修和故障排除由當天該崗位上機醫師和技術員上報技術組長和科機修組，由后者向相應的設備供應商報修，同時由后者進行設備故障和維修記錄。本記錄應包括：（1）報修設備名稱；（2）故障內容：時間、有無誘因、故障狀況、報修時間、報修人；（3）設備維修狀況、更換零配件、修復時間、工程師、有無保修期限、科室驗收人。2、患者分流在發生設備故障后，由當天該設備上機醫師、技術人員和相關護理人員組成現場處置小組，共同完成患者分流和相應解釋工作。小組在故障設備工作區域保留一名工作人員，其他人員應一次陪同患者至其他設備工作區域完成檢查。如有危重病例（昏迷、采用生命支24、持設備、重度顱腦外傷及其他生命體征不穩定病例），則由上機醫師負責通知臨床相關醫師，共同完成轉診并做好記錄。患者接收區工作：鑒于患者分流會造成接收區域病例等候時間延長，因此現場處置小組人員應做好接收區域患者解釋工作。然后按照患者病情輕重等級安排檢查順序并在電子叫號系統中完成登記工作。3、崗位調整和人員安排在發生設備故障后，現場處置小組成員除一人留守外，其余人均參加接收區工作。故障設備上機醫師：協助接收區域上機醫師共同完成檢查并負責協助診斷醫師完成工作。故障設備診斷醫師：共同完成接收區診斷報告，如有急診診斷醫師，則仍同樣完成急診報告（半小時內）；故障設備技術人員和護理人員：協助完成相應工作。由住院總醫師負責相應人員的協調工作。4、如出現有兩臺及以上同類設備同時出現突發故障并無法及時修復時，則有科主任和住院總醫師共同負責進行病例分流和流程調整。