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1、中醫院急診綠色通道制度及搶救應急預案編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx市xx中醫院急診綠色通道制度為了確保門診急危重疾病患者得到有效的醫療救治，最大限度爭取搶救的時間，進一步提高危重患者的搶救成功率，醫院決定建立急診綠色通道制度。各科室必須對進入急診綠色通道救治的患者提供快速、有序、安全、有效的診療服務。一、 成立急診綠色通道救治小組組 長：弓慧珍副組長：李 琦 組 員：嚴書華 孫德林 鄧 紅 鄭玉巖 張 麗 王萬順 李建會 李 霏 李 芳 孟廣典 龔欣欣 二、急診綠色通道服務范圍適用于急性心肌梗塞、急性腦血管出2、血、急性心功能衰竭等心腦血管疾病危重患者，以及危重孕產婦、急性創傷等重點病種的急危重疾病患者。三、急診綠色通道救治的基本要求1、急診科實行24小時應診制，對急危重患者實行“三先三后”，即：先就診、后掛號，先搶救、后交費，先住院、后辦手續。在接診發現有上述危重患者時，接診醫護人員應按照急救工作應急預案進入“急診綠色通道”救治程序。2、嚴格執行首診負責制。首診醫護人員要在第一時間完成對病人的檢診工作，及時完成各種醫療文書的書寫，對需住院的患者，負責辦理入院手續并護送至病房。對危重患者須果斷、及時分診，如遇特殊情況，及時報告急診綠色通道救治小組組長。3、對需緊急手術的患者，急診科應及時通知手術室等相3、關科室，相關科室應在規定時間內到達。4、對需做各種輔助檢查確診的危重患者，必須由醫生或護理人員陪同，邊搶救、邊檢查。急診科應根據患者病情，及時報告醫務科，必要時由醫務科組織醫院各相關專家參加搶救。5、檢驗科、功能科、藥劑科等醫技科室及后勤部門必須優先為患者提供用血及輔助檢查、取藥、優先使用電梯等快捷的服務。6、器械科必須保證各種醫療設備的正常使用。7、各科室值班人員（包括醫生、護士、醫技、藥劑、后勤維修保障人員等）接到急診科急會診或其它緊急請求后，必須于10分種內到達急診科或請求地點。8、為患者提供優質、高效輔助檢查服務。血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間304、分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間6小時；細菌學等檢驗項目（血培養及特殊培養除外）自檢查開始到出具結果時間4天；超聲自檢查開始到出具結果時間30分鐘；大型設備檢查項目自接到檢查申請單到出具檢查結果時間48小時；術中冰凍病理自接到離體組織（標本）到出具結果時間30分鐘。有關科室在完成上述檢查結果之后，須及時電話告知患者所在的科室。9、其他特殊情況(如三無人員等），由急診科接診醫師根據實際情況掌握并請示科主任后決定，原則上先進行搶救。10、對綠色通道搶救的患者，值班醫師必須及時進行醫患溝通，告知病人病情及變化，根據病情下發病危（病重）通知。11、對突發公共事件（交通事故、中毒5、等），有3名以上傷病員的重大搶救時，應在緊急救治的同時，立即報告醫務科或總值班，啟動相關的應急預案。 四、急診綠色通道的管理1、急診科要盡可能詳細登記通過急診綠色通道救治的患者的接診時間、詳細住址、聯系人、聯系方式、患者最后的去向（包括轉診科室和死亡）等資料，每月將資料上報醫務科。2、醫務科每季度審查急診科上報的資料，不定期追蹤檢查，進行急診綠色通道醫療質量通報。不定期舉行急診綠色通道實地演練，促使急診綠色通道工作不斷完善。3、對拒不執行或干擾急診綠色通道運行的個人和科室，嚴肅追究責任。 醫 務 科2013年10月15日注：附急性心梗、休克、急性創傷、危重孕產婦等重點病種的急診搶救預案急性心肌6、梗死搶救預案診斷要點1. 疼痛的部位和性質與心絞痛相同，但程度較重，持續時間較長。