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1、人民醫院患者安全目標管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 為了更好地為患者服務，體現“患者至上”的服務理念，把患者安全作為醫療質量工作的重點，確保患者醫療安全，特制定患者安全目標實施方案如下：患者安全目標一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性二、最大限度減少診療操作錯誤三、努力提高檢查，用藥的安全性四、建立完善醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率五、嚴防意外受傷及其他醫源性損害六、鼓勵主動報告醫院隱患與不良事件七、加強安全保衛工作，完善災害事故應急預案主要措施一、嚴格執行查對制度，提2、高醫務人員對患者身份識別的準確性1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據。開展請病人說出自己名字，后再次核對的確認病人姓名的方法。2、在實施任何介入或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識別標識制度，至少對手術、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段，并首先應在重癥監護病房、3、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。二、最大限度減少診療操作錯誤（一）健全與完善患者識別制度1、嚴格執行查對制度。在采血、給藥、輸液、手術及實施各種介入與有創診療時必須至少同時使用兩種識別患者的方法。（不得以床號作為識別依據）2、建立“腕帶”識別標示制度。至少將手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并首先在重癥監護病房、手術室、產房、急診搶救室、新生兒科等高危科室中進行實施。3、在實施任何介入或其它有創高危診療操作前，責任者把主動與患者（或家屬）溝通，作為最后識別與確診患者的手段。4、完善關鍵流程認識措施 一是急診與病房4、，與手術室（麻醉），與ICU，與產房之間流程中有識別患者身份的具體措施，交接程序與記錄。二是產房與病房之間流程中有識別產婦（新生兒）身份的具體措施，交接程序與記錄。三是落實危重患者的陪送、陪檢制度，床位醫生決定，護士執行。（二）嚴格防止手術與有創、高危操作部位及術式發生錯誤。1、建立與實施手術前與有創高危操作前必備資料與藥品（如病歷、影像資料、術中特殊用藥等）確認制度與程序，并主動邀請患者（或家屬）參與認定，有交接核查表，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術2、在手術、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術巡回護士在執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術，對不符5、合手術要求或有疑問的，實施“暫停”程序，并報告醫務科進一步確認。（三）嚴格執行診療常規及操作規程。1、熟練掌握本專業各種疾病診療常規及操作規程。2、對患者進行充分評估，制定符合診療規范要求的診療計劃。3、認真執行醫療安全核心制度，包括首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度。4、認真執行重大疑難手術、危重病人上報制度。5、建立健全醫療技術和人員資格準入、分級管理、嚴禁超范圍執業和違法執業。6、開展高風險的有創診療操作6、必須上報審批。7、嚴格實行手術實行分級管理。8、圍手術期管理措施到位.9、麻醉工作程序規范，術前準備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復蘇實施全程觀察。10、醫療文書書寫及時、完整、內容充實。11、各種需要的實驗室檢查必須及時、全面、并及時復查。12、認真落實三級查房制度，上級醫師對危重病人要有分析指導意見。13、切實加強三基三嚴訓練，提高醫療技術水平。三、努力提高檢查，用藥的安全性。（一）、嚴格執行醫院“危急值”報告制度1、臨床實驗室應根據醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑，重點對象報告項目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。2、“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員（最佳設置“臨床7、檢驗醫師”）能為臨床提供咨詢服務。3、“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。4、臨床實驗室“危急值”項目能滿足本院急診、手術與各類重癥監護病房等部門急、危、重癥患者的臨床需求。