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1、臨床微生物實驗室菌種安全防護等制度及流程編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: （一）微生物實驗室室內質控制度1、每位工作人員必須加強質控意識，以質量控制工作為核心認真做好各項質控試驗和記錄。2、 加強質量控制和專業理論知識的學習，規范操作，正確分析處理結果。一旦發現失控，及時采取相應措施，糾正失控結果。3、 每批自配或購置的培養基、生化鑒定等試劑必須進行無菌試驗及用已知特性穩定的參考菌株進行監測。合格方可使用，并作好記錄。4、 每周進行藥敏試驗質量控制。對每批微量藥敏板、培養基、藥敏紙片必須用ATCC27853、ATCC2、29213、ATCC25922菌株進行質控，并做好記錄，出現問題及時分析，采用相應措施。5、 每天觀察培養箱、CO2培養箱、冰箱的溫度，并做好記錄。6、 每天操作完成后進行紫外線消毒滅菌，并做好記錄。7、 用ATCC27853、ATCC25923、ATCC25922菌株對全自動微生物分析儀購進的每一批新試劑進行鑒定和藥敏質量控制。8、 認真討論分析每次參加衛生部室間質評結果。總結經驗教訓。（二）微生物實驗室工作人員操作技術規范1、負責鑒定及簽發報告的主管技術人員應通曉診斷細菌學的全 面知識。細菌鑒定和藥敏試驗操作按全國臨床檢驗操作規程。2、從事細菌專業技術人員，應了解醫院監測知識，掌握其檢測方3、法， 定期統計分析醫院感染細菌分布，耐藥變遷，并將其結果反饋臨床。3、細菌室工作人員均應具備細菌傳染、消毒、滅菌知識。4、細菌專業人員不斷更新知識，了解細菌學檢驗新進展。5、定期或隨時與臨床聯系，主動參與病例討論，了解病情及治療情 況，達到細菌 檢驗與臨床的密切聯系。6、每天發出的微生物報告應認真復審，分析報告、評價報告。7、工作人員加強有菌觀念，無菌操作。8、當工作環境被細菌污染，必須立即消毒處理，報告主管人員，采取必要安全措施。9、工作人員被細菌培養物污染應消毒處理，必要時給予藥物治療，并向主管負責人報告，采取特殊措施（三）菌（毒）種管理制度1、菌種保管應有專人負責，保存于冰箱中，房門專人4、加鎖，確保菌種安全。保管人員變動時，必須嚴格交接手續。2、菌種應有嚴格的登記，包括形態，分離日期，鑒定日期， 簽發者，主要鑒定性能（包括形態、染色、抗原結構、動物致病力等），并注明使用、轉移、銷毀情況及原因。3、各種菌種應按規定時間接種，一般在接種三次后作一次全面的鑒定，注意菌種有無污染及變異，如發現變異時，應及時更換。4、菌種保存范圍及向外單位轉移，按國家衛生部規定執行。5、所有存在菌種應具備清單。（四）微生物實驗室儀器維護保養及質控制度為了使儀器能夠高質量的運行，使儀器報告的結果準確可靠，特制定以下儀器維護、保養和質控制度。一、BacT/Alert 3D血培養儀的維護、保養和質控措施1、每5、天上班開始工作前和下班離開前檢查儀器的工作狀態是否正常儀器培養箱溫度的報告里外是否一致。2、每天用中性的清潔液將儀器表面擦拭干凈3、儀器每一個月做一次徹底的清潔保養，包括清潔外殼、瓶孔、濾網等4、儀器每年請工程師做一次檢定工作。二、SENSITITRE ARIS全自動細菌鑒定和藥敏分析儀的維護、保養 和質控措施1、每天上班開始工作前和下班離開前要檢查儀器的工作狀態是否正常。2、每天用中性的清潔液將儀器表面擦拭干凈3、購買新批號的試劑都必須先做質控，質控合格后才能用于臨床檢測。4、儀器檢測數據每周星期六做備份。5、儀器每一個月做一次徹底的清潔保養，包括清潔外殼、卡片架、濾塵網等6、儀器每年請工程6、師做一次檢定工作。（五）微生物實驗室標準菌株保存及使用制度概述：標準菌株是細菌室室內質控工作必不可少的、重要的生物資源，我室的標準菌株主要來自省臨檢中心的發放和從衛生部臨檢中心以及國家菌種保存中心購買所得，為了讓標準菌株能夠得到合理的應用，特制定以下規定：1、 對每批購買的標準菌株要做好登記，包括菌種的菌名、編號、購買時間、保存地點、記錄人等2、 每次使用標準品都應作好使用記錄，包括標準品的名稱、 編號、使用時間等。3、 購買的標準品初次使用時，應大量增殖，然后分裝在含10%的脫脂奶粉中，-20以下保存。