休息或含服硝酸甘油片無效。2. 全身癥狀有發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，一般在疼痛發作2448h出現。3. 各種心律失常均可發生，以室性心律失常最多。4. 可出現休克和心力衰竭。5. 心電圖病變部位對應導聯出現病理性Q波，S-T段弓背向上抬高。6. 心肌酶譜變化，肌酶磷酸激酶（CPK）6h內升高，4872h恢復正常；谷草轉氨酶（GOT）612h后升高，2448h達高峰，36d降至正常；孚酸脫氫酶（LDH）810h升高，23d達高峰，持續12周恢復正常。7. 冠狀動脈造影顯示有血管狹窄或阻塞。搶救措施1.7、 一般治療 現場搶救，臥床休息，持續吸氧，心電監護，半流質飲食，通暢大便。2. 解除疼痛 哌替啶（度冷丁）50100mg肌內注射，或嗎啡510mg皮下注射，心動過緩時加阿托品0.51.0mg肌內注射；罌粟堿3060mg肌注，靜點或口服；硝酸甘油0.5mg或異山梨酯（消心痛）10mg舌下含服，也可用硝酸甘油510mg加液體靜滴。3. 再灌注心肌 靜脈溶栓：尿激酶100萬150萬U1/2h滴完，或用鏈激酶、重組織型纖溶酶原激活劑；冠狀動脈內溶栓：先做選擇性冠狀動脈造影，隨后注入硝酸甘油200ug，尿激酶3萬U，繼而40008000U/min，如血管再通，減半給藥維持0.51h，總量40萬U左右，或8、用鏈激酶；未通的血管可用PTCA。4. 抗凝治療 肝素5000U靜滴，1/6h共用2d，保持凝血時間在正常值的2倍；腸溶阿司匹林150mg/d或口服華法林（華法令）。5. 消除心律失常 利多卡因200250mg肌注，發病后即用，預防室性心律失常；頻發室早、室速；利多卡因50100mg加入液體20ml靜注24mg/min維持；室顫、非同步電除顫；緩慢心律失常可用阿托品1.0mg肌注、靜注或靜滴；二度型和三度房室傳導阻滯應安裝起搏器，二度型房室傳導阻滯可用地塞米松與阿托品；室上速可選受體阻滯劑，維拉帕米（異搏定）或氨碘酮，無效時用電除顫。6. 控制休克與心力衰竭 見本書有關搶救預案或搶救措施7. 9、防止梗死面擴大，縮小缺血范圍 改良極化液（GIKM液），10葡萄糖液加入10氯化鉀1015ml，加胰島素8U及25硫酸鎂510ml靜點；改善微循環；促進心肌代謝；體外反搏。心臟驟停搶救預案診斷要點1. 意識喪失。2. 心音、大動脈搏動消失。3. 呼吸斷續，隨后消失。4. 瞳孔散大。搶救措施1呼吸（1） 暢通呼吸：清除口腔異物。（2） 建立人工氣道：氣管插管。（3） 人工通氣：口對口（鼻）人工呼吸；簡易呼吸器（呼吸皮囊）；機械通氣；氧療（充足氧供）。2心臟（1） 心臟按壓：胸外心臟按壓；無心電監護情況下可盲目電除顫；必要時開胸心臟按壓。（2） 藥物：建立靜脈通道；腎上腺素1mg靜注，可加大劑量（10、14mg）重復。在靜脈通道建立之前，可行氣管內給藥。（3） 心電監護：室顫，在細顫時靜注腎上腺素使之變為粗顫，用非同步除顫，能量可選擇200J，300J，360J，若不成功，首選利多卡因1.01.5mg/kg靜注，每35min可重復，也可用溴芐胺5mg/kg、硫酸鎂12mg、普魯卡因胺17mg/kg靜注，然后再除顫。（4） 心電停頓或心電機械分離時：腎上腺素14mg靜注；阿托品1mg靜注，可重復至3mg；碳酸氫鈉125250ml靜滴，心跳出現后依血氣分析結果補堿；對因治療。3腦1. 冰帽降溫或全身亞低溫；2. 循環恢復后給予脫水藥物；3. 地塞米松、醒腦靜注射液、納洛酮等藥物；4. 盡早高壓氧11、治療。急性左側心力衰竭搶救預案診斷要點1. 大多數病人有心血管病史。2. 嚴重者呼吸困難，端坐呼吸、焦慮不安、頻繁咳嗽、咳大量粉紅色樣泡沫痰液。3. 兩肺布滿濕性啰音及哮鳴音，血壓可下降，甚至休克。4. X線胸片示肺淤血改變。搶救措施1. 