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1、醫院麻醉科工作、醫療安全管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、 麻醉科工作制度1 麻醉由麻醉專業的執業醫師擔任，實施授權范圍內的臨床麻醉、疼痛治療及心肺復蘇。2 麻醉醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑；復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出評估，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。3 麻醉醫師應按規范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，2、并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。4 麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫師負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師。術中認真填寫麻醉記錄。5 實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。6 術畢待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。7 術后24小時內要首次隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。8 急診手術前的準備時間3、較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。9 對麻醉工作質量及效率指標進行統計分析。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。10 有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。二、 麻醉科醫療安全管理制度1 醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。2 定期或不定期開展醫療安全教育，牢固樹立安全意識。3 按照麻醉醫師資格分級授權管理制度，安排手術患者的麻醉工作。4 充分做好麻4、醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救設備完好和搶救藥品齊全。5 嚴格遵守各項操作規程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。 6 嚴格執行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查八對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經等須經兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術室后丟棄，以備復查。7 新技術的開展和新方法的使用，應按照醫院新技術準入及管理制度進行管理，經醫院批準后實施。8 嚴格執行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術臺旁交班，病情不穩定和疑難病例的手術時一律不準交班。交班內容應包括患者情況、麻醉經過，特殊用藥、輸血輸液等。9 圍麻5、醉期出現并發癥或意外，應及時采取有效措施處理，并向上級麻醉醫師匯報，必要時請示科主任。各種醫療安全不良事件應及時按照醫院要求上報，必要時應進行全科討論，認真整改落實。三、 麻醉科醫療質量管理制度1 麻醉科把醫療質量放在首位，把質量管理納人科室的各項工作中，注重環節管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫療質量。2 建立健全麻醉質量標準化、規范化管理，堅持以患者為中心，以醫療質量為核心的質量管理制度。3 強化質量意識，定期開展基礎質量、環節質量和終末質量的分析、評價，保證質量持續改進。4 科室成立質量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質量與安全第一責任人。5 按照麻醉質量與安全管理要求，6、每月召開一次麻醉手術質量與安全會議，對麻醉手術存在問題進行總結整改；每季度進行一次全面的麻醉質量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質量存在的突出問題，要及時調查、處理，制定整改方案，認真落實，持續改進。6 質量檢查結果與評優、獎懲相結合，具體操作按醫院有關醫療質量考核規定進行獎罰。7 提高麻醉記錄單的書寫質量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。8 對住院醫師按照醫院要求，做好對進修醫師、輪轉醫師和新上崗醫師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫德醫風、規章制度、操作規范和流程等。四、 麻醉科醫療質控管理小組工作制度1 樹立以“以病人為中心”的思想觀念，增加安全防范意識，杜絕差錯事7、故的發生，保障病人安全。2 負責研究制定醫療方案、醫療質量標準、及考評制度。3 對麻醉病歷書寫、麻醉操作的規范及術中的管理進行質量把關。4 領導監督檢查各項制度執行情況，發現問題，及時糾正。