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1、醫院醫療質量安全管理制度及病例書寫規范編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、首診負責制度為規范醫務人員的醫療行為，提高醫療服務質量，根據醫療機構管理條例執業醫師法以及醫療事故處理條例對醫療機構和醫師的要求，特制定首診醫師負責制度。首診醫師負責制系指臨床醫師在門急診接診初診患者時，應當根據患者的主訴及要求對其口腔及全身狀況進行較為客觀全面的檢查、評估，并提出初步治療建議或計劃。醫師接診初診患者應當詳細詢問病情，并按照衛生部病歷書寫基本規范書寫病歷，包括記錄就診時間、科別、主訴、現病史、既往史（含家族史及全身情況）以及詳2、細記錄患者的詳細體征、必要的陽性體征及輔助檢查結果，依據上述情況作出初步診斷，提出治療建議；征得患者同意后方可實施治療。對疑難危重病例或非本專業的口腔其他病例，應及時請上級醫師或相關科室會診，有關會診意見應及時記錄于病歷并認真執行。會診意見應適時告知患者以便于完成必要的檢查和治療。各醫療科室每日應安排高年資醫師承擔科內業務指導及保證首診醫師負責制的落實。二、三級醫師查房制度科主任、（副）主任醫師查房每周12次，應有住院醫師、護士長和有關人員參加，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。管床醫師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科3、主任、主任醫師檢查病員。查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師、有醫師資格證書的進修醫師要報告簡要病歷、當前病情以及需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。護士長組織護理人員每日進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。查房的內容：科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例，審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。副主任、主治醫4、師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。院領導以及職能各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科查房，檢查了解病員治療情5、況和各方面存在的問題，及時研究解決。三、疑難病歷討論制度疑難病例的討論是指由科主任或具有副主任醫師級以上專業技術人員主持，召集有關醫務人員對臨床診斷不明確、治療方案有爭議、手術難度較大、治療效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在醫療爭議的病例進行關于明確診斷、確定治療方案或手術方案、判定醫療爭議性質、死因分析以及總結臨床經驗教訓的討論研究。該討論必須指定專人作出詳細書面記錄，內容包括：病歷討論時間、主持人、參加人姓名及專業技術職務、討論意見及結果。疑難病例討論程序（1）該討論應事先作好準備，必要時準備文字摘要提前發放參加人員，預作發言準備。（2）主管或管床醫師介紹病人診治經過及特殊情況。（3）參6、會人員就本病例進行討論和分析。（4）主持人總結本病例討論結果。疑難病例討論記錄的保管（1）住院病人疑難病例討論，除在本病區病例討論本上完成記錄并于本病區保存外，還應在住院病歷中有討論內容的主要精神體現；醫療爭議病例討論應記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見應在病歷中體現。（2）門診病人疑難病例討論，除在科室病例討論本上完成記錄并于本科室保存外，還應在門診病歷中就討論的主要內容予以記錄；醫療爭議病例討論應記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見應在病歷中體現。（3）由醫務處組織的醫療爭議病例討論由醫務處指定專人記錄，醫務處保管。疑難病例討論的組織實施。（1）住院病人疑難病例討論由科主任或病區負責人組7、織實施。死亡病例應在病人死亡一周內完成病例討論，由科主任或病區負責人組織。（2）門診病人疑難病例討論由科主任組織實施。科際間疑難病例討論由患者主要就診科室主任組織實施。（3）疑難病例需要院際會診討論時由醫務處組織實施。（4）已提交院內處理的醫療爭議病例討論由醫務處組織實施。疑難病例討論制度適用于普通門診病例討論和各病區常規手術病例討論。四、會診制度凡遇疑難病例，應及時申請會診。急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。科內會診：由主治醫師或副主任醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。院內會診：由科主任提出，經醫教處同意，確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫教處派人參加。院外會診8、：病人具有不屬于本院診治并有可能影響其專科疾病診治的疾病，以及本院一時不能診治的疑難病例，由主治醫師提出，科主任審核，經醫教處同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應派科主任或主治以上級別醫師前往會診。會診時，由住院醫師陪同診視，必要時，由副主任醫師主持會診討論。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。五、轉院轉科制度醫院因限于醫療技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內講座或科主任提出，經醫教處報請院長或主管業務副院長9、批準，提前與轉入醫院聯系后，征得同意后方可轉院。病員轉院，如估計途中可能加重病情者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。較重病員轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員帶去。