原則 減輕心臟負荷，增加心肌收縮力，減少水鈉潴留。減少靜脈回流量，取坐位或半臥位，兩腿下垂。2. 吸氧 面罩給氧，46L/min，氧氣流經2050乙醇或1二甲基硅油，去除肺內泡沫。3. 鎮靜 嗎啡510mg或哌替啶（度冷丁）50100mg肌注，嚴重發紺。COPD及老年患者慎用。4. 利尿 速尿2040mg靜注，注意防止低血壓及電解質紊亂。5. 擴血管 硝酸甘12、油或異山梨酯（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。酚妥拉明10mg加入5葡萄糖液靜滴，由0.1mg/min漸增至1.0mg/min。硝普納10mg加入5葡萄糖液靜滴。從1520ug/min漸增，直到癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后逐漸減量停用。氨茶堿0.5mg加入液體中靜滴。6. 加強心功能 一周內未用過地高辛者可用毛花苷C（西地蘭）0.4mg加液體20ml緩慢靜注。若一周內用過地高辛應小劑量毛花苷C（西地蘭）開始。低血鉀、急性心梗24h內、預激綜合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。7. 必要時地塞米松10mg靜注或靜滴。8. 積極治療原發病，應用抗生素預防肺部感染。休克搶救預案診斷要點1.13、 神志：煩躁不安，表情淡漠，意識模糊神志昏迷。2. 皮膚：蒼白、濕冷、口唇及肢端發紺。3. 呼吸：淺快、微弱。4. 脈搏：細速、口渴、尿量20ml/h，收縮壓降至90mmHg以下，脈壓差20mmHg。搶救措施1. 一般措施 平臥，少搬動，保持安靜，保暖。2. 保持呼吸道通暢 用鼻導管或面罩給氧。3. 特別護理 盡早建立靜脈通道，必要時深靜脈置管，血流動力學監測。4. 升壓藥 多巴胺2080mg加入100ml液體中靜滴，必要時加用間羥胺（阿拉明）1020mg。5. 擴容劑 用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）、羥已基淀粉（706代血漿），輸血。6. 病因治療（1）感染性休克：使用大量廣譜抗生素，改善14、微循環，用山莨菪堿（6542）針劑2040mg加入100ml液體中靜滴。（2）過敏性休克：停止接觸過敏原，立即用腎上腺素0.51.0mg肌內注射或靜注；地塞米松510mg靜注；抗組胺藥如苯海拉明、異丙嗪（非那根）等。（3）心源性休克：針對心臟疾病治療，急性心肌梗死（AMI）較為多見，常用多巴酚丁胺，AMI24h內禁用洋地黃制劑。（4）低血容量性休克：輸血或用右旋糖酐40（低分子糖酐）靜滴，必要時手術止血。（5）神經源性休克：止痛，針對創傷原因治療，必要時手術。7糾正酸中毒 5碳酸氫鈉100200ml靜滴。根據血氣分析結果調整用量。8糾正低血壓 再以上治療基礎上，若血壓仍不穩定，選用血管擴張劑，15、如酚妥拉明1020mg，加入100ml液體中靜滴；硝普納50100ml液體中靜滴；硝酸甘油10mg加入250500ml液體中靜滴，14滴/min；酚芐明（苯芐胺）0.21.0mg/kg加入200ml液體中靜滴。9防治并發癥 防治腎功能衰竭、ARDS、MODS（MOF）等并發癥。上消化道出血搶救預案診斷要點1. 有嘔血、黑便、大便潛血陽性的臨床表現。2. 常見病因未：潰瘍病、急性胃黏膜病變、胃癌、肝硬化、食管及胃底靜脈曲張破裂3. 行內鏡、X線胃腸鋇餐造影、血管造影等檢查。搶救措施1. 一般治療 臥床休息，觀察神志和肢體皮膚是否濕冷或溫暖，記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中16、心靜脈壓，保持病人呼吸道暢通，避免嘔血時窒息。大量出血者應禁食。2. 