5 全面負責本科醫療衛生、教學、科研、技術培訓和理論提高工作。6 組織危重疑難病例的術前討論，對麻醉前準備、麻醉選擇、和麻醉處理原則做出決定，領導急、危、重、疑難病例的搶救處理工作，擔負疑難危重病例的會診工作。7 認真做好麻醉查房，堅持對各手術間的巡視并進行麻醉指示，疑難病例手術要親自參加。8 對本科人員的基本功訓練及工作質量定期檢查。9 每月召開一次全科各小組組長參加的質控會議，匯總一月以來檢查存在的問題8、，提出整改措施，并督促其整改情況，在下月的質控會議上檢查其落實情況。五、 麻醉術前訪視、病情評估制度麻醉前必須由有資質和授權的麻醉醫師訪視手術病人，訪視時，為了全面掌握病人病情，避免遺漏，一般按以下程序進行：進行病情評估；麻醉方式的選擇；麻醉前準備及麻醉前用藥的選擇；麻醉前訪視記錄的書寫。（一）麻醉前病情估計：1 復習病史：詳細復習全部住院病史記錄，重點了解一下內容。主訴及現病史：即就診的目的，了解疾病發表情況與手術麻醉的關系。2 個人史：勞動能力如何、有無心慌氣短、有無煙酒嗜好及程度如何、有無麻醉藥物成癮，有無長期應用安眠藥物史等。3 既往史：了解以往所患病史，特別注意與麻醉關系密切的疾病，9、如心、肺、肝、腦、腎、脊柱四肢疾病等；特別要了解有無心悸、心前區疼痛、活動后呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、長期咳嗽多痰等；同時詢問近期是否存在有關征象，以判斷目前心肺功能狀況。4 既往手術麻醉史：詢問做過何種手術、何種麻醉、應用何種藥物、有無意外、并發癥、后遺癥或藥物過敏史、家族中有否發生過與手術麻醉有關的問題。5 治療用藥史：是否應用降壓藥、強心藥、利尿藥、降糖藥、皮質激素、鎮靜安定藥等，并了解所用藥物種類，用藥時間，劑量及有無用藥后不良反應。6.體格檢查：（1）一般項目：血壓、呼吸、脈搏、體溫（疼痛）四項，體溫可參見體溫記錄單，其余均應親自測量。（2）全身情況：一般狀況、精神狀況、體重等；10、頭部：主要是眼、鼻、口腔、牙齒、聽力檢查對全身麻醉及急救較重要；胸部：著重了解心、肺狀況；腹部：著重了解肝、脾情況，有無腫大、壓痛、腹水等；脊柱四肢：脊柱有無畸形、局部有無感染等。7.實驗室檢查：著重了解ECG、血常規、尿常規、大便常規、血小板計數、電解質、肝功能、腎功能、凝血全套，特殊病情需完成相應的特殊檢查。必不可少的檢查項目有：三大常規、肝腎功能、血電解質、心電圖檢查。8.病情分級：對病人的病情和體格情況的評估，采用美國麻醉醫師協會（ASA）的標準將病人分為五級：級：病人的重要器官，系統功能正常，對麻醉和手術耐受良好。對一般麻醉和手術可以耐受，風險較小。級：有輕微系統性疾病，重要器官有輕11、度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術可以耐受，風險較小。級：有嚴重的系統性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內。活動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術有一定的顧慮和風險。級：有嚴重的系統性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已喪失工作能力，經常面臨對其生命安全的威脅。施行麻醉和手術均有危險，風險很大。級：病情危重，瀕臨死亡，手術室孤注一擲。麻醉和手術異常危險。若為急診手術，在評定前加一“急”或“E”即可。（二）麻醉方法的選擇：總的原則是：要在能滿足手術要求的前提下盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物，但在有些危重病人卻只能在最低麻醉允許的前提下進行最簡單的手術。麻醉方法的選擇取12、決于：1.病人的病情特點；2.手術的性質和對麻醉的要求；3.麻醉方法本身的優缺點；4.麻醉者的技術水平及設備條件。（三）麻醉前準備：1.患者方面準備：（1）精神狀態的準備；（2）糾正病人機體功能紊亂，輸血輸液準備；（3）胃腸道禁飲禁食，口腔準備；（4）治療藥物等。2.醫務人員：思想、技術、器械、藥品準備。（四）麻醉前用藥：根據全身情況，病情需要，手術種類和麻醉方法，應用以下幾類藥物：1.鎮靜安定藥；2.催眠藥；3.麻醉性鎮痛藥；4.抗膽堿藥；5.抗組胺藥。（五）麻醉訪視記錄的書寫：按麻醉記錄單要求，填寫主要癥狀、體征、主要病理生理改變及實驗室檢查結果，擬定麻醉方法及麻醉中可能出現的并發癥和意外13、。（六） 就查房內容，向患者、家屬或其委托人交代病情，麻醉方法，可能出現的意外和并發癥，取得家屬理解，并請家屬簽字為據。六、 麻醉術前討論制度 1 麻醉前一天由專人或實施麻醉者到病房訪視病人。2 詳細了解病情，進行必要體檢，如發現術前準備不足應向手術醫師建議和補充實驗室檢查或特殊檢查，并商討最佳手術時機。3 估計病人對手術和麻醉的耐受力，進行ASA評級，選定麻醉方法和麻醉前用藥，開麻醉前醫囑。4 向病人介紹麻醉方式及圍手術期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。5 向病人家屬介紹病情和麻醉有關情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理家屬或患者本人簽字手續。6 對新開展手術或麻醉方法、高14、風險擇期手術、重大疑難及特殊手術的麻醉，術前必要時參與多科的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出評估，充分做好麻醉前的準備工作。