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1、醫(yī)院特殊人群用藥安全管理制度編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: xx醫(yī)院特殊人群用藥安全管理制度因藥品的特殊性,其使用涉及到廣大人民身體健康,特別是孕婦及哺乳期婦女、兒童、老人這類特殊人群,用藥稍有不當(dāng)就可能帶來不良影響。因此，特制訂特殊人群(孕產(chǎn)婦、兒童、老人)用藥安全管理制度 1、特殊人群用藥要依據(jù)其生理特點、機體功能，所給藥物的劑量要從分考慮藥物有效性安全性。 2、孕產(chǎn)婦、兒童、老年人及肝腎功能損害、駕駛員等用藥安全必須遵循以下基本原則: (一)小兒和老年人用藥 1.小兒用藥 (1)小兒不同發(fā)育階段的用藥特點 A2、 新生兒期用藥特點(出生后28天內(nèi)) 吸收: 藥物的局部用藥 體表面積相對成人較大、皮膚角化層薄、局部用藥透皮吸收快 局部易中毒 易中毒:硼酸、水楊酸等 口服用藥 胃粘膜未發(fā)育完全、胃酸分泌少、胃排空時間長 注射給藥 皮下或肌肉 血液循環(huán)不足影響分布 不采用 大部分采用靜脈注射給藥 藥物分布: 體液高于成人，水溶性藥物在細胞外液稀釋后濃度低，排出較慢 關(guān)鍵血漿蛋白藥物結(jié)合程度 結(jié)合力低，藥物游離比重大，易發(fā)生藥物中毒 脂肪含量低，脂肪性藥物不易充分結(jié)合，易中毒 藥物代謝:酶系統(tǒng)發(fā)育不足 代謝慢，血漿半衰期延長 藥物排泄:腎小球過濾率比成人低30%40% 一般新生兒用藥量宜少，用藥間隔時間盡量延3、長。 B 嬰兒期用藥特點(出生后1月3歲) 相對新生兒期顯著成熟，但從解剖學(xué)，發(fā)育尚未完全，用藥需給予注意 口服藥以糖漿劑為宜;口服混懸劑在使用前充分搖勻;維生素AD滴劑絕不能給熟睡、哭吵的嬰兒喂服， 以免油脂吸入性肺炎 注射給藥 常用靜注或靜滴 神經(jīng)發(fā)育未成熟 常出現(xiàn)高熱 驚厥 可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑 嬰兒期使用嗎啡等會引起呼吸抑制，不宜使用，氨茶堿慎用。 C 兒童期用藥特點 生長發(fā)育期，新陳代謝旺盛，對一般藥物排泄比較快。注意預(yù)防電解質(zhì)平衡紊亂，不宜長期或大量應(yīng)用算堿類藥物。 激素類藥物慎用 骨和牙齒發(fā)育受藥物影響 四環(huán)素 18歲以下兒童慎用 (2)小兒用藥注意事項 1.嚴(yán)格掌握劑量，注意間隔時間4、 2.根據(jù)小兒特點，選好給藥途徑 3.小兒禁用藥物。 (3)小兒禁用的藥物 四環(huán)素 -8歲以下 氯霉素 磺胺藥 去甲萬古霉素 對乙酰氨基酚 呋喃妥因 - 新生兒 2.老年人用藥 (1)老年人患病的特點 a起病隱襲，癥狀多變 b 病情難控，惡化迅速 c 多種疾病，集于一身 d 意識障礙，診斷困難 e 此起彼伏，并發(fā)癥多。 (2)老年人藥動學(xué)特點與藥效學(xué)特點 吸收:胃腸肌肉萎縮 張力降低 胃排空延緩 胃酸分泌減少 Ph值升高 酸性藥物分解增多，吸收減少 分布:細胞內(nèi)液減少和功能減退 脂肪增加，使藥物分布容積減少 血漿蛋白含量降低 代謝:肝藥酶的合成減少。酶活性降低 藥物轉(zhuǎn)化速度減慢 血漿半衰期延長5、 排泄:腎單位是年輕人的一半 纖維化或玻璃變性 藥效學(xué)特點 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、對抗凝血藥、對利尿藥、抗高血壓藥 敏感性增高 對腎上腺素B-受體激動劑與拮抗藥敏感性降低 (3)老年人常用藥物的不良反應(yīng) 鎮(zhèn)靜催眠藥 地西泮等易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)為思睡，四肢無力神經(jīng)模糊及口齒不清等 長期應(yīng)用可導(dǎo)致抑郁癥。 