補充血容量 當血紅蛋白（Hb）60g/L，收縮壓90mmHg時，應立即輸入足夠量的全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。3. 胃內降溫 胃管以1014冷水反復灌洗胃腔而使胃降溫。4. 口服止血劑 去甲腎上腺素8mg+冷生理鹽水100ml。5. 抑制胃酸分泌和保護胃黏膜的藥物治療。6. 內鏡直視下止血。7. 靜脈曲張破裂者予三腔雙囊管壓迫止血。8. 降低門靜脈壓力的藥物治療。使用血管加壓素及其衍生物。9. 手術治療。急性腦血管病出血搶救預案診斷要點1. 發病年齡常在40歲以上，多數有原發性高血壓病史。2. 突然起病、常迅速出現頭痛、頭17、暈、嘔吐和意識障礙，腦局灶性癥狀因出血部位不同而異。以基底核區（內囊）出血所致的偏癱、偏身感覺障礙核失語常見，所有血壓升高。3. 臨床分型：丘腦內囊出血。殼核外囊出血、丘腦出血、腦葉出血、腦橋出血、小腦出血、腦室出血。4. 輔助檢查：頭顱CT掃描可見高密度血腫。腦脊液壓力增高、破如腦室可有血性腦脊液。5. 常見并發癥：上消化道出血、肺部感染、高熱、血糖升高、褥瘡等。6. 鑒別診斷：應與蛛網膜下腔出血、腦血栓、腦梗死鑒別，尚應與腦卒中、腦膿腫及有關常見昏迷的病癥相鑒別。搶救措施1. 保持安靜。起病初期盡可能避免搬動，特別失避免顛簸轉運病人核進行非急需的檢查。臥床，避免活動至少23周。2. 保持呼18、吸道通暢。平臥、送解衣扣，頭側向一方，經常吸出口腔內分泌物，防窒息，吸氧。3. 頭部置冰帽或冰袋，有煩躁不安或合并癲癇者給予鎮靜劑、抗癲癇藥，但禁用嗎啡、哌替啶（度冷丁）等呼吸抑制劑。4. 控制血壓。維持在160180/90-100mmHg為宜。可用受體阻滯劑或加用呋塞米（速尿）等。5. 降顱壓。20甘露醇每次12mg/kg，1/4-6h或適量加地塞米松、速尿。液體入量控制在每日15002000ml。6. 治療和預防感染。上消化道出血者可酌情用藥。7. 目前腦出血時的止血藥的常規應用尚有爭議。8. 手術治療。血腫穿刺抽吸加引流，開顱血腫清除等。一般大腦半球血腫量30ml、丘腦15ml、小腦1019、ml以上，中線結構移位0.51.0cm宜手術治療。 脾臟損傷搶救預案1. 對少數癥狀不很明顯又無大出血表現者，可暫予嚴密觀察。病人應臥床休息，給予止血劑。如發現病情惡化和腹腔內繼續出血，應立即手術止血。2. 非手術治療僅適合于脾損傷出血不多且已停止者，55歲以上脾鈍傷不宜采用非手術治療。因失敗機會和并發癥多，5歲以下兒童不宜做全脾切除術，如有CT掃描隨訪，可以提高非手術治療的安全性。3. 手術時機是關鍵問題，確診為脾真性破裂且有腹腔內大量出血者，宜盡早手術。凡有內出血和休克表現者，應首先糾正休克，包括快速靜脈輸血、輸液，待病情穩定后盡早手術。如受傷后脾出血仍不能控制，經積極輸液、輸血等抗休克治20、療，病情未見好轉、估計腹腔內有大血管損傷或脾蒂斷裂，應在抗休克治療的同時，立即剖腹探查。先控制脾出血，然后繼續輸血，待休克好轉后，再對損傷器官做出進一步處理。4. 手術內容視具體情況而定，如脾破裂出血嚴重，脾血管損傷或脾已失去活力者，通常做脾裂切除術。病情不穩定者，應快速控制脾出血，脾切除視首選的手術方式。如脾臟大血管未損傷，或大部分脾臟保持完整且脾臟本身無病理改變者，可以做脾傷修補縫合或脾部分切除術。重癥創傷急救程序初步處理急診室處理氣道 頭部偏向一側，抬起下頜，解除舌后墜，口咽吸引，用口咽通氣管。 經口鼻氣管內插管，氣管切開或環甲膜切開。呼吸 口對口呼吸，呼吸面罩及手法加壓給氧。 氣管插管21、接呼吸機，機械通氣。循環 制止外出血，抬高下肢，抗休克；胸外心臟按壓，靜脈注射利多卡因、腎上腺素。輸液、輸血，注射強心藥物，心電監測下電除顫，開胸心臟按壓。顱腦傷口咽通氣管，給氧氣管內插管，給氧，脫水劑。頸椎傷頸部長短夾板硬領顱骨鉗牽引胸部傷 閉塞開放性氣胸傷口；張力性氣胸穿刺排氣；連枷胸肋骨骨折胸壁固定；心包填塞穿刺抽血。 