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1、醫院醫療安全防范管理制度附評分表編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、建立醫療安全目標責任制。 1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。 2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。二、醫療安全教育。 1.目的 目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。 2.醫療安全意識教育： (1)樹立正確、積極的醫療風險意識； (2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識； 2、(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。 3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。 4.質量管理知識與醫療安全相關教育： (1)醫療安全教育是質量教育的重要內容； (2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。 5.醫療技術與醫療安全相關教育： 應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。 三、醫療缺陷檢控與安全把關 1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安3、全把關，以防患于未然。 2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。四、重點病人醫療管理。 傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。 五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。 醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”4、。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。 六、不安全因素檢查消除措施。 通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。 七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。 醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。附表1：醫療不安全因素評分表編碼醫療不安全因素經常存在的程度嚴重明顯有所存在潛在不存在A01醫療5、制度不健全或制度松弛無章可循或有章不循A02醫療組織管理不嚴重、缺乏逐級管理、監督、檢查和請示、指導A03療脫崗或惰崗(如值班不到崗；在崗睡覺；玩忽職守等)A04醫療操作規程不明確、不統一不完善、不能嚴格執行B05技術素質差，醫療技術質控(自控)能力低下B06臨床思維片面或邏輯不清所致誤診、錯治隱患B07醫療操作(包括檢診、處置、手術等)粗暴性隱患B08手術失誤隱患B09急救延誤隱患B10麻醉失誤隱患B11濫用藥物隱患B12無菌操作及隔離消毒隱患B13監護失誤隱患B14發藥給藥錯誤隱患B15輸液輸血隱患C16醫護技協同性醫療服務工作不協調C17科間會診或醫療協作不協調C18服務用語不良或失當引6、發的不安全因素C19服務冷淡、頂、煩、吵等不良行為引發的不安全因素D20醫療設備存在安全隱患D21藥源性不安全因素D22其他不安全因素編碼說明：A管理性不安全因素B技術性/管理性不安全因素C服務性/管理性不安全因素D硬性/管理性不安全因素附表2：醫療不安全事件分級標準醫療不安全事件類別醫療安全失誤事件分級事故、差錯與糾紛重疊交錯者定性分級標準級級級級級種別計數單位種別計數單位種別計數單位種別計數單位種別計數單位醫療責任事故一級醫療責任事故例數(n)/年二級醫療責任事故例數(n)/年三級醫療事故例數(n)/年一級責任事故不論有無賠償及賠償多少，均為級。二、三級責任事故有賠償者，超過該級金額按金額7、定級醫療技術事故一級醫療技術事故萬分率(R)/年二級醫療技術事故萬分率(R)/年三級醫療技術事故萬分率(R)/年技術事故無賠償者仍按該級別定級；有賠償并超過該金額者按金額定級醫療差錯醫療差錯萬分率(R)/年超過級賠償金額者按金額定級醫源性醫療糾紛重大醫療糾紛(賠償萬元以上、不足5萬元者)萬分率(R)/年較大醫療糾紛(賠償萬元以上、不足5萬元者)萬分率(R)/年中等醫療(賠償5千元以上、不足萬元者)萬分率(R)/年一般性醫療糾紛(賠償千元以上、不足5千元者)萬分率(R)/年較小醫療糾紛(賠償千元以下或無經濟賠償者)萬分率(R)/年以賠償金額為標準定級，若同屬于事故、差錯者，不重復計算附表3：科室8、醫療安全管理缺陷度數計算表科室名稱：不安全因素序號嚴重存在明顯存在有所存在隱含存在不存在總計1.0n0.7n0.4n0.1n0123456789101112131415161718192021注：“n”對某一種“存在程度”的判定人數附圖：醫療缺陷判斷分類容城縣人民醫院醫療安全目標責任制醫院醫療安全目標責任制應包括院、科兩級目標責任制。