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1、醫(yī)院危重患者病情評(píng)估制度與安全防范措施編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號(hào): 危重患者病情評(píng)估制度與安全防范措施一、對(duì)危重患者進(jìn)行病情評(píng)估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異常現(xiàn)象，確定糾正異常現(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷。二、危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估、呼吸系統(tǒng)的評(píng)估、心血管系統(tǒng)的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評(píng)估、排泄系統(tǒng)的評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評(píng)估等。三、每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評(píng)估分管病人，密切監(jiān)測(cè)與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并需班班床頭交接。四、病人病情加重時(shí)再評(píng)估，應(yīng)由高2、級(jí)責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。五、每日病人的評(píng)估包括一般情況評(píng)估及根據(jù)病情選擇評(píng)估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容如下：（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估1、患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。2、意識(shí)障礙患者使用Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者意識(shí)障礙或昏迷程度。意識(shí)狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。3、發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)等有無(wú)改變，以評(píng)估患者的中樞神經(jīng)功能。（二）呼吸系統(tǒng)評(píng)估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無(wú)論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示3、病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒(méi)有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無(wú)氣道梗阻，通過(guò)視診、觸診、聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識(shí)狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭，或心動(dòng)過(guò)緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。3、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。4、兩肺呼吸音。聽(tīng)診時(shí)注意有無(wú)喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒(méi)有喘鳴音，特別是病情極重的患者。5、血?dú)夥治銮闆r。6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動(dòng)情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物4、情況。（三）心血管系統(tǒng)評(píng)估1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無(wú)皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評(píng)估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。（五）排泄系統(tǒng)評(píng)估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。（七）管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分按管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表執(zhí)行。六、責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估后，采5、取相應(yīng)的護(hù)理措施，評(píng)價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)督查并簽名1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。通過(guò)意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評(píng)估患者病情變化。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。2.1迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2.2確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。2.3確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。2.4確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.6確認(rèn)胸引管開(kāi)放并引流通暢。2.7檢查心率和心律。2.8檢查周?chē)}搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓等。6、2.9檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無(wú)滲血、引流管及胸管的引流量。2.10意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、及四肢活動(dòng)變化。2.11觀察尿量和尿的性質(zhì)。2.12確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無(wú)血性液體。2.13測(cè)定體溫：通過(guò)測(cè)定中心體溫和外周體溫，比較二者有無(wú)差異。2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無(wú)誤。2.15觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、PH值、碳酸氫根3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生。3.1對(duì)患者情況感到擔(dān)心。3.2氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。3.3心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。3.4收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%。3.7意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變。3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量50ml