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1、醫院病案管理制度應急預案及崗位職責編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 病案室工作制度一 病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質量控制，提高病案書寫水平。二 觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。三 歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經醫務部批準方可進行。四 按醫院規定對各科室病案2、進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯系。監督檢查指導工作，保證病案質量。五 認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。六 查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續。七 提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經醫務部批準給予復印。八 保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。九 病案裝訂崗位職責：（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區進行更換。（三）要熟練、準確掌握3、ICD10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態及補充編碼。（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。（五）為醫療、科研、教學迅速準確提供資料。病案歸檔制度 一、出院病人的電子病歷和紙質病案必須在病人出院后72小時內提交，死亡病案為7天（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。 二、紙質病案經由質控醫生和質控護士審核無誤后由我室派專人回收。 三、實行病案簽收單制度，病案室與各科室接收病案時，均要逐份登記核對并在簽收單上簽字。 四、病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢。 五、病案室認真檢查病案的完整性及首頁填寫情況，并妥善保管。 六、病案室定4、期清查未歸檔病案，打印并下發各科室未歸檔者名單，每周2次，并及時催回病案。 七、要求病案三日歸檔率達到100%，對未及時歸檔的科室及個人進行批語教育及罰款。 八、任何科室和個人不得截留私藏病案。病案查閱制度1、患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。 2、提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批準。 3、非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經科主任批準。 4、下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫療糾紛（經醫務科批準后，可提供復印材料）。5、有下列情況之一的，可按規定辦理病案借出手續：5.1臨床教學5.2死亡病例討論5.3疑難5、病例討論5.4病人再次入院需查閱上次住院病歷5.5衛生行政部門的有關檢查6、借出的病案，只限于涉及患者實施醫療活動的醫師或相關職能部門管理人員，實習生及其他人員無權借閱。病案借閱管理制度1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。 4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批準，并辦理有關手續。6、對6、出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。7、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛生行政部門規定可以復印的病歷資料。9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫務科審核公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。10、患7、者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。醫院病案復印制度1.下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制醫療事故處理條例規定的病歷資料：(1)患者本人或者代理人；(2)死亡患者近親屬或者代理人；(3)保險機構；(4)職稱評定機構；(5)公安8、司法機關2.受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：(1)申請人為患者本人的，應當提供身份證或戶口本（現役軍人應提供軍人證）原件。(2)申請人為患者代理人的，應當提供患者本人及代理人的身份證或戶口本（現役軍人應提供軍人證）原件。申請人與患者代理關系的法定證明材料。(3)申請人為死亡患者近親屬的，應提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶口本原件，并提供申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶口本原件，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，并提供死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。(5)申請人9、為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的工作有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。(6)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。(7)申請人為公安、司法機關的，應提供公安、司法機關出具采集證據的介紹信、執行公務人員的工作證（至少同時兩人進行采集），并經醫務科審查批準。3.患方申請復印或者復制病歷資料應填寫病歷復印申請表，由醫務科統一審10、批，由病案室人員在申請人在場的情況下復印或者復制，經核對無誤后，醫務科加蓋病歷復印專用章。4.醫院受理復印的病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。未經醫務處批準，病歷原件不得拿出醫院，住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。5.