一、醫院院級醫療安全目標責任制1.院級醫療安全目標責任制可作為醫院自己進行自我完善、自我約束的責任目標；也可以作為向上級衛生領導部門和社會承諾的責任目標；還可以作為醫院質量體系認證的項目之一。2.醫院院級“醫療安全保證目標任務書”內容、格式附表1。二、科室醫療安全9、目標責任制1.建立科室醫療安全目標責任制，必須以醫療安全檢查制度為基礎，并且建立健全與目標責任制配套的醫療缺陷管理和醫療不安全事件核查報告制度，以及科室醫療安全目標達標考核制度。2.醫療安全檢查制度(1)為加強醫療安全管理，健全醫療安全目標責任制，落實醫療安全防范措施，每年以科室為單位進行一次醫療安全大檢查。(2)醫療安全檢查采取科室自查與有關職能科室重點檢查相結合的方法。首先由各科室普遍進行自查，再由各有關職能科室分工或聯合進行重點檢查。(3)科室醫療安全自查的主要內容和要求：回顧檢查過去一年來發生醫療安全事件(含事故、差錯、重要醫療意外、重大醫療合并癥及醫療糾紛)的情況，逐件分析每例事件的10、發生原因和經驗教訓，并填寫醫療安全事件回顧檢查表，報送有關職能部門復核。檢查主要規章制度的執行情況。臨床科主要是三級查房制度、危急重癥病人搶救制度、疑難病人會診和病案討論制度、醫囑制度、手術麻醉管理制度、醫護措施查對制度以及醫務人員院外兼職手術等有關規章制度等，醫技科室應各自明確重點檢查的具體制度。制度檢查的要求：a.有無無章可循和有章不循的現象。b.有無制度松弛、不嚴格執行和違反規章制度的情況。c.有無制度管理的薄弱環節和脫節現象。d.有無不合理的、過時的制度。檢查各個工作崗位的技術操作規程執行情況，檢查要求：a.醫療常規和操作規程是否完善。b.對醫療操作規程的執行有無逐級檢查、指導和監督。11、c.有無不嚴格認真執行操作規程的情況。d.“三基”考核情況。檢查重點安全管理對象：有無多次反復發生醫療不安全事件或不安全苗頭的重點人、重點病人和重點醫療技術項目，是否分別采取了有效的管理措施和對策。 (4)各有關職能科室要根據各醫療業務科室自查結果進行重點檢查，凡未認真檢查或檢查報告不實、虛報者，應報請院長責令該科室重新復查或補查。(5)科室醫療安全檢查結果作為考核醫療安全目標達標程度的依據和制訂新年度醫療安全目的依據。(6)以科室為單位，根據醫療安全檢查結果分別制訂“醫療安全保證措施”，首先要確定本科室本年度醫療安全工作重點及薄弱環節，然后針對重點問題和薄弱環節提出醫療安全措施要點。2.科室12、醫療安全目標責任書(詳見附表2)3.科室醫療安全管理及醫療不安全事件核查報告制度(1)本制度適用范圍：臨床醫療科室(含護理專業)、麻醉科、手術室、ICU、CCU、高壓氧艙、中心供應室、門診室、急診室、醫療技術科室(以下統稱醫療業務科室)。(2)醫療業務科室日常醫療缺陷自查、自控、自糾及“醫療缺陷和醫療不安全事件月報”是醫療質量管理與醫療安全管理相結合的配套制度。(3)醫療業務科室應建立常規醫療缺陷檢控程序(包括初級、中級、高級三級衛生技術人員的自我檢控和逐級檢控)，每周通過查房、病案討論和晨會或周會，進行醫療缺陷查詢、匯報、登記，作為填寫科室醫療缺陷及醫療不安全事件月報表)的原始資料。(4)醫13、療缺陷和醫療不安全事件要根據全院統一制訂的“醫療缺陷判斷標準”和部頒“醫療事故標準”判定。其分度、定性、分類如附圖(醫療缺陷判斷分類)。(5)醫療業務科室自檢、自報的醫療缺陷應按不同情節區別對待：自檢、自糾未引發醫療糾紛的醫療缺陷不追究責任、不扣發獎金，并應對其自糾表現予以鼓勵或獎勵。逐級檢控末引發醫療糾紛和形成事故的醫療缺陷，不追究責任，不扣發獎金。非本科檢出或被舉報的醫療缺陷，不論是否引發醫療糾紛，都應區別情節輕重予以處理。(6)凡由患者或患者家屬向醫院反映或舉報的醫療缺陷和醫療不安全事件，按待人員應立即通知科室。科室必須及時檢查，并在當月的“月報”中填報。(7)凡已形成了醫療不安全事件的14、醫療缺陷(含醫療事故、嚴重醫療差錯、醫療糾紛)，科室均需填報事件發生經過和初步分析意見。(8)醫療業務科室在一個月內確無任何醫療缺陷和醫療不安全事件，就不必填報“月報”表，只作口頭說明后，由醫療安全管理人員予以登記即可。(9)院級管理部門在日常檢查和年終考核中，要對醫療業務科室的“月報”進行審核，凡發現漏報、隱瞞者，要按照“醫療安全目標責任制”有關規定進行嚴肅處理。4.科室醫療安全目標達標考核制度。(1)每年年終要根據各醫療業務科室“醫療安全系數”的實際測定結果及醫療安全責任制執行情況進行考核。