門診專科轉診，由經治醫生根據臨床需要提出，在病歷上做好記載，并寫好轉科記錄。轉入科室應就會診意見或治療作書面記載。六、危重病人搶救制度危重病人搶救應由所在門診病區科主任或門診病區負責人統一組織實施，科主任（病區負責人）因故未到現場時，應有現場最高職稱醫師組織實施。危重病人搶救應有護士長參與組織，護士長因故未在現場時，應有值班護士積極配合。危重病人搶救時應有醫技科室及相關職能部門的全力配合，各科室各部門10、不能借故推諉。如需其他科室人員或院外專家參加搶救，組織搶救科室可直接與有關科室聯系或由醫務處負責聯系安排。正常診療工作時間以外以及節假日期間的危重病人搶救，由院總值班負責實施并完成對各類專家及技術人員的總調度。院急診室正常診療工作時以內的危重病人搶救由口腔外科會同頜面外科醫師共同實施，夜間急救由急診室值班醫師會同頜面外科醫師組織實施，必要時請高年資醫師或科主任到場參加搶救。危重病人搶救經過必須詳細記錄于病歷內。因急救條件所限當時未能及時書寫病歷的，醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以時間注明。各臨床科室均應設置急救箱或急救藥品，準備必備的急救器材，并放置于固定位置，指定專人保管，經常11、檢查及更換器材藥品，保證搶救時完好使用。院內救護車必須保證按搶救要求準時到位，車內設施完好，并定期完成有關設施檢查及更換。遇有全國或南京地區突發事件所致大批危重病人搶救時，由醫療院長領導、醫務處組織實施救助。院前急救在本院內實施時應及時開通綠色通道并保持通暢。七、術前討論制度較大手術、疑難病例、少見病例及新開展的手術應作術前討論。討論前應有經治醫師做好必要的檢查及資料準備工作，填好術前討論記錄單，討論時做好記錄。經科主任簽字同意后予以手術。重癥復雜手術或新型手術，應組織全科討論，必要時請麻醉醫師及有關科室醫師參加，經科主任簽字后報請院領導審核。術前討論內容應包括：術前診斷，診斷依據，手術適應癥12、，擬選擇術式，手術步驟，麻醉方法，術前工作準備，術中可能發生的問題及對策，術中及術后應注意事項等。手術須按術前討論意見進行，如術中發現與討論情況不符時應由手術者決定手術方案，必要時和有關醫師商量或請示上級醫師決定。手術前應通知病員本人及家屬行術前簽字。患者無法履行簽字時，應簽署委托書委托直系親屬或法定監護人代簽。八、死亡病例討論制度一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫教處派人參加。死亡病歷內容包括：病歷討13、論時間、主持人、參加人姓名及專業技術職務、討論意見及結果重點討論死亡病例的診斷、治療經過、死亡原因、搶救經過等，并如實記入病歷。通過病例討論總結治療經驗和教訓。九、查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。因此各級各類人員在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，嚴格進行查對，才能保證病人的安全和工作的正常進行。醫囑查對制度：（1）處理醫囑后，應做到班班查對。（2）處理醫囑者與查對者均須簽全名或蓋章。（3）臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。（4）搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生認為無誤后，方可執行。保留用過的空安瓿14、，經二人核對后棄去。（5）護士長每周總查對醫囑一次。服藥、注射、輸液查對制度：（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。（2）備藥前要檢查藥品質量，注意水劑，片劑有無變質、安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。（3）擺藥后必須經第二人核對方可執行。（4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。（5）、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執行。輸血查對制度：（1）查采血日期、血液有無15、凝血塊或溶血，并查血瓶有無裂痕。（2）有輸血單與血瓶簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相等，交叉配血報告有無凝集。（3）查病人床號、姓名、住院號及血型。（4）輸血前交叉配血報告必須經二人核對無誤后方可執行。（5）輸血完畢，應保留血瓶，以備必要時送驗。飲食查對制度：（1）每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡。對床號、姓名及飲食種類。（2）發飲食前，查對飲食與飲食種類是否相符。（3）開飯時，在病人床前再查對一次。手術、治療查對制度（1）治療前，應查對病員姓名、性別、（床號）、住院號(門診號)、治療部位和治療項目。（2）開醫囑給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經過16、反復核對。 發藥查對制度（1）接到處方后，應認真審核，逐項檢查處方書寫是否清晰完整，并確認處方的合法性。準確、及時調配，正確書寫藥袋或粘貼標簽，進行包裝。發出的藥品應注明患者姓名、藥品名稱、規格、有效期、用法用量及注意事項。向患者交付處方藥品時，應對患者或其家屬進行用藥交待與指導。（2）藥劑人員調配處方時必須做到“四查十對”，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。確保發出的藥品準確無誤。（3）調配處方需經第二人核對并簽字，一人值班時由本人自行核對，雙簽字后方可發出。檢驗科檢查查對制度（1）接收檢驗申請單時，工17、作人員要查看填寫是否規范、臨床診斷、檢驗標本、檢驗項目和送檢醫師，送檢日期待填寫是否清楚，查看是否已交費或記帳。（2）采取標本時，工作人員要查對科別、床號、姓名、性別和檢驗目的，并記錄采集時間。（3）收集標本時，各專業實驗室工作人員應查對標本的數量、質量。（4）檢驗時，操作人員應查對檢驗項目與申請單是否一致。（5）檢測后，操作人員應查對檢驗結果與臨床診斷是否一致，對不合理的結果要立即檢查尋找原因并匯報專業主管。