4、 新的標準菌株復蘇最多不得超過三次，如超過三次將不在視為標準菌株使用。5、 標準菌株保7、存管一經溶化使用后，不得再次凍存。（六）微生物實驗室內務管理規定1、細菌室崗位分工與職責管理規定1.1概述鑒于細菌室工作瑣碎煩雜且千頭萬緒，為了使細菌室的工作能夠保質保量地順利完成，特將細菌室暫定為兩個崗位，以明確工作范圍、增強責任心、便于日常工作的完成。當然由于細菌室不同崗位工作量的隨機性較大，故我室要求大家發揚既分工，又協作的精神，共同完成細菌室工作。1.2崗位職責各崗位工作人員要求嚴格按照標準程序進行操作，高質量的完成本崗位工作，如遇到問題須提出經討論解決。1.3崗位分工崗位：完成細菌培養標本（號菌培養除外）的結果觀察處理及報告發放。崗位：完成儀器的維護、保養和質控工作等。2、細菌室記錄8、內容明細2.1環境條件：室內溫度、濕度，每天一次，上午8點記錄。2.2恒溫設備：孵箱、普通冰箱，每天兩次，上午8點、下午5點記錄。2.3分析儀器常規每日保養一次，發現問題隨時詳細記錄；質控按要求測試完畢后，及時手工記錄，2.4標本與結果:不合格標本記錄、危急值報告記錄、結果記錄。2.6 生物安全柜使用記錄2.7 紫外線燈使用記錄3.細菌室室內環境條件控制范圍溫度1828，濕度2080。（七） 微生物實驗室安全與防護制度1、 工作區內禁止飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。個人便裝與實驗室工作服分開放置；實驗工作區禁止無關人員出入，尤其要嚴禁兒童進入。2、 實驗室里應保持整潔，不存放與工作無關的雜9、物。3、 工作臺每天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗；4、 實驗室附近配置高壓蒸汽滅菌器，定期檢查，以保證符合要求。5、 規范實驗人員操作過程，避免操作錯誤，試驗操作進程中應盡量避免或減少飛濺、氣溶膠產生。6、 有涉及感染性材料的操作應在生物安全柜中進行，如結核桿菌培養、感染性組織等。結核桿菌的培養及標本涂片務必在生物安全柜里操作。臺面要鋪好浸泡消毒溢的紗布墊，工作完畢將紗布墊浸泡在消毒液中，并消毒洗手。 7、 當微生物的操作不可能在生物安全柜內進行而必須采取外部操作時，為防止感染性材料濺出或霧化危害，必須使用面部保護裝置(護目鏡、面罩、個體呼吸保護用品或其他防濺出保護設備10、)。8、 凡發生溢漏事故或接觸傳染性物質后，均應立即報告實驗室主任，并做好書面記錄及時采取相應措施。9、 工作人員在處理傳染性物質或動物之后，以及在離開實驗室時要洗手。10、 工作人員在進入實驗室工作區前，必須穿工作服、戴口罩、帽子。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開實驗室。可再次使用的工作服必須先消毒后清洗。11、工作時必須戴手套、帽子、口罩。一次性手套必須先消毒后丟棄。一次性手套不得清洗和再次使用。當手可能接觸感染材料、污染的表面或設備時應戴手套。如可能發生感染性材料的溢出或濺出，宜戴兩副手套。不得戴著手套離開實驗室。工作完全結束后方可除去手套。12、在實驗室中必須配備有效的消毒劑11、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取用。可配備應急藥品。13、 每周對實驗室設備進行消毒，每日用紫外線燈對室內消毒，紫外線消毒時應無人。14、 實驗室應有專人管理實驗室安全事項。有實驗室安全規劃對實驗室安全進行定期的審核，評審。定期對實驗室人員和相關人員進行安全知識培訓。15、 有實驗室安全記錄和發生事件的記錄（八）微生物實驗室規章制度 1、 設培養基制作室、洗滌消毒室、微生物檢查室、細菌儀器室等。 2、 室內光線要充足，空氣流通，溫、濕度適宜，安靜清潔，無蚊、無蠅。 3、 進入室內必須穿白大衣，戴白帽，換拖鞋，作好自身防護。 4、 遵守各項實驗操作規程，操作危險活菌應在固定地方進行，臺5、 面要12、鋪好浸泡消毒溢的紗布墊，工作完畢將紗布墊浸泡在消毒6、 液中，并消毒洗手。 7、 吸取標本必須用有橡皮吸頭、塞有棉花的無菌吸管，用過的吸管放在消毒液中。 8、 用過的染菌器材和污物經滅菌處理后，方可遺棄。 9、 打破染菌器材時，應迅速采取適當消毒措施，對污染點進行消毒，并向領導報告。 