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1、醫院醫療安全不良事件主動報告激勵制度附圖表編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 各科組、分院：根據國家醫療質量安全事件報告暫行規定“逢疑必報”的原則，為鼓勵我院醫務人員主動報告醫療安全不良事件，醫院特制定了本激勵機制，并對不良事件呈報實行非懲罰的制度，現將相關文件印發各科，請組織學習并遵照執行。 醫療安全（不良）事件主動報告激勵機制 一、主動報告原則 1、主動報告制度依據保密性、自愿性和非處罰性為處理原則，鼓勵醫務人員主動報告。2、報告者可以報告自己發生的問題,也可以采取了匿名的形式報告所見他人發生的問題，醫院對報告人應2、嚴格保密。3、主動報告者應遵循真實、本人親身經歷的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人,否則將根據其造成的后果和影響,承擔相關的行政和法律責任。4、主動報告人員為消除醫療、護理安全、醫院管理隱患提出合理化建議的,對保障醫療、護理安全有貢獻的,經職能部門推薦，質控辦討論決定將給予適當獎勵。二、醫療安全不良事件報告的內容根據醫療安全不良事件所屬類別不同，我院劃分為25類，內容涵蓋醫療，護理，醫技、院感、設備、藥劑、后勤等部門。 1、 治療、檢查或手術后異物留于體內。（醫務科）2、 醫療處置事件：診斷，治療，技術操作等引起的不良事件。 （醫務科）3、 醫療溝通事件：因醫療信息溝通過程或溝3、通信息失真導致的不良事件，包括檢驗，檢查結果判讀錯誤或溝通不良。 （醫務科）4、 特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品（醫務科）5、 手術錯誤：包括患者錯誤、手術方式錯誤、部位錯誤（醫務科）6、 麻醉意外等其它醫療意外（醫務科）7、 跌倒、跌落，壓瘡，管道脫落，輸液反應（護理部）8、 護理處置事件：治療、護理、各項操作等引起的不良事件（護理部）9、 嚴重藥物過敏反應（藥劑科）10、 醫療器械事件：醫療器械引發的不良反應（藥劑科）11、 、類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀（藥劑科）12、 輸血事件：開具醫囑、備血、傳送及輸血相關不良事件（同時在病歷中記錄輸血不良反4、應）（輸血科）13、 醫患傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。（先保衛科/后醫務科）14、 非醫患傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。（保衛科）15、 住院病人（嬰幼兒、老年人、精神異常患者）院內走失（醫務科/保衛科）16、 非住院病人（嬰幼兒、老年人、精神異常患者）院內走失（保衛科）17、 自殺事件（先保衛科/后醫務科）18、 院內交通運輸引起的不良事件（后勤保障中心）19、 醫院食物安全引起的不良事件（后勤保障中心）20、 醫院水、電、氣、消防引起的不良事件（后勤保障中心）21、 非病人院內因地滑引起跌倒事件（后勤保障中心）22、 職業暴露事件：包括針刺、銳器刺傷等（院感科）25、3、 院內感染相關事件：可疑特殊感染事件（同時上報院感個案調查表）。（院感科）24、 大型醫療設備及生命支持相關設備儀器故障引起的不良事件（設備科）25、 放射源過度照射或放射性物質污染（設備科）三、醫療不良事件報告的獎懲機制1、各職能部門在本機制指導下擬定相應細則，對積極上報的不良事件獎勵標準按50-200元/例為準。）（獎勵的原則按照對上報的不良事件，及提出的整改措施對管理提供的實用性及價值性進行不同金額的獎勵，激發員工積極參與解決問題的興趣及能力。）2、對已發生的醫療安全不良事件隱瞞不報的，扣科室（個人）100元/例，遲報的扣科室（個人）50元/例。3、每年年底由醫院質量與安全管理委員會6、組織評選在不良事件報告中的有突出貢獻的個人和集體。醫院 醫療安全（不良）事件報告制度 為建立健全我院醫療安全（不良）事件報告和預警制度，指導科室及時發現并妥善處置醫療安全（不良）事件，推動醫療質量持續改進，切實保障醫療安全，根據衛生部2011年下發的醫療質量安全事件報告暫行規定、三級綜合醫院評審標準（2012年版）、三級中醫醫院評審標準（2017年版）特修定完善本制度。 （一）目的：規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。 （二）適用范圍： 適用于我院在7、醫療活動和醫療保障服務中發生的醫療及與醫療有關的安全（不良）事件、隱患和缺陷的主動報告。包括：醫療不良事件、護理不良事件、院感不良事件、藥品不良反應事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、后勤保障安全事件。（三）醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分：（后勤保障安全事件定義和等級劃分參照此分級劃分。）1、定義：醫療安全（不良）事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。2、等級劃分：根據對患者人身造成的損害程度及損害人數，醫療質量安全事件分為三級： （1）一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器8、官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。 （2）重大醫療質量安全事件： 造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙； 造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。 （3）特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。