解熱鎮(zhèn)痛藥 阿司匹林 對乙酰氨基酚類 對于發(fā)熱的老年人，可導(dǎo)致大汗淋漓，血壓和體溫下降，四肢冰冷甚至虛脫等，長期使用引起胃出血，嘔吐物咖啡色。 抗高血壓藥 利血平，胍乙啶 長期應(yīng)用易導(dǎo)致抑郁癥 抗心絞痛藥 硝酸甘油 引起 頭暈 頭脹痛 心跳加快，可誘發(fā)或加重青光眼 抗心律失常藥 胺碘酮可出現(xiàn)6、室性心動過速 慶大霉素、卡那霉素和利尿劑合用 可加重耳毒性 可導(dǎo)致耳聾 降糖藥 胰島素 易發(fā)生低血糖反應(yīng) (4)老年人用藥注意事項 a不用或少用藥物 (一般合用34種)b 合理選擇藥物 c選擇適當(dāng)?shù)膭┝?d藥物治療要適度 e注意藥物對老年人其他疾病的影響。f 提高老年人用藥依從性 (二)妊娠和哺乳期婦女用藥 1.妊娠期用藥 (1)藥物對孕婦的影響 Eg:雌激素、孕激素可致胎兒發(fā)育異常，甲氨蝶啶可致顱骨和面部畸形。腭裂 妊娠后應(yīng)用依托紅霉素引起阻塞性黃疸并發(fā)癥，可逆性肝毒性。妊娠晚期服用阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血。 妊娠危險期分級 A B C D X 級 A級 對照組研究中，妊娠7、3個月婦女未見對胎兒危害的跡象 B級 動物繁殖研究中，未見對胎兒有影響 在動物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用 C級 在動物的研究證明它有對胎兒有副作用，但并未在對照組的婦女進行研究 D級 對胎兒有危害性的明顯證據(jù) E級 對動物或人的研究表明它可使胎兒異常 (2)不同孕期的用藥特點 細胞增殖周期 (受精后至18天左右)藥物致畸的敏感期(受精后3周3個月) 胎兒形成期(3個月至足月)除中樞神經(jīng)或生殖系統(tǒng)可因有有害藥物致畸外，其他器官一般不致畸。 (3)藥物對胚胎和胎兒的不良影響 畸形 沙立度胺(反應(yīng)停);雌激素、孕激素發(fā)育異常;葉酸拮抗劑甲氨蝶啶可致顱骨和面部畸形。烷化劑氮芥引起泌尿系統(tǒng)異常 神經(jīng)中樞抑8、制和神經(jīng)損害 服用安定、麻醉、止痛、抗組胺類 可抑制胎兒神經(jīng)的活動，改變腦發(fā)育。 溶血 抗瘧藥 磺胺藥 硝基呋喃、維生素K 等對紅細胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血。 其他 利尿劑可引起死胎 氯喹引起神經(jīng)損害，智力障礙和驚厥，氯霉素引起恢嬰綜合癥; (4)妊娠期婦女用藥注意事項 了解不同藥物在妊娠期對胎兒的影響，安全選藥 要慎使用可引起子宮收縮的藥物 (垂體后葉素、縮宮素小劑量可使子宮陣發(fā)性收縮，大劑量可使子宮強直收縮) 要權(quán)衡利弊，在妊娠期絕不濫用抗菌藥 (采用藥敏試驗結(jié)果選藥)一般多采用B-內(nèi)酰胺藥 (5)妊娠期婦女禁用藥物的常見品種 抗感染藥物 鏈霉素 依托紅霉素 氯霉素 多西環(huán)9、素 氧氟沙星 磺胺類 乙胺嘧啶等 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 左旋多巴 卡馬西平 苯巴比妥 地西泮 三唑侖等 循環(huán)系統(tǒng)用藥 地爾硫卓 普納洛爾 卡托普利 利血平 呋塞米等 2.