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1、醫院婦科室醫療質量與安全管理制度工作計劃 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 婦科室醫療質量與安全管理制度一、科室醫療質量與安全管理小組 組 長：成 員：二、科室醫療質量與安全管理小組職責1、科室主任是科室質量與安全第一責任人。 2、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量與安全管理規章制度； 3、對本科室的醫療質量全面負責，應進行實時監控、指導，保障醫療質量和安全； 4、制定本科室的醫療質量與安全管理制度和措施并監督落實； 5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制訂及2、修訂本科室的質控工作制度、人員職責。 6、在醫務科和護理部的指導下，負責本科室醫療、護理質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量工作。 7、本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理； 8、建立風險預警機制，協調處理醫患關系； 9、科室醫師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫師的業務培訓及考核； 10、研究制定科室臨床路徑、單病種質控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種質控管理工作； 11、按照相關規定，主動報告醫療不良事件，按時報送院內主管部門。 12、定期對本科室的醫療質量與安全管理進行檢查、研究，做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況，3、質量缺陷問題，查找醫療、護理、管理隱患，自評工作優劣。對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。【婦科醫療質量與安全管理小組成員及職責分工】醫療質量與安全管理小組成員名單：組長：邱學華組員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗 專職質控員：史藝萍具體職責分工： 史藝萍：負責醫療核心制度落實情況、患者安全目標、知情告知贠玲俠：負責患者病情評估、危急重癥病人的處理李曉娟：負責醫療風險的防范與與醫療安全董向紅：負責合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用張英：負責臨床路徑、單病種管理王艷麗：負責護理質量與安全三、科室醫療質量管理員職責1、在科主任領導下，負責本科室醫療質量檢查、評4、判和分析。相關科室質控員負責本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。 2、臨床科室質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種醫療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 3、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范記錄，每月進行一次質控分析，每季有一次小結，半年和年終有一次總結。 4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科5、提出持續改進醫療質量的整改建議。監督檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。 5、向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。四、醫療質量監督檢查工作制度 1、科室醫療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。 2、醫院醫療質量控制小組每月定期或不定期組織科室醫護交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建6、議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。 3、每月科主任查房對全科各專業醫療質量進行不定期監控。4、醫療質量管理小組負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改 和懲罰意見交科主任安排解決。五、醫療質量控制方案1、質量管理及考核組織 (1)成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫療質量管理小組，科室主任、 護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質7、量實行全面綜合管理。(2)建立三級質量監督考核體系，對科室醫、護監督考核，質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會、院質量檢查考核小組、科室質控組三級質量管理考核體系。(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫療事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作。2、嚴格各項規章制度的貫徹落實 (1)嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍。(2)嚴格執行各種診療操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療質量關。(3)嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心8、制度執行情況進行監督執行。3、健全感染管理制度認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。4、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫療業務和質量管理的始終。6、建立缺陷管理制度各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立醫務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。六、醫療質量管理實施方案1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規9、章制度，加強對核心制度的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。3、醫療文書應符合規范要求:加強“三基”訓練，嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。4、上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。5、一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率80%，醫療事故為零。6、制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。7、科室10、急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。8、嚴格按處方管理辦法執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用 藥觀察內容，分析意見。9、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。 10、嚴格按醫保和新農合醫療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并簽字同意。11、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。七、科室醫療質量與安全管理制度 1、醫療質量與安全管理小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日、每周、每月質控。 2、醫11、療質量與安全管理小組的活動應每月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態并總結，對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。 3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，規范醫務人員醫療行為。每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識。 4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、 醫囑、申請單、護理文件等），對核心醫療制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。 八、醫療質量與安全管理重點項目1、醫療制度、醫療技術 (1)、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危12、重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫患溝通制度等。 (2)、加強醫療質量關鍵環節的管理。 (3)、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。 (4)、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 2、病歷書寫(1)、病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量評定表講解和學習； (2)、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； (3)、體檢的全面性和準確性； (4)、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；(5)、日常病程13、記錄的及時性和完整性，包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄、臨床路徑與單病種管理相關記錄要求等。(6)、治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫?；颊咦再M特殊藥品和器械知情 同意談話記錄等）；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方的合格率；(7)、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。九、xx年婦科質量與安全管理小組工作計劃 為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保14、證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃。 一、 強化思想認識，持續發展： 科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。 二、 明確科室醫療、主要工作指標，努力完成 1、病床使用率92% 2、 平均住院日14天 3、 入院三日確診率90% 4、 術前平均住院日3 5、 入出院診斷符合率95% 6、 住院危重病人搶救成功率85% 7、 手術前后診斷符合率90% 8、 15、臨床與病理診斷符合率90% 9、 三基考核合格率100%80/100 10、 門診病歷書寫合格率90%90/100分分以上 11、 甲級病案率90%無丙級病歷 12、 醫療設備儀器完好率90% 13、 急救儀器藥物完好率100% 14、 抗菌素使用范圍60%DDD80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。 ：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。16、 ：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。 ：落實術前病情評估制度與術前討論制度 。 在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。 、 患者術前病情的評估的重點范圍。、 手術風險評估。 、 術前準備。 、 臨床診斷、實施手術方式。 、 明確是否需要分次完成手術等。 、 檢查病歷記錄情況。 、 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。 ：談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權于病案簽名的一致。 第二季度討論病例疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。17、 ：合理用藥包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。 ：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。 ：歸檔病歷的評分討論病歷的書寫。 ：手術分級動態管理、考核、授權等。 一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點持續改進。 五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出18、大家討論，提出整改方案，以持續改進 備注：(1)科室每月必須開展的內容:運行病歷質量檢查（每月開展一次），對運行病歷的質量應有總結性評價或點評。(2)重點開展的內容:抗菌素的合理使用分析、危急重癥患者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫療費用患者的管理和住院超過 30天患者的管理等。(3)定期開展的內容：各類統計指標的分析，如住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一月內再住院例數；非計劃手術例數、合理用藥監測指標等；各類技術準入、人員資質準入等重點環節，參照相關準入管理辦法，定期開展分析?；顒拥膬热莺皖l次，參照醫院等級醫院評審標準第四章相關要求進行。(4)其他事項：科室質量與19、安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環節，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應的活動內容，認真分析、總結存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質量與安全小組活動建設成為加強科室規范化管理的長效機制，并實現與綜合質量目標管理相掛鉤。 十、 月份科室質量與安全管理小組活動記錄 地點：參加人員（簽名）：主持者：記錄者：本次活動內容：發現的問題：改進目標和措施：效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：1、加強抗生素合理使用。2、加強科室應急、消防安全及建立無煙病房工作。3、落實臨床路徑及單病種工作。 4、加強手術質量與安全管理。 5、加強病案質量監控管理。6、病案質量檢查與十大安全目標學習。7、病案質量檢查與三級醫師負責制學習。8、抗菌藥物處方專項總結會。9、年終工作總結，制定下一年度工作計劃（科室根據自身情況制定）