（四）醫療安全（不良）事件報告的原則：醫療安全（不良）事件實行逢疑必報的原則，醫院及院內各科室通過以下途徑獲知可能為醫療質量安全事件時，應當按照本規定報告： 1、日常管理中發現醫療質量安全事件的； 2、患者以醫療損害為由直接向法院起訴的；3、患者申請醫療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的； 4、患者以醫療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；9、5、患者投訴醫療損害或其他提示存在醫療質量安全事件的情況。（五）各部門職責1、質控科職責：（1）指派專人負責收集全院所有部門的安全（不良）事件報告匯總表（見附件1），并對事件進行匯總、統計和分析。（2）對職能部門較難協調及醫療環節重點安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出分析，并在5個工作日內反饋給相關職能部門，提出改進建議。（3）每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量管理委員會（或院委會）討論。（4）負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。（每年一次）2、相關職能部門職責職能部門 報告范10、圍 職責內容和要求醫務科醫療、醫技類1、安排專人負責收集，并對事件進行分類統計和初步分析，并在5個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。每月10日前將上月所有醫療安全（不良）事件匯總，填寫（不良）事件報告匯總表后上交質控辦。2、對臨床科室不良事件的整改措施進行追蹤抽查，確保不良事件的整改落實到位。3、負責對醫務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。（由質控辦統籌安排不良事件知識的培訓） (建議：多個部門都需要培訓不良事件的制度及相關知識，可多個部門集中到一起，統一一次進行培訓)護理部護理類藥劑科藥品及器械類院感科院感和職業損傷和職業暴露類輸血科輸血類設備科醫療設備類后勤保障中心水電氣、飲食、消11、防、非醫療設備、環境安全等3、醫療質量管理委員會（1）每季度討論質控辦提交的醫療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續改進措施或建議。（2）根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議和貢獻價值評估。（六）醫療安全（不良）事件的上報 1報告流程：（1）發生或發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向相關職能部門報告。（2）發生重大或特大，各職能部門及時向分管領導報告。并積極組織相關部門、科室進行相應的應急處置。（3）各12、職能部門接到醫療安全（不良）事件的報告后，應對不良事件進行分析、討論，針對存在的問題提出處理、整改意見。質控辦并按規定時間進網絡直報。2、醫療安全不良事件的報告時限： （1）、一般醫療質量安全事件：科室應當自事件發現之日起5日內上報相關職能部門，質控辦經調查核實后在發現之日起15日內，通過網報直報系統上報有關信息。 （2）、重大醫療質量安全事件：科室應當自事件發現之日起2小時內上報相關職能部門（或總值班）及分管領導，經醫院組織相關人員調查核實后由質控辦自事件發現之時起12小時內，網絡直報有關信息。 （3）、特大醫療質量安全事件：科室應當自事件發現后立即上報各職能部門（或總值班）及分管院長和院長13、，經醫院組織相關人員調查核實后由質控辦自事件發現之時起2小時內，網絡直報有關信息。3、 上報形式 （1）快捷上報方式：對于全員職工隨時發現的安全隱患，鼓勵積極上報，上報方式可通過電話聯系質控辦人員，或qq圖片及事情概述發給質控辦人員，由質控辦人員完善后續紙質內容，上報人積極配合。（僅限院內安全隱患事件） （2）書面報告：發生安全（不良）事件后5個工作日內，當事人或其他發現人員按照要求填寫書面安全（不良）事件報告表，上報至相關負責部門。 （3）緊急電話報告：對于緊急事件立即電話報告相關職能部門主任或（總值班），并隨后48h內履行書面補報。夜間及節假日統一上報醫院總值班。（4）網絡上報：質控辦接到14、個職能部門上報的安全（不良）事件后，負責按照衛生部醫療安全（不良）事件報告系統的要求進行網絡上報。（七）獎懲原則：對不良事件積極呈報實行非懲罰的原則，并建立相應的激勵機制（另行規定）。1、對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。2、每年以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。評定標準： （1）、主動報告醫療安全（不良）事件達到5例以上，并且上報的醫療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現流程再造達到3項以上的科室； （2）、 發生嚴重醫療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。3、當事人或科室在醫療15、安全（不良）事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的，按醫院質量考核方案予當事人或科室相應的質控考核。4、已構成醫療事故的醫療安全（不良）事件，按醫療糾紛或事故責任追究制度執行處理。 附： 醫療安全不良事件上報流程科室或個人發現醫療安全不良事件一般事件質控辦網絡直報醫療安全不良信息特大事件重大事件5天內報告立即報告2小時內報告各職能部門負責人（節假日報總值班）進行核實、分析、討論并提出處置意見報告分管院長，組織科室進行應對處置立即報告分管院長、院長，組織進行應急處置2小時內15日內12小時內 附件1：安全（不良）事件報告匯總表安全（不良）事件匯總表（職能部門）部門： 序號科室不良事件發生時間報16、告時間當事人床號患者姓名性別年齡登記號診斷不良事件類型造成的傷害處理情況需要醫院協調的部門及內容備注：造成的傷害簡述主要的傷害；處理情況概括填寫目前事情是否得到處理和整改，引發糾紛、賠償的填寫司法途徑處理；需要醫院協調的部門及內容填寫目前職能部門經過私下協調及處理仍無法解決，需要醫院進行綜合協調的內容附件2：三級綜合醫院及三級中醫醫院評審標準對不良事件管理的要求 三級綜合醫院評審標準不良事件條款 條款項目【】符合“”，并1 建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。