哺乳期用藥 1)可在乳汁中排泄的藥物 (一般分子量小于200的藥物和在脂肪與水中都有一定的溶解度的物質(zhì)的物質(zhì)較易通過細胞膜。只有處于游離狀態(tài)的藥物才能進入乳汁，則藥物的解離度越低，乳汁中藥物濃度也越低。 弱堿性藥物(紅霉素)易于在乳汁中排泄，而弱酸性藥物(青霉素)較難排泄。 (2)哺乳期婦女用藥注意事項 1)選藥慎重，權(quán)衡利弊 2)適時哺乳，防止蓄積 3)非用不可，選好替代 4)替代不行，人工哺育。 (3)哺乳期婦女禁用藥物 抗感染藥10、物 鏈霉素 氯霉素 林可霉素 多西環(huán)素 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 兩性霉素B 等 神經(jīng)系統(tǒng)藥物 左旋多巴 金剛烷胺 卡馬西平 苯巴比妥 奧沙西泮 嗎啡 等 循環(huán)系統(tǒng)藥物 地爾硫卓 普納洛爾 卡托普利 等 抗腫瘤藥物、抗變態(tài)反應(yīng)藥物及免疫調(diào)節(jié)藥 、生物制品。消化系統(tǒng)藥物 (三)駕駛員和運動員用藥 1.駕駛員用藥 (1)駕駛員應(yīng)慎用的藥物 A可引起駕駛員嗜睡的藥物 抗感冒藥(多采用復(fù)方制劑) 抗過敏藥 鎮(zhèn)靜催眠藥 抗扁頭痛藥 質(zhì)子泵抑制藥(奧美拉唑) B 可使駕駛者出現(xiàn)眩暈或幻覺的藥物 鎮(zhèn)咳藥(右美沙芬、那可丁 噴托維林)解熱鎮(zhèn)痛藥 抗病毒藥 抗病毒藥 抗血小板藥 C 可使駕駛員視力模糊或辨色困難的藥11、物 解熱鎮(zhèn)痛藥(布洛芬) 解除胃腸痙攣藥(東莨菪堿)擴血管藥 抗心絞痛藥 抗癲癇藥 D 可使駕駛員出現(xiàn)定向力障礙的藥物 鎮(zhèn)痛藥(哌替啶) 抗消化性潰瘍藥(雷尼替丁 西咪替丁 法莫替丁)避孕藥 E 可使駕駛員多尿或多汗的藥物 利尿藥(阿米洛利及復(fù)方制劑)抗高血壓藥 (復(fù)方利血平氨苯蝶啶降壓0號) (2)防范措施 , 開車前4小時慎用上述藥物，或附后休息6小時開車 , 注意復(fù)方制劑中有無對駕駛能力有影響的成分 , 對易產(chǎn)生嗜睡的藥物，服用的最佳時間為睡前半小時 , 改用替代藥，過敏時盡量選用對中樞神經(jīng)抑制作用小的抗過敏藥如咪唑斯啶、氯雷他定 , 如換糖尿病，注射胰島素和服用降糖藥后稍作休息， , 12、千萬不要飲酒和含酒精飲料 , 注意藥品的通用名和商品名 以免混淆。 2.運動員用藥 (1)興奮劑的概念、分類及主要品種 興奮劑:指運動員參賽時禁用的藥物，具體是指能起增強或輔助增強自身能或控制能力，以達到提高比賽成績的某些藥物或生理物質(zhì)。 分六類:一是神經(jīng)刺激劑 麻黃素 可卡因 苯丙胺等 二是合成類固醇 如甲睪酮、苯丙酸洛龍等 三是利尿劑 呋塞米 依他尼酸 螺內(nèi)酯 四是:麻醉鎮(zhèn)痛劑 可待因 哌替啶 芬太尼等 五是B-受體阻斷劑 普萘洛爾等 六是 肽激素類 人生長激素 促性腺激素等 (2)興奮劑的危害 合成類固醇 能促進體格強壯，肌肉發(fā)達，增強爆發(fā)力，并縮短體力恢復(fù)時間，故短跑、游泳、柔道、自行13、車、滑雪等運動員使用 副作用男運動員 導(dǎo)致陽痿，精子減少 女性長期使用，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂等 精神激動劑 量大會出現(xiàn)中毒 呼吸快而淺 呼吸麻痹或死亡 B-受體阻斷劑 濫用 引起頭痛 失眠 抑郁 幻覺 嚴(yán)重者誘發(fā)支氣管哮喘，長期應(yīng)用突然停藥，則會引起心跳過速，心肌梗死 利尿劑 嚴(yán)重脫水 腎衰竭等 麻醉性鎮(zhèn)痛劑 能引起成癮性 肽激素 作用是刺激骨骼、肌肉組織的生長發(fā)育，危害是手足臉以及內(nèi)部器官的不正常發(fā)育 (四)肝、腎功能不全者用藥 1.