必要時，要與臨床聯系，不能簡單發出報告。（6）發報告時，工作人員應查對科別、病區和檢驗結果待是否有遺漏。麻醉查對制度全麻手術患者麻醉師術前應查對患者手術通知單與患者姓名、性別、手術部位、18、藥物過敏情況，手術麻醉前除對上述內容重新查對外，還應查對手術前用藥名稱、用量、術前補充檢查等項目。病理科檢查查對制度（1）驗收人員收驗標本三查七對，應在已驗收的申請單上注明驗收日期，及時、準確編印病理號，并逐項錄入計算機內，嚴防病理號的錯編、錯登。（2）嚴格執行病理技術操作規程，登記、編號，資料管理完善。（3）診斷組巨檢核對認真，巨檢描寫詳細，切片觀察仔細，報告書寫規范，實行三級復驗制。十、病歷書寫基本規范與管理制度病歷書寫制度(一) 病歷書寫的基本要求應當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用19、中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者，未能及時20、書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束6小時內據實補記，并加以注明。對按照有關規定需取得患者同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人21、簽署同意書。(二) 門診病歷的書寫要求：門診病歷內容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診病歷記錄 病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門診病歷需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診表格式病歷，必須有空必添，22、不得漏缺項。需要集中保管的病歷，按規定及時回收保管。(三) 住院病歷的書寫要求：住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死23、亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴、現病史、既往史、個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、書寫入院記錄的醫師簽名。病程記錄內容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（1）首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫，應當在患者入院8小時內完成。日常病程記錄由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時24、，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級醫師查房記錄內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。搶救記錄搶救時間應當具體到分鐘。手術記錄由手術者書寫，應當在術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（2）疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、會診記錄、術前小結、術前討論記25、錄、麻醉記錄、手術護理記錄、術后首次病程記錄，均應詳細地填入病程記錄內。出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例26、進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。醫囑內容由醫師書寫，應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應當具體到分鐘。病歷管理制度為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據醫療機構管理條例和醫療事故處理條例等法規，制定本制度。27、嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像、檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入病歷檔案。住院病歷由專門部門或專人負責集中統一保存與管理。死亡患者近親屬或其代理人及保險機構在提供身份證明和法定證明材料的情況下，允許由專人為其復印、復制病歷。病歷檔案原則上應永久保存。十一、值班、交接班制度（一）醫師值班與交接班各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。值班醫師每日在接班前至科室，接受各級醫師28、交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交接班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處理。 值班醫師遇有疑難問題時，應請主治醫師或上級醫師處理。值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗。護理人員邀請時應立即前往診視。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。值班醫師一般不脫離日常工作崗位，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。每日晨，值班醫師將病員情況重點向主29、治醫師或主任醫師報告，并向主治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（二）護士值班與交接班：病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人員必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病情治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病30、員病情診斷以及與護理有關的事項。