（藥劑科）【】1有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。（醫務科）2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓17、。（醫務科）3有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。（醫務科）4每百張床位年報告10 件。（醫務科、護理部）5醫務人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。（各科室醫務人員）【】符合“”，并1有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。（醫務科、護理部）2有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。（醫務科）3對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。（醫務科、護理部）4每百張床位年報告15 件。（醫務科、護理部）5全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。（全院員工）【】符合“”，并1建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。（信息科）2每百張床位年報告20 件。（醫18、務科、護理部）3持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。（醫務科、護理部）【】2使用衛生部醫療安全（不良）事件報告系統報告。（醫務科、護理部）【】2有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范不良事件的發生。（醫務科、護理部、院感科）【】符合“”，并（2）麻醉不良事件無責上報制度。41561【】1有藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。（醫務科）2醫師、藥師、護士及其他醫務人員相互配合對患者用藥情況進行監測。重點監測非預期（新發現）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。（醫務科、護理部、藥劑科）3發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做19、好醫療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。（醫務科、護理部、藥劑科）4將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中。（醫務科、護理部）【】符合“”，并1有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。（醫務科、護理部）2對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。（醫務科、護理部、藥劑科）【】符合“”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫療安全（不良）事件統一管理。（醫務科、藥劑科、信息科）【B】2履行對本機構臨床用血的規章制度監督實施，指導臨床用血，針對血液的來源、數量、質量進行血液保障安全性評估，調查分析臨床用血不良事件及不良反應，提出干預20、和改進措施。5421【】1實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。【】符合“”，并1有護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。2護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率 100%。【】符合“”，并提高護理安全（不良）事件報告系統的敏感性。5431【】1護理安全（不良）事件有成因分析和討論。2定期對護理人員進行安全警示教育。【】符合“”，并應用護理安全（不良）事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。【C】321、對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發生的醫療不良事件的處理與后果承擔責任。 （醫務科、護理部）6971【C】4有不良事件監測與報告制度與程序。【B】2有鼓勵相關不良事件監測與報告措施和報告記錄。符合“”，并【A】有監管情況與不良事件的分析報告，有改進措施并得到落實。 三級中醫醫院評審標準不良事件條款2.6有醫院感染風險防范機制，保障患者安全。（5分）2.6.3及時發現處置醫院感染爆發或聚集性事件，建立鼓勵報告醫院感染不良事件的制度和運行機制。6.7成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。（7分）6.7.5加強醫用高值耗材（包括植（介）入類耗材）和一次性使用無菌器械及低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。2.4有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。（6分）2.4.3有主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工作流程。2.5防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。（3分）2.5.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。2.5.2有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。