包括定量分析（如血常規、凝血、生化等）和定性分析（如寄生蟲、烈性傳染病、微生物培養等）5、屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，對患者的識別及標本的流程（如：標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實）與報告有可靠的途徑和規定的時間，并能為臨床提供咨詢服務。6、出現“危急值”應立即復核、確認、登記，并及時報告臨床醫生。7、臨床醫生對實驗室的“危8、急值”報告及時分析處理，并追蹤結果，同時匯報上級醫生或醫務科。（二）、落實全面質量管理與改進制度，按規定開展室內質控，參加室間質評，對床邊檢驗項目進行嚴格比對。（三）、各類檢驗報告及時、準確、規范、嚴格審核，實行復核雙簽字。（四）、提高檢查科室對患者意外情況的應急處置能力。 1、各臨床及醫技檢查科室對患者檢查過程中可能突發的如：暈厥、休克、心跳呼吸驟停、型變態反應等意外情況，有現場應急處置的準確與能力。2、醫技科室建立突發病情應急救治機制，保證患者搶救及時有效（五）提高患者用藥的安全性1、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通。一是在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑9、不得使用口頭或電話通知的醫囑或檢驗數據。二是在緊急搶救急、危、重患者時，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背述，在執行時雙重檢查的要求（尤其是在超常規用藥情況下）事后應準確記錄。2、 做好病房用藥安全1）病房及搶救室藥柜藥品存放的品種、數量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均有相應的規范和記錄。2）毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規要求與行政規章規定，嚴格管理和登記。3）病房藥柜注射藥、內服藥、外用藥與消毒藥嚴格各自分類分開放置。4）存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品10、，必須單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標志。5）病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標志醒目。6）所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序并認真遵循。7）在開具與執行醫囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關警示標識醒目。8）進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、予防輸液反應。9）病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序、且有文字證明。10）藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。3、做好門診用藥安全。1）藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服11、務指導。2）完善輸液和輸血安全管理，嚴把藥物配伍禁忌，查對與巡視觀察關，選擇合適的靜脈輸注流速，予防與及時處置輸液和輸血反應和并發癥。四、建立完善醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率（一）認真落實醫患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔憂多，信任少，敏感和有爭議的問題，以科學為基礎進行有效溝通。（二）住院病人溝通制度。住院醫師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現的并發癥，預計醫療費用告之病人，并記入病程記錄。（三）實施有創檢查與治療。（各種穿刺，造影等）必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥，醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，12、將內容計入病程記錄、并簽字。（四）認真落實高風險環節簽字制度1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、在診療環節中實施規范性簽字制度，如輸血同意書各種穿刺檢查同意書，造影同意書，門診各類手術同意書等，向病人告之內容要全面，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者及家屬簽字。2、對高風險醫療環節，除尊重病人知情權、同意權同時也要尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術和操作，原則上不做。3、住院病人不準請假離院回家。（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背誦述，執行時護士、醫生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后13、應準確記錄。