7 每日晨會將當天麻醉患者進行科內討論，重點討論新開展手術或麻醉方法、高風險擇期手術、重大疑難及特殊手術患者的麻醉，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可能發生的問題提出積極的防范對策。回顧分析總結手術麻醉病例和危重病人的搶救過程及經驗教訓。討論內容要予以記錄。8 麻醉前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫務科匯報備案，并記載入病程錄內和通知經治醫師。七、 手術麻醉風險評估制度及流程為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學15、客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。（一）手術患者都應進行手術風險評估。 （二）醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。 （三）術前主管醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或16、委托人簽字。手術風險評估分級2 分時，擇期手術必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫務科。 （四）病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。 （五）手術風險評估填寫內容及流程 1.術前 24h 手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下： （1）手術切口按照清潔程度分為五類： 0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。類（清潔）切口：手術未進入17、炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件者。類（清潔-污染）切口：手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。類（污染）切口：新鮮開放性創傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者的切口。類（污穢-感染）切口：有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。（2）麻醉分級（ASA 分級） 手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統臨18、床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。 （3）手術持續時間。手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組” ；“手術超過標準時間完成組” 。屬急診手術在“ ”打“” 。 （4）手術類別由麻醉醫師在相應“ ”打“” （5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后 24h 內由主管醫生填寫。 2.手術風險分級的計算 手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分 0 分為 NNIS-0 級，1分為 NNIS- 1 級、2 分為 NNIS -2 級，3 分為 NNIS-3 級表 1：分值分配19、 分值手術切口麻醉分級手術持續時間0分I 類切口、II 類切口P1、P2未超出 3 小時1分III 類切口、IV 類切口P3、P4、P5超出 3 小時表 2：手術風險分級計算舉例 病例病人甲病人乙病人丙項目類型 評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔程度II 類0III 類1IV 類1手術時間否0是1否0手術風險分級NNIS1級3級1級（六）手術風險評估流程圖術前手術醫師對手術切口清潔程度和手術類別的評估術前麻醉醫師對麻醉分級的評估術后巡回護士對手術持續時間的評估術后手術醫師計算得出NNIS分級出院前主管醫師評估隨訪情況八、 麻醉知情同意制度1 麻醉同意書簽字制度對提高麻醉醫療20、質量、保證醫療安全、密切醫患關系、減少醫療糾紛起到積極的作用。2 麻醉醫師麻醉前應訪視病人，向病人及其家屬或其委托人介紹可能出現的麻醉風險與處理對策，以取得病人的信任和合作、家屬的理解和支持，并按規定簽署麻醉知情同意書。3 麻醉同意書的內容必須詳細，準確、客觀、真實地反應可能發生的并發癥等。麻醉同意書應作為病歷的組成部分歸檔。4 需變更麻醉方法或停止麻醉時，除獲得上級醫師的指導和同意外，要向患者家屬或其委托人溝通，做到知情同意。九、 麻醉方案變更制度1 更改麻醉方案必須是由于更改手術范圍、患者原因不能實施計劃麻醉及麻醉并發癥等使原有麻醉計劃無法實施或不能滿足手術需要。2 更改麻醉方案必須經主治21、醫師以上麻醉醫師、主刀醫師和患者/患者授權人同意，并經患者/患者授權入簽字認可。3 填寫更改麻醉方案登記本。十、 麻醉術中用血管理制度1 術中輸血由麻醉醫師負責施行。2 麻醉醫師應在術前仔細核對患者血型報告單、輸血申請單上的備血量等相關信息。3 麻醉醫師應嚴格掌握輸血適應癥，仔細評估患者的臨床體征、失血量、失血速度并結合實驗室檢查指標謹慎決定是否需要輸血。4 決定輸血后，由麻醉醫師開具輸血醫囑，交付巡回護士。同時，電話通知輸血科告知需要術中輸血，告知內容至少應包括：患者姓名、住院號、病區床號；所輸血液的種類、血型、輸血量；期望得到血液的時間（即輸血緊急程度）。5 輸血科工作人員接到輸血電話醫囑22、后，及時進行相應的血液出庫等工作。完成血液出庫后，電話通知手術室，約定醫務人員到取血窗口等候取血。