早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同夜班護士巡視，病員作床前交班。交班者應經下一班作好必需用品的準備，以減少接班人員的忙亂。十二、技術準入制度根據醫療機構管理條例等法律、法規、規章而建立的相關診療技術在醫療機構準許施行的管理制度而制定此制度。臨床開展的新技術、新項目及新手術，由科里起草可行性報告，經院倫理委員會和學術委員會研究、討論決定后，方可開展。非試驗性研究的設備和材料應用必須取得國家SFDA的生產與注冊，試驗性研究的設備和材料應用必須取得國家SFDA的準許批件，按臨床試驗的程序進行。新技術、新項目及新手術開展期間31、定期將治療效果及治療情況向醫教處匯報。醫教處組織相關專家分析研究，決定是否繼續開展。十三、登記報告制度一、報告的范圍法律、法規規定：傳染性疾病、院內感染病例、藥物過敏、不良反應等；行政：各級各類人員的外出;醫療：醫務人員在醫療、護理工作中發生的非正常情況，都必須報告。屬醫療方面的，由醫教處或門診部負責、屬護理方面的由護理部負責；同時涉及醫療和護理兩方面的，由以上部門協同解決。其他: 邀請外單位來人講學、手術示范等業務活動；各類質控的報告；二、報告的內容登記內容包括醫療情況的發生時間、有關責任人、事情經過、調查討論、處理意見等；病人的意外死亡；特殊醫療情況(指對病人造成較大危害或造成重大醫療糾紛32、的)；群發性的搶救治療；院內外會診、專家外出會診、非本院醫師來院會診手術；邀請外單位來人講學、手術示范等業務活動；同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯；其他：醫院或科室認為需要報告的其它事項三、報告的程序醫療非正常情況一旦發生，有關人員必須及時向上級醫師或科主任匯報。一般醫療情況由科主任組織調查、討論、提出處理意見；各科室應設醫療情況登記本，并進行認真登記；同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯，應向上級醫師或（主任醫師）其他醫師提出會診；正畸科病人未能按預期完成或超過三年以上未結束應向上級醫師會診或集體討論；法定性上報疾病、院內感染病例應向院感科匯報，院感科按有關規定上報；藥物過敏、不良反33、應出現，應及時向藥劑科匯報，藥劑科按程序向有關藥監部門報告；各科室應按月上報科室質控分析報告，醫院根據各級衛生主管部門要求上報有關（質控）信息；除醫療以外的非正常情況應及時向主管職能科室匯報，必要時向分管領導匯報。醫院領導外出需報南京市衛生局審批同意；中層干部外出經分管院長批準同意報人事科備案；一般工作人員外出需經（行政大）科主任批準同意后報人事科備案；集體外出由牽頭部門集中報批；醫務人員外出業務學習、學術交流、業務參觀學習經領導批準后報醫務處備案；臨床、醫技科主任科主任（含副主任）外出（含會診）經院領導批準后，報醫務處備案；行政管理人員、支部書記外出參觀學習、學術交流、業務培訓需經分管院領導34、批準后報黨辦備案；四、 監督與管理對醫療情況隱瞞不報或不及時報告的當事人、科室負責人應追究其責任，從嚴處理。臨床、醫技科室之間應加強對醫療情況的監督防范，對其他科室發生的醫療情況應及時向職能部門或院領導匯報，不得有不利于醫療情況解決的言論和行動，否則將根據其造成的后果程度追究責任。十四、處方制度經注冊的執業醫師處方權，可由各科主任提出院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。執業助理醫師、試用期的醫師開具的處方須經有處方權的執業醫師審核、簽名或加蓋專用簽章后方有效。處方當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方內容應包括以下幾項35、：醫院全稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期；藥品名稱、規格、數量、用法用量；醫師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額、審核、調配、核對、發藥人簽名。處方由醫院按規定的格式統一引制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。每張處方僅限于一名患者的用藥。處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改必須在修改處簽名及注明修改日期。處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。36、每張處方不得超過五種藥品。用量一般應按照藥品說明書的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。開具處方后的空白處應劃一斜線，以示完畢。藥品名稱以中華人民共和國藥典收載或藥典委員會公布的中國藥品通用名稱或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥品簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。藥品劑量和數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位：克()、毫克()，升()、毫升()，國際單位(IU)、單位(U)計算；片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑支、盒為單位；注射劑以支、37、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方及用量應當嚴格執行國家有關規定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。醫師利用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經簽名后有效。對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑室有權拒絕調配。一般處方保存1年，醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處分保留2年，麻醉藥品處方保留3年，到期登記后由院長副院長批準銷毀。