（六）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫技科室其他檢查）結果，必須規范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。五、嚴防患者意外損傷及其他醫源性損害（一）防止患者意外受傷。1、認真實施有效，防止患者跌倒、壓瘡等非自主性損害。2、各診區清潔地面時要避開人員高峰期并有防滑提示。3、認真做好環境的安全評估，對潛在的傷害性因素進行整改。4、定期檢查輸液吊軌，檔簾情況，防止懸掛物，砸傷患者5、臥床病人需要加強巡視，預防墜床，床頭設有警示標志。6、建立跌倒與壓瘡等非自主性損害的認定制度。7、對特殊藥物的輸液（化療藥物、脂肪乳等）加強觀察，防止輸液外滲14、。8、對意外損害緊急采取救治措施，使損害降到最小程度。（二）預防其他醫源性損害1、控制醫院感染1）認真落實醫護人員手衛生管理制度和手衛生規范。2）嚴格醫護人員在手術操作過程中的無菌操作觀念和常規。3）手術后和多種治療后的廢棄物處理必須分類，妥善處置。4）多種內鏡、腔鏡及介入診療器械和口腔科器械清洗、消毒符合要求。5）各種物理檢查、動作要輕柔、準確、細致。6）各種檢查（物理、病理、化驗等）都必須掌握適應癥時機，及按規范要求做好查前或查后的相關工作。六、主動報告醫療隱患與不良事件1、倡導主動報告不良事件，建立鼓勵醫務人員報告的機制。2、建立健全威脅病人安全的醫療隱患報告制度。3、及時分析處理醫療隱15、患信息，從醫院管理體系、運行機制，規章制度等方面進行有針對性的持續改進。4、定期進行醫療安全教育，改進分析具體實施方案。5、及時、細致排查醫療隱患，并化解矛盾。對已經發生的醫患糾紛，應積極采取措施，按三級處理方案實施，及時辦結。6、各科室建立良好的醫療安全文化氛圍，增強醫療安全意識，切實采取有效措施，提高醫療服務質量，保證醫療安全。七、加強保衛、消防、食品衛生安全工作，完善災害事故應急預案。1、切實加強對醫院保安的管理，落實門衛管理制度，密切關注流動人員的情況。2、落實保衛的值班巡邏制度，加強對醫院重點要害部位和事件多發地段的值班巡邏，避免事故的發生。3、定期檢查各部位的消防設施和器材，保持醫16、院各個消防通道的暢通。4、重點加強食堂管理和飲用水衛生管理。食堂設施要符合有關規定要求；工作人員要定期進行健康體檢，嚴格配證上崗；食堂的設施、設備、餐具要定期、及時進行消毒；要隨時保持食堂內的清潔衛生。5、完善醫院停電、停水、停氣的應急處置預案，定期組織應急人員隊伍演練。患者安全目標實施方案考核細則一、 考核小組組 長： 副組長：成 員：二、 考核細則項目分值內容實施細則考核方法及評分標準責任科室提高醫務人員對患者識別的準確性嚴格執行三查七對制度150分操作前識別（40分）各醫院應建立健全患者識別制度、醫囑查對制度、輸血查對制度、手術查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執行17、，準確識別患者。（20分）1、檢查患者識別制度及各項查對制度是否健全，缺一項扣2分；2、抽查醫務人員是否在操作前按照規章制度進行查對和識別患者，一項不合格扣5分。護理部抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別。（20分）現場抽查醫務人員是否在執行抽血，給藥，輸血等操作前使用床號和姓名查對和識別患者，缺一項扣5分。護理部介入等高危診療活動前識別（40分）各醫院應建立健全手術（介入手術）術前醫患溝通制度；手術（介入手術）術前患者確認制度。（20分）缺一項制度扣2分。醫務科護理部手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，作為準確識別患者的最后一步。（20分）檢查手術責任者18、是否在手術（介入）術前，按照制度要求查對，作為識別患者的最后一步，一人不合格扣5分。醫務科護理部關鍵流程識別（30分）各醫院應建立健全急診與病房，急診與手術室，急診與ICU之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。 （10分）1、檢查醫院是否建立上述管理流程和交接規范，缺一項扣1分；2、檢查醫務人員執行上述管理流程和交接規范的情況，一項不合格扣2分；3、檢查識別和交接記錄內容，缺一項扣2分。醫務科護理部門診部各醫院應建立健全手術（麻醉）與病房，手術（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。 （10分）1、檢19、查醫院是否建立上述管理流程和交接規范，缺一項扣1分；2、檢查醫務人員執行上述管理流程和交接規范的情況，一項不合格扣2分；3、檢查識別和交接記錄內容，缺一項扣2分。醫務科護理部各醫院應建立健全產房與病房之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。 （10分）1、檢查醫院是否建立上述管理流程和交接規范，缺一項扣1分；2、檢查醫務人員執行上述管理流程和交接規范的情況，一項不合格扣2分；3、檢查識別和交接記錄內容，缺一項扣2分。