心包切開縫合心肌傷口；連枷型肋骨骨折使用骨牽引氣管內插管機械通氣。腹部外傷 內臟脫出納入，傷口覆蓋包扎。腹腔大出血剖腹探查，止血（鉗夾、堵塞）、胃腸減壓、輸液、輸血。子癇病人的搶救流程與措施 1、藥物：硫酸鎂靜脈給藥25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖100ml中，靜脈滴22、注，半小時滴完，繼以25%硫酸鎂60-80ml加于5%葡萄糖中靜脈滴注，滴速以每小時1-2g為宜。2、鎮靜藥物（1）地西泮5 mg，每日三次，或10mg肌注，必要時靜脈注射。3、降壓藥物（1）硝苯地平：5-10mg，每日三次，口服或舌下含服。（2）酚妥拉明：10-20mg容于5%葡萄糖中靜脈滴注。（3）硝普鈉：25mg溶于5%葡萄糖中靜脈滴注，每分鐘10-20滴。4、擴容治療擴容應在解痙的基礎上進行，擴容的指征是血液濃縮。常用擴容劑有人血白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等.5、利尿藥物（1）雙氫克尿塞：口服25mg，每日1-2次。（2）呋塞米：20-40mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射。23、（3）甘露醇：250ml靜脈點滴15-20分鐘內滴完。急性心衰、肺水腫時禁用。產后出血流程與措施一、積極補充血容量暢通靜脈通路，必要時行靜脈切開術。首先用右旋糖酐、血液代用品、輸血抗休克。二、針對出血原因予以止血措施1、子宮收縮乏力（1）按摩子宮（2）應用宮縮劑（3）葡萄糖酸鈣注射（4）宮腔紗條填塞（5）髂內動脈栓塞術（6）經腹結扎血管或子宮切除2、胎盤滯留立即行陰道檢查及宮腔檢查。若胎盤已剝離則迅速取出；若胎盤粘連則行徒手剝離胎盤；若胎盤胎膜部分殘留則行鉗刮術；若胎盤植入，則行全子宮切除。3、軟產道裂傷對有活動行出血或裂傷1cm的宮頸裂傷應縫合。修補陰道裂傷和會陰裂傷，第一針縫合超過頂端0.24、5cm。軟產道血腫則切開清除，縫合止血或碘紡紗條壓迫止血，24-48小時后取出。4、子宮內翻立即在麻醉或杜冷丁鎮痛下，經陰道還納內翻的子宮并用紗條填塞宮腔，避免再次子宮內翻，紗條可在12-24小時后取出。5、凝血功能障礙積極輸入新鮮全血、血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子等。三、應用抗生素防治感染急性食物中毒病人的搶救應急預案及程序應急預案1. 急診科醫護人員要堅守工作崗位，一切搶救物品、藥品處于備用應急狀態，隨時做好搶救準備。2. 護士接到批量食物中毒病人通知后，立即通知各相關科室人員，隨時與120現場人員保持聯系，根據中毒人員多少，通知護理急救小分隊隊員各就各位，必要時啟動醫院大25、型應急搶救系統。3. 病人到達急診科后，立即根據病情輕重進行分診，較重者送搶救室進行搶救，輕者送急診觀察病房。4. 護士立即協助醫師作出診斷，遵醫囑為病人實施有效的搶救措施：（1） 催吐 無嘔吐者科催吐：機械性刺激或用催吐劑。（2） 洗胃 立即用溫開水或0.05高錳酸鉀溶液反復洗胃，直至洗出澄清液為止。收集第一次洗出的胃內容物送檢。（3） 導瀉 中毒時間長者，可給硫酸鈉1530g，一次口服。對吐瀉嚴重的病人，可不用洗胃、催吐、導瀉。 5對吐、瀉較重，丟失大量水分者，根據失水情況，適當補充水分。凡能飲水者，應鼓勵病人多喝糖鹽水、淡鹽水等，不能飲水者，迅速建立靜脈通道，遵醫囑補充水分和電解質。6、腹痛、嘔吐嚴重者，遵醫囑給阿托品0.5mg肌內注射，煩躁不安者給予鎮靜劑。如有休克，進行抗休克治療。7、護士加強巡視，密切觀察病情變化，發現一場，立即報告醫師進行處理。8、做好病人登記及搶救護理記錄。程序 分診協助醫師診斷催吐洗胃收集胃內容物送檢導瀉建立靜脈通道補充水分和電解質對癥處理觀察病情做好護理記錄