(2)年度“醫療安全系數”按計算方法如下：科室(年度)醫療安全系數=1.0-科室醫療風險系數科室(年15、度)醫療安全管理缺陷度數附表1：醫療安全保證目標任務書醫院名稱 上年度醫療不安全事件發生頻率住院病人數/年門診人次數/年一級責任事故二級責任事故三級責任事故一級技術事故二級技術事故三級技術事故醫療差錯醫源性醫療糾紛件件件/萬/萬/萬/萬/萬醫療安全系數與目標值醫療安全本底系數預測值醫療安全保證目標(系數值)醫療安全防范重點重點科室/專業名稱重點技術項目名稱重點病種名稱重點崗位數重點人數醫療安全保證措施醫療安全保證措施教育課題/課程方式普及率醫療安全措施附表2：科室醫療安全目標責任書科室名稱科主任及各專業主任、護士長簽字科主任護士長專業主任(組長)年 月科室醫療安全風險系數醫療安全管理(技術)缺16、陷度數醫療安全系數測定醫療安全系數目標值科室醫療安全保證主要措施一、本科室本年度醫療安全工作重點及薄弱環節如下：二、針對以上重點問題和薄弱環節采取的主要措施如下：科室醫療安全責任制度一、本科室實行科主任及科內務專業負責人醫療安全負責制：1.科主任在院長領導下，全面負責本科室的醫療安全管理工作。2.負責研究，確認本科室的醫療安全風險系數、醫療安全管理或醫療安全保證技術的缺陷度數，以及院方測定的醫療安全系數及其目標值。3.負責組織、發動本科全體人員，千方百計采取有效措施，努力實現本科室醫療安全目標。4.負責對本科全體人員加強醫療安全教育，包括安全意識教育、安全措施教育、安全技術教育，以及與醫療安全17、有關的法律教育。5.負責分析、研究本科醫療安全管理或醫療安全保證技術方面存在的主要問題扣薄弱環節并針對實際問題制訂和實施醫療安全保證措施。6.科主任可根據本科情況和特點，制訂和實施各級衛生技術人員的醫療安全責任制，并進行醫療安全責任考核。7.根據全院醫療安全獎懲制度，實施本科室醫療安全獎懲工作。8.根據全院的醫療不安全事件處理程序規定，負責處理本科室發生的事故、差錯和醫療糾紛等醫療不安全事件。二、本科室實行行之有效的衛生技術人員醫療安全逐級負責制：1.初級衛生技術人員要努力端正醫療作風，提高技術水平，自覺嚴格執行規章制度、醫療常規和技術操作規程，在本崗位的業務范圍內，保證醫療安全。凡屬于非本職18、所能解決的醫療技術問題、疑難問題，以及存在醫療安全隱患的技術措施和病例都必須及時向上級衛生技術人員請示，不得擅自處理。2.中級衛生技術人員作為保證醫療安全的中堅力量，一方面要對自己負責指導和管理的初級衛生技術人員的醫療安全進行檢查、監督、指導、把關，及時處理下級衛生技術人員提出的與醫療安全有關的疑難問題和技術措施；另一方面，必須對自己的醫療安全負責，自覺嚴格執行規章制度、醫療常規和技術操作規程，努力提高臨床科學思維水平。在本崗位和本職業務范圍內，保證醫療安全。當遇到對醫療安全無確實把握的情況時，應及時向上級衛生技術人員提出，或申請集體討論、會診，以確保醫療安全。3.高級衛生技術人員(包括正高和19、副高)是保證醫療安全的關鍵職務，應成為保證本專業醫療安全的學術帶頭人和管理負責人，對本職業范圍內的醫療安全全面負責，及時解決本專業各級衛生技術人員提出的有關醫療安全的疑難問題。患者診療安全管理制度一、口服造影劑應設專柜存放，盛器必須消毒分用。二、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等）。三、劑造影前必須做過敏試驗，嚴格控制用量，遇有碘過敏時檢查醫師負有搶救責任（護士和技術人員密切配合），并及時與臨床醫師聯系。四、嚴防檢查不慎或機器故障而造成對患者的傷害。五、X線攝影或造影等檢查時，注意對患者非照射部位的輻射防護，力求縮短照射時間而達到檢查的目的。設備安全管理制度一、確保機房環境條件（20、溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。二、實行專機專人負責制和機修崗位及機房崗位責任制，責任者負有維護保養機器之責任。三、嚴格遵守機器操作規程，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。四、機修人員遇有機器故障申報應立即進行搶修，待確認故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。五、機修人員全面負責本科機器設備的管理，定期檢查機器接地的可靠性，以防電擊。六、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態檢測。暗室化學藥品和感光材料安全管理制度一、暗室實行專人管理，嚴格室內照明管制。二、顯影、定影藥品集中貯存，含毒、強腐蝕藥品單獨存放，并由專人負責保管。三、感光材料（膠片）按要求存放，存放條件、標準為：溫度1015度，濕度40%60%。已拆封的膠片應有嚴密的防光、防潮、防粘的措施。應按照膠片有效期先后順序使用。四、增感屏應按照其要求的條件存放和經常清潔保養，使用中嚴防碰、撞、撕、粘、劃損傷。五、X線影像片或已錄的磁光盤保管期超過5年后方可處理（職業病應永久保存）。