醫務科護理部提高對患者識別的準確性嚴格執行三查七對制度腕帶標識管理（40分）各醫院應建立健全腕帶標識制度與操作程序。（5分）檢查醫院是否建立腕20、帶標識制度與操作程序，不合格一項扣1分。護理部腕帶上應標明患者信息的項目規范（病區、床號、住院號、性別、年齡、診斷等）。 （5分）檢查患者腕帶標識內容是否清晰，項目是否規范。一項不合格扣1分。護理部對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。 （10分）1、檢查醫務人員為患者佩戴腕帶標識情況，一人不合格扣2分；2、檢查醫護人員利用腕帶標識進行患者識別的執行情況，對于未使用腕帶標識，而執行診療操作。查出一例扣5分。護理部在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒及兒童等患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。 （10分）1、檢21、查醫務人員為患者佩戴腕帶標識情況，一人不合格扣2分；2、檢查醫護人員利用腕帶標識進行患者識別的執行情況，對于未使用腕帶標識，而執行診療操作。查出一例扣5分。護理部患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。 （10分）1、檢查醫務人員為患者佩戴腕帶標識內容是否準確，一人不合格扣10分；2、檢查患者腕部皮膚的保護情況，一處損傷扣2分。護理部提高病房與門診用藥的安全性150分藥品管理（40分）醫院應建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用藥后觀察制度、藥劑科用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品的管理規范等規章制度。 （10分）檢查各項藥品管理制度及管理22、規范是否健全，缺一項扣2分。醫務科藥劑科對病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴格的管理規范，并認真執行和落實。 （8分）1、檢查病房藥品在存放，使用，限額，定期核查等方面，是否有嚴格的管理規范，缺一項扣1分；2、檢查醫務人員對上述藥品管理規范的執行情況，一項不合格扣2分。醫務科藥劑科依法進行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤。（8分）檢查毒、劇、麻醉類藥品的管理、登記及核查情況，一處不合格扣1分。醫務科藥劑科高濃度電解質制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品應單獨存放，并有醒目標識。 （8分）1、檢查高危藥品是否單獨存放，一處不合格扣2分；2、檢查23、各類高危藥品是否有醒目標識，一處不合格扣1分。醫務科藥劑科提高病房與門診用藥的安全性藥品管理注射藥、內服藥與外用藥分開放置，并有醒目標識。 （6分）1、檢查注射藥、內服藥與外用藥是否分開放置，一處不合格扣2分；2、檢查上述藥品是否有醒目標識，一外不合格扣1分。醫務科藥劑科準確核對用藥醫囑（20分）開通HIS系統的醫院（重點為三級醫院），在HIS系統中應嵌入合理用藥管理的系統 （5分）醫院HIS系統中未設有合理用藥管理的系統扣5分。臨床醫師、護士在工作中未得到使用扣5分。信息科在處方給藥及用藥醫囑的轉抄和執行過程中，應認真核對。（15分）檢查門診藥房處方給藥及住院護士用藥醫囑的轉抄和執行過程中的24、核對情況，轉抄錯誤，一次扣5分；執行錯誤，一處扣10分。護理部安全配伍（25分）各醫院應在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。（5分）未放置用藥配伍禁忌表，扣5分。護理部醫生應根據配伍禁忌表，開具處方，確保藥物的配伍安全。（10分）檢查醫生開具處方的藥物配伍情況，發現一例配伍禁忌扣5分。醫務科藥劑科護士在執行注射劑醫囑時，應根據配伍禁忌，認真核查，確保藥物安全注射。 （10分）檢查護士是否按照配伍原則執行注射劑醫囑，發現一例配伍禁忌扣10分。護理部藥劑科重點藥品管理（25分）各醫院應明確規定病房需要重點觀察的藥物種類及名稱，并人人知曉。 （10分）1、檢查是否對需要重點觀察的藥物，進行明確規定，無25、規定扣5分；2、抽查醫務人員對重點觀察藥物的種類及名稱的掌握情況，一人不掌握扣2分。醫務科藥劑科各醫院應建立健全重點藥物的觀察制度和觀察程序。 （5分）1、沒有重點藥物觀察制度扣2分；2、沒有重點藥物觀察程序扣2分。醫務科藥劑科醫護人員能夠熟練掌握重點藥物的觀察制度和程序，并認真執行。 （10分）抽查醫務人員對重點藥物的觀察制度和程序的掌握情況，一人不合格扣2分。醫務科藥劑科用藥觀察指導（20分）藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導，并向患者詳細說明藥物存在的嚴重不良反應及觀察方法。 （10分）1、抽查門診藥房是否設有藥物咨詢窗口，并配備藥師提供服務，有工作日志，一項不合格扣2分；2、抽查患26、者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴重不良反應的觀察方法，一人不知曉扣1分。