10、 需要保留的菌種，應按菌種保管要求妥善保存。不得隨意送出。 （九）微生物實驗室工作人員崗位職責1、 負責樣本接收、核對、登記、接種等工作。（1） 上班后先搞好室內衛生、核查各個培養箱、冰箱的工作溫度是否在設定的范圍內，并做好記錄。（2） 從冰箱內取出當天所需的各種平板，同時檢查各種培養基及試劑的庫存量，做好13、需配制培養基或購買試劑的交班工作。（3） 接收樣本：標本收到后嚴格“三查三對”，即病人姓名、標本類型、標本編號如不一致馬上與病房聯系以便作出相應的處理，如退單或重送樣本等，并做好聯系情況的記錄。核查各送檢樣本是否符合要求。 痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢， 低倍鏡下見白細胞25個，10上皮細胞1h）；拭子標本未置合適的轉運培養基。6、容易干燥的樣本：一些容易干燥的樣本如大便、咽拭子、膿液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已經干燥。7、對做厭氧菌培養的樣本，其送檢環境是否滿足等等。8、不合適的標本：24小時內因同樣的問題，送檢同樣的標本（血標本除外）9、痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢， 低倍鏡下14、見白細胞25個，10上皮細胞25個/每個視野，為合格痰液。對不符合要求的樣本必須與臨床及時聯系，以便作出相應處理重新送檢。除非不能再采集地標本，否則不予檢測。如果不符合標準的標本必須做培養，結果要向臨床醫師說明。并認真做好記錄。對符合的樣本進行原始單的登記。（十六）微生物實驗室報告審核制度為保證實驗室報告的準確性，確保檢驗結果及時準確規范的到達臨床醫生和病人手中。建立嚴格的審核制度1、 規范檢驗報告的管理，落實檢驗報告既有檢驗者簽名，又要有審核者簽名的制度（雙簽名核對制度）。2、檢驗者應認真做好每一步試驗，確保檢驗結果的準確 性。記錄每一步所做試驗項目及結果，并同時簽名，以便審核者詢問。3、審15、核者應為本室主管技師以上職稱，負責當天檢驗結果的審核。4、審核者的職責：應認真檢查申請單項目及檢驗目的是否正確；（1） 復查病人原始平板，檢查是否漏檢菌株；（2） 檢查檢驗者所做每步試驗結果是否正確；是否做質控；（3） 鑒定菌株結果是否準確；（4） 認真審核藥敏結果。對某些罕見、不可能結果的報告要重新鑒定、做藥敏；對產酶菌株如MRSA、MRSE、MRSCON、VRE、ESBLs、PRSP等結果，要認真審查，及時修正藥敏結果;（十七）微生物實驗室危急結果報告制度為了為搶救病人爭取時間，及時準確的向臨床醫師提供診斷及治療依據，微生物實驗室對危重感染病人的結果實行三級報告制度。1、接到標本后及時接種16、相應的培養基，每天觀察結果；2、對血液、腦脊液、骨髓等引起危重感染的標本，應及時接種血液增菌培養瓶。腦脊液標本同時涂片染色，報告染色結果；3、應每天觀察血培養瓶的變化，如機器報警提示，懷疑有細菌生長應做到三級報告制 無菌操作挑取培養物涂片、染色，報告臨床染色結果（一級報告）； 涂片的同時立即接種血平板或其它相應的培養基，并根據染色結果同時做初步藥敏，藥敏試驗結果爭取在4小時6小時有初步結果報告臨床（二級報告）； 血平板37繼續培養18小時24小時，復核已報告的初步結果，根據菌落特點作進一步的生化鑒定、藥敏試驗。如果分離出兩種細菌應分別作藥敏試驗，最后向臨床發正式報告（三級報告）。4、在報告后，17、要同時做好詳細報告記錄（十八）登記統計制度1、樣本進入本室應三核三對，注意標本的量，質以及標本申請項目的復合性，病房兩單一致。2、進室后統一編號并進行登記，姓名，科別甚至住院號、送檢時間、接受時間等。3、作完后結果及時登記，以試驗備結果查對。 （十九）差錯事故登記制度1、建立差錯事故登記本，并由專人負責。2、差錯事故及時登記，并檢討差錯事故的整個過程，明確原因。 3、事故差錯處理應登記，從病人角度考慮，妥善解決。4、對本次事故差錯，提出解決方案，以備后患。5、定期討論總結檢討,作為年終考核內容,提高工作人員的責任心. （二十）質量管理制度1、嚴格核查標本，做到三查（標本與化驗單項目相符， 化驗18、項目是否填寫清楚，標本是否符合要求）、三對（姓名、床號、標本號），不清楚者一律退回。