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1、中醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 名稱醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程部門質管辦生效日期xx年4月1日文件編號修訂次數(shù)0制訂日期xx年1月批準人副院長適用對象全院修訂：大部分內容更改 少部分內容更改 句/段更改 制定新文件 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程為了提高醫(yī)務人員的風險意識，減少并及時妥善處理醫(yī)院質量（安全）不良事件，更好地保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)療質量安全不良事件報告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號），結合三級中醫(yī)醫(yī)院評審實施細則的具體要求，制定本管理辦法。一2、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍：（一）定義：是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件時，醫(yī)務人員應立即采取有效措施，防止損害擴大，并及時向所在科室負責人報告。（二） 范圍：涵蓋醫(yī)療、護理、感染管理、醫(yī)療器械管理和運行、行政后勤等各個部門，具體包括：1 診療失誤導致患者出現(xiàn)非正常死亡、嚴重并發(fā)癥、嚴重功能障礙及住院時間延長、住院費用增加等醫(yī)療事件。2 病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、燙傷、誤吸或窒息及其他與安全有關的意外3、。3 不符合臨床診療規(guī)范的操作；4 嚴重藥物不良反應或輸血不良反應。5 因醫(yī)療設備器械原因給醫(yī)患帶來的損害。6 因醫(yī)務人員或陪護人員給患者帶來的損害。7 嚴重院內感染。8 門急診、后勤、保衛(wèi)、信息等不良事件。9 及時發(fā)現(xiàn)錯誤未造成事實的隱患事件以及各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。10 可能給醫(yī)院帶來經濟損失的事件；11 可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經濟損失的事件；12 可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件；13 提供何種服務時發(fā)生：手術、轉運、鎮(zhèn)痛、門診、輸血、留觀、介入診療（導管）、洗浴、醫(yī)技檢查、清掃、康復治療、計劃免疫、飲食、其他。二、醫(yī)療安全（不良）事件報告目的：（一） 建立不以懲罰為目的患4、者安全通報系統(tǒng)，它是缺陷管理數(shù)據(jù)的來源渠道。該渠道越暢通越好，數(shù)據(jù)越廣泛越好。（二） 以發(fā)現(xiàn)錯誤、分析錯誤本質的原因為目的，通過了解“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力。（三） 避免同樣的錯誤反復發(fā)生于不同的部門或個人。（四） 改變面對錯誤的態(tài)度，輔以系統(tǒng)性分析，有效改善作為，達到建立安全醫(yī)療環(huán)境的目的。三、醫(yī)療安全（不良）事件分級（國內分級）：（一）一級不良事件（警告事件）：非預期死亡或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。會發(fā)展成三級以上醫(yī)療事故（二）二級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。會發(fā)展成四級醫(yī)療事故。（三）三級5、事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤，但未造成患者機體與功能任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全恢復。不屬于醫(yī)療事故。（四）四級事件（隱患事件）：及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。不屬于醫(yī)療事故。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告原則：分為強制性報告（包括：一、二級不良事件、被投訴的三級不良事件）和非強制性報告（包括：未被投訴的三級不良事件、四級不良事件）。非強制性包括自愿性、非處罰性、保密性、公開性：（一）自愿性：對于未被投訴的三、四級事件報告，各部門、科室和個人均有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人的自愿行為。（二）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉6、及人員和部門處罰的依據(jù)。（三）保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。相關受理部門和管理人員將對報告內容嚴格保密。（四）公開性：醫(yī)療安全信息在院內相關部門公開和公示。公開的內容僅限于事例的本身信息，不公開報告涉及人員的個人信息。五、醫(yī)療安全（不良）事件上報形式：（一）電話報告：僅限于發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件時第一時間上報質管辦（節(jié)假日期間上報總值班）時使用。（二）書面報告：發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件電話上報后24小時內，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面醫(yī)療安全（不良）事件報告表，一式兩份上報至質管辦及相應質量管理部門（醫(yī)務科、護理部、藥學部、設備科、總務科、保衛(wèi)科等7、）。