醫務科藥劑科臨床藥師為臨床醫生提供合理用藥指導，深入臨床觀察藥物不良反應。 （10分）查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會診和搶救，病例討論，并能及時提出藥物治療的指導性意見，不按要求執行扣2分。（重點是三級、二甲醫院）醫務科藥劑科輸注藥物管理（20分）各醫院應建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制度 （5分）一項制度不健全扣2分。醫務科藥劑科護理人員在進行輸注藥物操作時，應嚴格執行上述管理制度。（5分）檢查護理人員對上述制度的執行情況，一項不合格扣2分。護理部護理人員在輸液過程中根據患者病情及藥物作用，科學調節27、靜脈輸注速度，積極預防輸液反應。（10分）現場抽查輸液患者的輸液速度是否科學、合理。未按要求執行，一例扣2分。護理部建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通正確執行醫囑100分執行醫囑時的溝通管理（60分）各醫院應建立健全醫師、護師、技師的溝通制度和醫患溝通制度。 （10分）一項制度不健全扣2分。醫務科護理部健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫囑執行制度，嚴格規定除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫囑。（10分）1、檢查醫務人員對急、危、重患者搶救時口頭醫囑執行制度的掌握情況，一人不知曉扣2分。 2、深入病房，檢查醫務人員在常規工作中的醫囑執行情況。發現口頭醫囑一次扣2分。醫務科護理部護士28、在搶救時執行口頭醫囑，應向醫生復述，雙方確認無誤后方可執行。 （10分）檢查護士在搶救執行口頭醫囑時，是否遵循先與醫生復述核對，后執行的原則，一次不合格扣2分。護理部搶救車（箱）內，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執行口頭醫囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間，保留搶救用品，事后由醫護雙方進行確認核查。 （20分）檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫囑的記錄是否全面。一處不合格扣1分。護理部在執行有雙重檢查要求（尤其是超常規用藥）醫囑時，醫護雙方采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執行并記錄。（10分）檢查醫護人員在執行雙重檢查要求醫囑時，是否以主、被動復述方式進行核查。一次不合格扣229、分。醫務科護理部口頭接收報告時的溝通管理（40分）建立接獲口頭和電話的“危急值”報告記錄本，項目齊全。（25分）1、未建報告記錄，扣5分。2、一般指標，缺一項記錄，扣1分。3、對診斷和治療具有指導意義的重要指標，缺一項記錄，扣5分。醫科科檢驗科接收者必須在“危急值”報告本上規范，完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，雙方復述確認無誤后，方可提供給醫師使用。（15分）檢查醫務人員接收“危急值”報告的記錄和核對情況，一處不合格扣1分。醫科科檢驗科建立臨床實驗室危急值的報告報告制 100分報告制度（15分）臨床實驗室應根據所在醫院患者就醫情況，制定適合本單位的“危急值”報告制度。 （15分）沒有制30、度扣5分。醫務科護理部各醫技科室流程管理（15分）“危急值”報告流程科學、合理，報告數據準確、詳實。 （15分）檢查“危急值“報告流程是否方便、合理、科學，報告數據是否準確，一處不合格扣2分。醫務科護理部各醫技科室報告咨詢（10分）檢驗人員能夠為急診科，手術室，各類重癥監護病房等部門急危重癥患者的報告數據提供全面，細致的咨詢服務。（10分）檢查檢驗人員是否為急危重癥患者提供報告數據的咨詢服務，一處不合格扣1分。醫務科護理部各醫技科室檢驗項目（30分）各醫院應根據醫院的實際情況，開設包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等檢查項目，并明確規定各項化驗31、的“危急值”，為臨床診斷提供預警提示。 （30分）檢查臨床檢查室相關人員是否熟練掌握各類化驗項目的“危急值”，是否及時向臨床醫生提供化驗預警提示。一項不合格扣2分。醫務科護理部各醫技科室檢驗科“危急值”項目的質量控制（30分）“危急值”檢驗項目應制定科學、合理的標本和報告交接流程。（15分）檢查各醫院“危急值”檢查標本和報告的交接情況，沒有交接流程扣5分，不按照流程進行交接一次扣2分。醫務科護理部各醫技科室對報告分析前應有嚴格的標本質量控制標準，包括標本的采集、儲存、運送、交接、處理等，并認真落實。（15分）檢查“危急值”標本的質量控制情況，沒有標本質量控制扣5分，不按照標本質量控制標準進行標32、本管理，一項扣2分。醫務科護理部各醫技科室防止手術患者、部位及術式錯誤150分制度保障（20分）建立健全患者手術前確認制度與程序，使用腕帶作為患者識別標志（20分）無術前確認制度扣5分，無術前確認程序扣3分。