2、選擇購買三證試劑，經測定合格方可使用。3、嚴格執行操作規程，不可隨意更改。4、報告單填寫字跡工整，認真填寫，不能涂改，嚴格遵照科內有關化驗單發放及復查制度。5、接受標本后，應及時接種標本。6、定量實驗，所用量具、器材、儀器，必須符合質量 標準，并定期核對。7、對有疑問標本，要進行復查及時與臨床聯系。8、作好室內質控，定期參加省臨檢中心組織的質評活動。 （二十一） 本室進修生實習生管理制度1、按醫務處管理接受進修生及實習生，進修實習時間及內容由醫務處決定。2、室內設一名組長負責兩生的管理。3、嚴格遵守科室安排19、的專業進修及專業工作的時間。4、兩生進室后，講明各方面注意問題，科室開展各項試驗進修生實習生應能熟悉掌握。在室期間，嚴格工作制度，嚴格考勤，監督兩生的業務學習，進出科室時征求兩生意見。5、 本科進修實習完畢認真做出總結階評語，報科。 （二十二）處理投訴、抱怨的制度為了提高患者及臨床的滿意度，提高實驗室的檢驗質量，制定處理抱怨、投訴的制度。來自于患者，臨床醫護人員和/或實驗室工作人員針對檢測結果質量、服務質量和/或實驗室管理等問題的投訴和/或抱怨，妥善處理工作中病人和臨床醫師及其 它方面來的意見，記錄并提出解決辦法，以保證對抱怨的正確處理，提高工作質量。本程序適用于室權限內能處理解決的問題。本室20、不能妥善解決的，移交科；科室不能妥善解決的，移交醫院醫務處，遵循醫務處處理程序和辦法。 實驗室負責人負責抱怨的處理，必要時應會同科主任采取更進一步的措施。對于外部抱怨，任何一個工作人員不得推卸，須負責將抱怨人領到實驗室負責人處或科主任處，對電話抱怨須作記錄并及時報告負責人。按照處理投訴、抱怨的程序進行解決。（二十三）刷洗消毒室的工作制度1、認真執行國家及衛生部頒發的消毒管理辦法、消毒技術規范、醫院感染管理規范、醫療廢物管理條例等法律、法規。2、刷洗消毒室分無菌區與污染區；進入污染區要穿防護服，戴帽子、手套、面罩、護目鏡，避免交叉感染，空氣每日紫外線燈照射12次，每次1小時，物面、臺面、地面每日21、用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭，使物面細菌數15cfu/cm 2。無菌區每天用紫外線燈消毒2次，每次1小時，使物體表面細菌總數5cfu/cm 2 ，空氣中微生物含量200 cfu/cm 3。3、工作人員工作前要認真檢查滅菌前的準備工作。4、熟練掌握高壓鍋的性能要求，發現問題后及時維修，把好安全關，防止意外事故的發生。5、嚴格按照滅菌要求進行操作，物品一次不能擺放太緊，不能超過滅菌容器的百分之九十。6、工作中不得擅自離開工作崗位，要認真觀察整個滅菌過程。7、下班前關好水源、電源、氣源，認真做好滅菌后的安全檢查工作。8、每天工作后做好高壓鍋的清潔、保養工作。9、高壓鍋每日要認真執行物理、生物22、等監測。臨床試驗室質量保障體系試驗前質量控制為試驗提供合格的標本加強臨床交流，提高臨床標本的合格率臨床室驗室制定出各項試驗的標本采集要求，檢驗人員或受檢者嚴格按要求采集或留取標本 因試驗需要，需保存的標本，務必按試驗要求保存 試驗中質量控制標本要按試驗要求及時處理，避免標本放置時間過長影響結果手工操作 儀器 操作試劑（合格）+專業技術人員+臨床試驗標準操作程序（SOP）文件儀器維護、保養，使其狀態良好室內質量控制儀器校準失控OK標本上機檢測試驗結果分析出據試驗結果報告試驗結果與臨床診斷不符異常結果試驗結果經審核無誤查找誤差原因，并復查試驗后期質量控制標本的保存：尿液、血液等按要求保存，以備復查23、提高試驗結果的臨床解釋能力報告時間要及時加強試驗項目的臨床交流報告的發放無誤，試驗結果保存，（注：以上操作依據本科室制訂的SOP文件）濟南市婦幼保健院檢驗科工作流程受檢者到刷卡臺刷卡計帳并預制條碼受檢者到采血中心抽血或留取其它標本試驗室接收標本并核對登記定期 當天 檢驗 檢驗 標本 標本根據項目讀取條碼并處理標本檢驗分析受檢者按規定時間到刷卡臺刷卡取檢驗報告（可選擇短信服務和網絡服務）按要求處理并保存標本維護、保養及校正儀器，使其狀態良好做室內質量控制并記錄OK試驗室業務主管結合臨床分析試驗結果并審核門診 病房 急癥網絡回報結果、口頭回報結果及下午集中送報告單危重病人搶救時，檢驗科派人及時送報告（注：以上操作依據本科室制訂的SOP文件）