肝功能不全者用藥 (1)肝功能不全時藥動學(xué)和藥效學(xué)特點 吸收:肝內(nèi)血流阻力增加，門靜脈高壓，肝內(nèi)外的門體分流以及肝實質(zhì)損害，肝臟清除率下降 分布:酸性藥物和白蛋白結(jié)合14、，堿性藥物和脂蛋白和酸性糖蛋白結(jié)合，肝臟的蛋白合成功能減退，血漿白蛋白濃度下降，結(jié)合率下降 代謝:細胞色素P450酶系活性和數(shù)量均減少，清除半衰期延長，血藥濃度增高，易引起蓄積性中毒 藥效學(xué)特點:增強或減退 慢性肝病時，血漿白蛋白合成減少，藥物的蛋白結(jié)合率下降，在應(yīng)用治療范圍的藥物劑量時，游離血藥濃度相對升高，不僅使藥理效應(yīng)增強，也可使不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)增加。 (2)肝功能不全患者用藥原則 明確診斷，合理選藥 避免或減少使用對肝臟毒性大的藥物 注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免肝毒性的藥物合用 肝功能不全而腎功能正常的病人可選用對肝毒性小，并且從腎臟排泄的藥物 初始用藥時宜小劑量，必要時進行TDM，15、做給藥方案個體化 定期檢查肝功能，及時調(diào)整治療方案。 (3)肝病患者慎用的藥物 代謝性藥肝 氯丙嗪 三環(huán)類抑郁藥 抗癲癇藥 抗菌藥 抗風(fēng)濕藥 抗甲狀腺素藥 免疫抑制藥 口服避孕藥 甲睪酮和其他蛋白同化激素 巴比妥類 甲基多吧等 引起脂肪肝 異煙肼 甲氨蝶啶 苯妥英鈉 巴比妥 糖皮質(zhì)激素 四環(huán)素 水楊酸類 丙戊酸鈉等 急性實質(zhì)性藥肝 對乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥 2.腎功能不全者用藥 (1)腎功能不全時藥動學(xué)與藥效學(xué)特點 吸收:腎單位數(shù)量減少 腎小管酸中毒 分布:改變藥物與血漿蛋白的結(jié)合率 酸性藥物血漿蛋白結(jié)合率下降(呋塞米、苯妥英鈉)而堿性藥物血漿蛋白結(jié)合率不變(普納洛爾 筒箭毒箭 )或降低 (16、地西泮、嗎啡) 代謝:代謝酶，氧化 還原 水解及結(jié)合反應(yīng)在腎臟發(fā)生， 生物轉(zhuǎn)化障礙 排泄:腎小球濾過減少(地高辛、氨基糖苷類、普魯卡因胺) 腎小管分泌減少(尿毒癥) 腎小管重吸收增加(酸性產(chǎn)物增加) 腎血流量減少(藥物排泄減少) (2)腎功能不全患者用藥原則 明確診斷，合理選藥 避免或減少使用腎毒性大的藥物 注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免有腎毒性的藥物合用 腎功能不全而肝功能正常者可選用雙通道(肝腎)排泄的藥物 根據(jù)腎功能情況調(diào)整用藥劑量和給藥間隔時間，必要時進行TDM ,設(shè)計個體化給藥。 (3)腎功能不全患者慎用的藥物 腎小球功能障礙 非甾體抗炎藥 四環(huán)素類 抗高血壓藥(普納洛爾、可樂定、利血平)兩性霉素B 環(huán)孢素等 急性腎小球腎炎 利福平 青霉胺 依那普利 尿失禁 氟哌啶醇 氯丙嗪 甲基多巴 哌唑嗪 腎結(jié)石 維生素D 維生素A及過量 3、凡違反上述原則用藥者，一律按照不合理用藥和相關(guān)處罰規(guī)則進行處罰并通報，同時并列入個人及科室績效考核檔案中，作為績效評分的依據(jù)。 4、本規(guī)定由院合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)解釋。 xx醫(yī)院