護理部交接記錄（30分）建立手術患者及物品交接核查表，登記并記錄手術所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等），手術室護士與病房護士做好交接。 （30分）檢查手術室護士與病房護士的交接情況，無交接核查表扣2分；手術所需的文件資料及物品無登記扣2分；不按照制度進行交接，一次扣5分。護理部手術部位術前標識（40分）制定術前手術醫生在患者手術部位標識的制度與規范。 （40分）33、無手術部位標示制度扣5分；無手術部位標識規范扣10分。醫務科手術部位術前標識（60分）手術醫生應在術前對患者手術部位進行體表標識，并與患者共同確認及核對。 （20分）檢查手術醫生術前對患者手術部位的體表標識情況，無標識扣5分，沒有與患者共同確認及核對，一例扣10分。醫務科手術室護士在接病人時與病房護士及患者，三方核對，再次確認手術部位體表標識。 （20分）未按要求執行，一例扣10分。護理部手術醫生，麻醉師、手術巡回護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。 （20分）未按要求執行，一例扣10分。醫務科護理部嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范50分手部衛生管理（3034、分）制定醫院醫護人員手部衛生管理制度及手部衛生實施規范，并認真執行。 （10分）1、手衛生管理制度及規范，缺一項扣5分。2、檢查醫護人員對手衛生管理的依從性，知曉率未達100%，扣10分。院感手衛生設備和設施配備齊全、有效、便捷、經濟。（10分）檢查手衛生設備和設施是否齊備，一項不合格扣2分。（洗手、干手、手套）院感醫護人員在手術操作過程中應嚴格按照醫院感染控制要求進行使用和處理。 （10分）檢查醫護人員是否正確運用洗手流程，進行手衛生管理。一人次不合格扣5分。院感手術后廢棄物的管理（20分）手術中使用的無菌醫療器械應嚴格按照醫院感染控制要求進行使用和處理。 （10分）檢查手術中無菌醫療器械的35、使用情況，一處不合格扣5分。院感科防范與減少患者跌倒與壓瘡事件的發生50分制度保障（20分）建立有效的跌倒與壓瘡防范管理制度、防范措施及認定和報告制度，并認真執行。 （20分）1、檢查上述管理制度是否健全，缺一項扣2分。2、檢查上述管理制度的落實情況，發生一例扣5分。醫務科護理部總務科加強護理（20分）設立行之有效的防止患者跌倒和壓瘡發生的安全保障設施，如床檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑及氣墊床等設施。 （10分）檢查醫院防止患者跌倒和壓瘡發生的防范設備是否齊備，沒有防范設施扣2分。護理部總務科加強巡視，做好基礎護理工作。（10分）檢查護理人員的基礎護理工作質量，一處不合格扣1分。護理部人員保36、障（10分）按照開放床位與病房在崗護士1：0.4配比，配備病房護士。（10分）檢查病房護士配備是否符合標準（查排班本與開放床位數）。缺編一人扣2分。人事科鼓勵主動報告醫療不良事件50分優化管理機制（40分）醫院建立醫務人員主動報告不良事件的運行制度與機制。（10分）獎懲機制不健全，扣2分。各部門醫院建立非處罰性不良事件報告記錄。 （10分）無記錄扣1分。各部門醫院成立院長負責，各部門參與的不良事件整改小組，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制、規章制度上進行有針對性地持續改進，醫院每年至少有二次系統改進措施和記錄。 （20分）1、組織不健全，扣5分。2、無整改措施，扣5分。37、3、無持續改進記錄，扣5分。各部門教育與宣傳（10分）加強職業教育，倡導早預防、早報告、早處理、低損失的不良事件處理原則，鼓勵員工積極報告威脅患者安全的因素并積極整改。（10分）1、沒有教育培訓方案，扣5分。2、對于不良事件瞞、隱、漏報者，扣5分。各部門加強后勤保障，完善災害事故應急100分門衛及巡邏管理20分切實加強對醫院保安的管理，落實門衛管理制度，密切關注流動人員的情況。落實保衛的值班巡邏制度，加強對醫院重點要害部位和事件多發地段的值班巡邏，避免事故的發生。堅守崗位, 服裝整齊, 禮貌服務，遵守考勤制度, 熟悉有關設備的操作、使用,按時巡查，發現問題及時與總務科、派出所聯系。一項不合格扣38、5分。總務科消防管理50分定期檢查各部位的消防設施和器材，保持醫院各個消防通道的暢通。建立健全各項消防安全制度和保障消防安全的操作規程，消防安全重點部位設置明顯的防火標志，應當保障疏散通道、安全出口暢通，對易燃易爆危險物品實行嚴格的消防安全管理，消防安全重點應當每日防火巡查。一項不合格扣10分。總務科食堂及飲用水管理10分重點加強食堂管理和飲用水衛生管理。食堂設施要符合有關規定要求；工作人員要定期進行健康體檢，嚴格配證上崗；食堂的設施、設備、餐具要定期、及時進行消毒；要隨時保持食堂內的清潔衛生。食堂設施符合有關規定要求；工作人員嚴格配證上崗；食堂的設施、設備、餐具要定期及時進行消毒；隨時保持食堂內的清潔衛生。一項不合格扣2分。總務科應急演練20分完善醫院停電、停水、停氣的應急處置預案，定期組織應急人員隊伍演練。執行停電、停水、停氣的應急處置預案，定期組織應急人員隊伍演練。一項不合格扣10分。總務科