復印內容根據醫療事故處理條例、醫療機構病歷管理規定，患者有權復印或者復制病案的內容有：(1)門(急)診病歷 (2)住院病歷或入院記錄 (3)體溫單（4）醫囑單 (5)化驗單(檢驗報告) (6)醫學影像檢查資料 (7)特殊檢查同意書 (8)手術同意書 (9)手術及麻醉記錄單 (10)病理資料 (11)護理11、記錄 (12)出院記錄。6.復印收費 復印收費標準由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛生行政部門規定。復印收費內可包括復印紙張、病案調用、拆裝費用，復印機及人工成本等構成。目前我院收費標準為0.5元/頁。病案安全防護制度一、防火：病案室不準用明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。二、防水、防潮：病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接觸。三、防塵：定時進行衛生打掃，擦拭密集架等。四、防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。五、防光：配備遮陽設施。六、防有害氣體：病案室每天進行空氣流動，無異味，保持空氣清新。七、防不適宜的溫、濕度：病案室配備專業的除濕器和溫度計，保持室內12、干燥，特別是在梅雨季節。八、防有害微生物：定期對病案室進行消毒處理。九、防盜竊、防止丟失：做好防盜門窗等防盜設施，下班前檢查門窗、鎖好門。收取或歸還病歷做好登記工作，借閱病歷辦理相關手續。十、防止偽造、篡改或者銷毀病歷資料，保護病案信息的安全性。不得隨意談論或非法借閱、使用病歷資料，防止患者隱私的泄漏。病案保管的物質條件：一、病案庫房：病案庫寬敞，保持空氣的流通 二、病案裝具：牛皮紙袋，密集架，和選擇質量和耐久性好的紙張和墨水材料。病案安全管理應急預案一、編制目的 最大限度地防止災害對病案資料可能造成的損害，提高對各種險情的應急救援能力，達到快速有效救援，減少損失，切實維護病案資料的實體安全。13、 二、工作原則 1、病案優先。面臨其他財產損失和病案安全的選擇時，要把保障病案的安全作為自然災害緊急處置的首要任務，最大限度地減少自然災害對病案材料的影響。 2、以防為主。把突發事件預防作為病案安全工作的中心環節和主要任務，完善工作機制，強化安全管理，完善防范手段，建立安全預報機制，提高對自然災害的緊急處置能力。 三、組織領導 1、成立醫院搶險救災領導小組(領導小組由病案管理委員會成員擔任)。 2、協調指揮：搶險救災領導小組負責搶險救災工作的決策與協調，具體負責救災現場的組織實施與指揮，現場工作人員必須絕對服從，不得各行其事。 四、病案救災應急預案的目標 1、在應急的情況下，采取最有效行動消除14、對病案資料的威脅。 2、保護未受損的病案、資料。 3、搶救已受損的病案、資料。 五、搶險救災的重點重點監視區：病案庫房，病案辦公室。 六、備災工作 1、強化搶險救災的日常訓練工作：所有人員均應熟悉自己的搶險崗位、職責、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責任到人，措施到位，方法得力。 2、完善搶險救災器材配置，保障后勤供給。消防器具應每年檢查一次，保證消防通道暢通。 3、建立病案安全檢查制度，把安全工作的重點從事后處理轉到事前防范上來，樹立預防重于搶險的思想。庫房管理人員應對庫房安全情況進行檢查，加強對重點部位的檢查，發現問題和隱患要及時整改。 七、對災害采取的行動 1、現場第一人應立即拉15、響警報，在可能的情況下利用一切應急搶險工具阻止災情，保護未受損的病案，并及時向領導匯報。 2、辦公室應協調消防、搬運等環節的組織實施和后勤保障工作。 3、凡發現庫房任何部位有被燒烤異味或庫房屋頂地面漏水等異常現象，每個人都有責任立即告知周圍其他人，共同查險源。如果險情不大，自己能處置的，除發出警報外，要立即采取切實可行的辦法迅速撲滅險情。 4、凡發現病案的資料庫區災險情況較嚴重，搞不清虛實、或估計依靠自身力量不能處理的，應立即發出警報，呼叫搶險救災工作隊全體人員參加搶險。有關責任人指定專人迅速完成以下工作： 5、消防隊到來之后，應及時簡介險情，一切聽從消防人員的指揮。 6、發現庫房進水時，應立16、即通知辦公室或安全責任領導，查找原因，排除隱患，堵塞漏洞。并先利用現有人員采取一切排水措施，以保障檔案資料的安全。 八、非工作時間責任人及責任 1、凡在工作時間以外，如雙休日、節假日時間出現災情時，值班人員及帶班領導為直接救災責任人，其責任是： 2、落實24小時值班和領導帶班制度，確保通信暢通，各部位做到勤轉、勤看、勤檢查。 3、撥打電話報警。 4、撥叫電話通知醫院領導或其他責任人。搶險救災工作隊員接到救助電話應迅速到達指定地點。 5、搶險結束后，負責向領導報告發生災情情況。 九、災情消除后，立即作好以下工作 （1）搶救能夠補救和修復的病案。 （2）將災害發生原因，造成損失及處理結果報告上級。17、 十、獎懲 根據情況對搶險救災有功人員進行表彰和獎勵，對消極冷漠，貽誤戰機，不聽指揮者給予處分，對有關事故責任人將按有關規定嚴肅處理。病案室工作人員職責1、在醫務科長領導下進行病案管理工作。2、負責病歷資料的收集、整理、歸檔、存儲、供應、分類、編碼、索引登記、醫療統計、統計分析和信息提供，并做好保密工作。3、負責檢索病案首頁的數據資料，為醫院的管理、醫療、科研以及保險公司、公安機關、上級醫療部門提供相關的病案資料。4、負責查找再次入院和復診病員的病案號，保證病案的供應，辦理病案借閱手續。5、按病案管理制度、醫療機構管理條例和醫療事故處理條例等相關規定做好病案復印工作。6、負責協助醫務科的歸檔病18、歷質量檢查工作，每月進行一次歸檔病案單項抽查，超時歸檔、借閱的病案上報醫務科，按醫院規定進行扣罰和管理。7、經常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。8、刻苦鉆研業務，不斷提高業務水平，努力做好病案管理和病歷統計工作。9、完成領導臨時交辦的其他工作任務。10、每月定期檢查病案完成的及時性、臨床適當性、醫療準確性，包括教學、科研和醫學法律等方面的問題，并提供教學、科研、臨床經驗總結和醫院管理等所需的病案。病案統計人員職責1、負責全院醫療信息統計資料的收集、整理和匯總，及時、準確地做好各種醫療統計報表，每月向院領導及時提供準確的統計數據。2、定期進行醫療工作效率和工作質量的統計分析19、，并能運用收集到的統計資料研究醫院臨床工作的質量及發展趨勢。3、負責做好醫院統計資料及病案的保密性工作。4、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥、防火、防霉、防蟲蛀、防強光及防丟失。5、每月將門診、病房及各科室登記好的原始材料，按上級和本院有關規定，分別進行統計，按月、季、半年度等分別對比分析，并做好疾病分類統計工作，按規定時間報送各類報表。6、做好病案、統計室的管理工作，保持室內清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀和火災。病案管理委員會職責1、制定病案管理制度、辦法和病案質量評分標準，負責醫院病案的質量控制，技術咨詢及缺陷管理。2、負責病歷書寫規范的培訓教學與臨床指導。3、組織病案質量檢查，糾正病歷書寫缺陷，提高病歷書寫合格率。4、審定病案質量檢查評分結果，并定期通報。5、開展病案管理方法研究，不斷提高病案管理水平。