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1、醫院醫療質量及安全核心工作管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 1、首診負責制度首診科室及醫師應須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫院有關程序介紹到相應科室就診，需要請其他科室會診的，被邀會診科室的醫師須按時會診，執行醫院會診制度，書寫會診意見，堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人；屬急危重搶救病人的，首診醫師必須及時搶救，同時向上級醫師報告，并及時請其他科室會診；被邀會診科室的醫師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時向所在科室上級醫師報告，不得推諉，不2、得擅自離去。兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任；若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。屬復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院；因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病3、情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排；首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。2、三級查房制度對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人，三級查房應有分析討論意見，治療方案更改應有分析記錄。經治醫師查房：觀察一般狀態，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應，增減藥物；術后切口的恢復情況；診治的難點所在，上級醫師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務；4、危重患者要向夜班醫師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術后患者，隨時查房，發現和掌握病情變化，及時采取有效的診斷措施。節假日、雙休日經治醫師必須做巡視性查房。夜間值班，經治醫師對病區所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫師會診。將查房獲得的信息、結合自己的分析完成日常病程記錄。主治醫師查房：與患者及家屬有效溝通，系統了解患者的病情變化；檢查醫囑執行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫師病史采集的錯誤與不足；對下級醫師進行“三基”訓練，查體操作等予5、以正確的示范；決定患者出、轉院問題，決定手術方案等；結合病例，介紹有關疾病診治的新進展。新入院患者，主治醫師必須在48小時內完成首次查房。主治醫師每周至少帶醫療組查房2次。節假日、雙休日主治醫師必須做巡視性查房。查房時，經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經治醫師于當日按指示完成醫囑的更改和執行，查房記錄于12小時內完成。主治醫師于查房后24小時內檢查經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況。副主任醫師/主任醫師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；抽查病案、醫囑、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；開展三談三6、講（談講國際、國內、校內對該病的認識和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細則中的全科會診）。對分管醫療組患者每周至少查房1次，固定時間，按時進行，對急危重患者，可隨時查房。查房前，經治醫師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結果置于病歷中。查房時，經治醫師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上級醫師的查房意見認真記錄。查房后，上級醫師決定的醫囑，下級醫師必須嚴格執行，一般當日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執行上級醫師醫囑時，必須向上級醫師匯報，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內完成。副主任醫師/主任醫師于查房后247、小時內審核經治醫師對指示的執行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責任。科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應按相應的技術職稱級別和分組進行相應級別醫師的醫療查房。主持或委派主任醫師或副主任醫師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。4、分級護理制度住院病人由醫師根據病情決定護理等級，并下達醫囑。分為特級、一、二、三、級護理，護理人員應根據醫囑做出標志，并實施相應護理。特級護理 依據：病情危重，隨時需要搶救的病人；各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植；各種嚴重外傷，如大面積燒傷。護理要求：設專人護理，嚴格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備8、搶救；制定護理計劃，設特護記錄，根據醫囑或病人的病情變化，及時測量病人的生命體征，并做好記錄，及時準確地做好各項治療工作；認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人的安全；進行健康宣教。一級護理 依據：病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者；各種內出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求：嚴格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時測量生命體征變化；加強基礎護理，認真做好晨晚間護理，根據病情更換體位，擦浴、洗頭等，預防并發癥；進行健康宣教9、。二級護理 依據：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術后或先兆子癇等。護理要求：根據病情適當地做室內活動，生活上給予必要的協助；每1-2小時巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎護理，預防并發癥；進行健康宣教。三級護理 依據：能下床活動，生活可以自理的病人；各種疾病及手術后恢復期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產婦等。護理要求：在醫護人員指導下生活自理，督促病人遵守院規，根據病情適當參加一些室內、外活動；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進行健康宣教。5、疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診應10、由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。6、危重病人搶救制度凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特11、殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，按醫院規定的形式及時報告醫療管理部門或醫院總值班。上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫療管理部門或醫院總值班，并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫療管理部門或醫院總值班并安排專人協調搶救事宜。科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾紛。如未履行醫院有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照有關12、法律法規對當事人追究責任。7、手術分級制度醫院應設立由院領導、醫療職能部門和專家組成醫院手術管理組織，負責制定和定期更新本單位的手術權限目錄，各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別，建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術原則上應由副主任醫師承擔。各級醫師的授權必須在遵循中華人民共和國執業醫師法的前提下，根據醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及其實際能力水平，確定該醫師所13、能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權。8、查對制度醫、護、藥、技等各類人員均應嚴格執行查對制度。臨床科室 開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）；執行醫囑時要進行“三查七對”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法）；清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；輸血前，需經兩人查對，14、無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥以及所帶的病歷資料；實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經；手術切皮前，實行“暫定”，由手術者再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術；凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數；除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。藥 房 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；15、查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。血 庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。檢驗科 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。檢驗后，查對目的、結果。發報告時，查對科別、病房。病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。16、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發報告時，查對單位。醫學影像科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。發報告時，查對科別、病房。理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。供應室 準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。發器械包時，查對名稱、消毒日17、期。收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時查對科別、病房。其他科室 應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。9、病歷書寫基本規范與管理制度嚴格落實衛生部病歷書寫基本規范（試行）和河北省病歷書寫表格樣表、河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則要求，建立住院病歷書寫質量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價；醫院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。10、交接班制度醫師交接班：18、 交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。護士交接班：病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病行護理工作。交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和19、其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室：應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。11、臨床用血審核制度醫院應建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴格掌握適應癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請單由經治醫師逐項填寫，由主治醫20、師以上人員審核（代簽名現象視為未審簽）。12、會診制度凡遇疑難病例，應及時申請會診。一般患者科室間會診應在24小時內完成，院內急會診時間小于10分鐘。醫院應有完善的科間、科內、急診會診、院內會診、院外會診和科內、院內、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關規定，并嚴格執行。科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。急診會診：由首診醫師或值班醫師提出申請，被邀請的人員，必須隨請隨到。科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有21、關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。13、術前討論制度住院患者（門診小手術、急診手術可酌情區別對待）手術前（尤其是大、難、新手術），必須進行術前討論。討論內容：認證手術指22、征，確定手術方案，分析術中可能出現的并發癥、技術困難及防范處理措施，提出術后觀察和護理要求等，確保手術的順利完成。普通手術：在手術組內醫師間進行，由本組主任（副主任）醫師決定即可。重大、疑難、新開展的手術：須經醫務科審批、備案。應由科主任或相關醫療組負責醫師主持術前討論，手術醫師、麻醉師、護理人員及有關部門人員參加，制定手術方案、術后觀察注意事項、護理要求等，力求將術前準備進行得充分周到。討論情況應由手術組醫師詳實記錄在術前討論記錄單。14、死亡病例討論制度討論時限：一般情況下，患者死亡1周內進行；特殊情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須23、在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫師或副主任醫師主持，本組全體醫師參加，也可邀請其他組醫師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況請醫務科派人參加。討論內容：討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。討論內容簡要記載于死亡病例討論記錄和死亡病例討論登記本。討論程序：經治醫師匯報病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。管床主治醫師或醫療組長補充診治情況，對死亡原因進行分析。其他醫師發表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結。詳細內容經整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，由主持人及時審閱簽章，出科歸檔。