六、醫(yī)療安全（不良）事件報告流程：（一）強制性上報：1 工作日期間：(1) 醫(yī)護人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)一級、二級事件，或已遭投訴的三級不良事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，同時向所在科室負責人報告，科室負責人及時向質管辦電話報告，并在24小時內履行書面報告。(2) 質管辦接到電話報告后，及時通知醫(yī)務科及相關質量管理部門并做好報告登記工作。醫(yī)務科協(xié)同相關職能部門對所報信息立即進行調查、甄別后，報告分管院領導，必要時按我院醫(yī)療糾紛（事故）處理程序進行處理，并將事件處理結果上報質管辦。2. 夜間及節(jié)假日期間：(3) 夜間及節(jié)假日發(fā)生醫(yī)療安全不良事件時，所在科室除立即采取有效措施，防止損害擴大外8、，同時電話上報總值班，并在上班后第一時間履行書面補報。(4) 總值班接到報告后立即對事件進行調查核實，并向值班院領導匯報，對事件進行下一步處理。必要時按我院醫(yī)療糾紛（事故）處理程序進行處理，并在上班后第一時間內將事件處理結果上報質管辦。（二）非強制性上報：1 醫(yī)護人員發(fā)生或發(fā)現(xiàn)未被投訴的三級、四級事件時，當事人可在48小時內自愿逐級書面上報質管辦及相關質量管理部門。2 質管辦接到報告信息后，及時通知相關質量管理部門調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，與相關科室共同分析問題，制定對策及整改措施；在3個工作日內提出建議，反饋給科室，督促相關科室限期整改。（三）處理意見或改進建議：質管9、辦在接到醫(yī)療安全不良事件報告后，根據(jù)其報告內容對相關職能部門就此不良事件處理情況進行跟蹤。每月對全院不良事件進行匯總，每季度進行總結分析，依據(jù)評定標準，提出獎懲意見，經醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會討論，上報院長辦公會決議。質管辦和相關職能部門應將上報的醫(yī)療安全（不良）事件報告表分別存檔。七、職責（一）科室及醫(yī)務人員：1. 科室識別與報告各類醫(yī)療安全不良事件，填報醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并提出初步的質量改進建議。每月對科室發(fā)生的不良事件進行匯總分析，提出科室質量與安全改進措施。2. 落實醫(yī)院針對上報的不良事件提出的質量持續(xù)改進措施。（二）相關職能部門：3 醫(yī)務科為全院處理醫(yī)療糾紛（事故）的主10、管部門，負責處理所有醫(yī)療糾紛的調查、核實、調解、談判和處理工作。并且主管和協(xié)調醫(yī)療糾紛鑒定、尸檢、訴訟等工作。4 相關職能部門指定專人負責醫(yī)療安全（不良）事件報告表的接收、統(tǒng)計和分析工作。每季度對本部門發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件進行統(tǒng)計分析，并提出改進建議，上報質管辦。（三）質管辦：5 質管辦為全院醫(yī)療糾紛（事故）、不良事件的第一上報收集、協(xié)調部門。專人負責接收全院各科報送的醫(yī)療安全不良事件報告表。6 根據(jù)上報的信息，及時通知醫(yī)務科及相關質量管理部門到發(fā)生地點進行調查、核實、處理，并對事件的解決情況進行追蹤、備案匯總。7 負責將各類醫(yī)療安全不良事件匯總結果提交醫(yī)院質量管理委員會討論。8 每季度對全11、院醫(yī)療安全（不良）事件進行分析，并提出改進建議，為院領導決策和科室醫(yī)療質量持續(xù)改進提供依據(jù)。9 完善報告制度和工作流程并進行培訓。10 根據(jù)事件性質、是否主動報告，提出給予報告的個人或科室的獎懲建議。（四）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會11 在每月召開的質量管理例會上討論質管辦提交的醫(yī)療安全（不良）事件，決定給予報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人或科室的獎懲事宜。12 制定相關事件的質量持續(xù)改進措施。八、醫(yī)療安全（不良）事件獎懲原則（一） 獎勵主動上報四級事件（隱患事件），上報一例最少獎勵50元。（二） 對個人報告者保密的前提下給予不具名的公開表彰，并根據(jù)事件是否能促進質量重大改進作用或能阻止重大安12、全事故發(fā)生的報告者予以500-1000元現(xiàn)金獎勵。（三） 鼓勵自愿報告三級不良事件，事件發(fā)生后未及時上報，導致事件進一步發(fā)展或遭到病人投訴，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦，延長治療時間，或增加經濟負擔的，視情節(jié)予以當事人、科主任或科室5002000元的處罰，并在全院通報。對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。（四） 已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按照本院醫(yī)療糾紛（事故）處理制度執(zhí)行。（五） 定期對收集到的不良報告進行分析，公示好的建議或金點子，并給予表揚。（六） 質管辦負責把各方面報告的信息最大限度地予以收集、整理、分析匯總后在適當?shù)膱龊辖涣鳎汗蚕戆踩畔ⅲ⒏櫶幚怼⒄囊庖姷穆鋵嵡闆r。（七） 每年由醫(yī)院質量與安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議和方案。九、本制度由質管辦負責解釋和做出補充規(guī)定。適合全院所有科室，自xx年4月1日起執(zhí)行。