6 醫務人員將血液領回手術間，由巡回護士與麻醉醫師共同在床旁核對輸血信息，無誤后進行血液輸注，血液輸注嚴格按相關規定和流程執行。7 麻醉醫師應在輸血過程嚴密監測患者體征，若出現輸血不良反應，及時處理。輸血結束后，及時進行輸血后療效評價。8 麻醉醫師應規范書寫輸血病程，內容包括：(1) 輸血前評估（失血量、實驗室檢查指標等）；(2) 輸血成分、血型與輸血量、輸血過程是否順利、有無輸血不良反應；(3) 輸血后療效的評價；(4) 輸血過程的監測記錄；(5) 輸血開始時間及結束時間。9 手術記錄、麻醉記錄23、護理記錄、術后記錄中，患者的出血量、輸血量等記錄要一致，輸血量與發血量要一致。十一、 麻醉恢復室管理制度麻醉復蘇室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場所，對手術、麻醉后危重病人進行監測治療，及時觀察病情變化，提高手術麻醉后病人的安全性。手術后由于麻醉藥、肌松藥和神經阻滯作用尚未消失，常易發生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質平衡紊亂，常導致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉復蘇室內應進行密切的監測和治療，并及時記錄。1 為確保患者麻醉復蘇期的安全，設置麻醉復蘇室，科主任負責管理，由麻醉科醫師主持日常工作，其職責范圍同麻醉科三級醫師負責制。人員構成至少包括一名主治以上醫師（含主治）和一名或數名24、護理人員。2 由麻醉醫師決定患者入或出麻醉復蘇室，并負責患者的病情監測與診治。3 麻醉復蘇室轉入標準：麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力復蘇不滿意的患者的復蘇。4 復蘇室病人常規監測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規、尿量、補液量及速度和引流量等。5 復蘇室內應給予病人充分鎮靜、鎮痛以減輕各種并發癥。6 病人轉出復蘇室應符合下列標準：（1）全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環功能穩定，血氧飽和度下降不超過術前的3-5%，呼吸及肌力等復蘇情況達到Steward蘇醒評分4分以上。（2）椎管內麻醉，病人通氣量滿意，一般狀況穩定。7 如遇到患者蘇醒時間意外延25、長，或呼吸循環等功能不穩定者，應積極查找原因，及時處理，必要時可轉重癥醫學科，以免延誤病情。8 患者蘇醒后無異常送入病房，如病情危重需要進一步加強監測和治療，則進入重癥醫學科。9 患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄，同時準確記錄患者進、出麻醉復蘇室的時間。10 患者轉入、轉出麻醉復蘇室遵循我院出入院、轉科（院）制度轉診、轉科交接制度。十二、 麻醉術后訪視制度1 對我院所有手術麻醉后病人均應訪視，一般應在術后24小時內進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫囑執行情況和有關麻醉并發癥等。2 將隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。3 遇與麻醉有關的并發癥，應26、會同經治醫師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。4 發現麻醉后嚴重并發癥，必須在科內進行討論，分析原因，提出措施，吸取教訓，并向醫務科報告。5 如發現麻醉意外、事故、差錯按醫療安全管理規定執行。十三、 麻醉不良事件無責上報制度根據醫院規定結合科室實際制定麻醉科不良事件無責上報制度。1 發生不良事件時當事人立即處理，填報不良事件上報表，遞交給科室負責人。嚴重不良事件要及時電話報告醫務科。2 鼓勵不良事件呈報，建立無責呈報機制。嚴重不良事件漏報者，科室將予以調查處理，必要時報告給醫務科。對于主動上報不良事件的人員給予一定的獎勵。3 科室負責人確保不良事件得到正確處理，將對患者的傷害減少到最小；27、確保嚴重醫療不良事件上報醫務科。4 每季度對不良事件做整理、分析，針對質量與安全管理委員會確定的重點不良事件。5 上報主要內容如下：(1) 醫囑、處方、調劑、給藥錯誤。藥物不良反應、藥物過敏、輸液反應。麻醉意外事件、麻醉并發癥等。(2) 儀器設備、電氣源等故障。(3) 醫患溝通不良及因醫療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良。(4) 醫療不作為或推諉事件：如復合傷的救治推諉和協調不良、醫療護理工作中已經發現問題，但未及時處理導致的不良事件。(5) 輸血過程中所引起的相關不良事件等。十四、 麻醉科藥品、第一類精神藥品管理制度1 嚴格執行麻醉藥品和精神藥品管理條例和醫院有關麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定，完善麻醉科麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度，麻醉藥品、第一類精神藥品應由麻醉醫師處方，憑處方專人統一領取。2 麻醉藥品實行“專人負責、專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的管理辦法，定期清點，保證供應。3 麻醉醫師必須堅持醫療原則，正確合理使用麻醉藥品，嚴禁利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品、第一類精神藥品。4 使用麻醉藥品、第一類精神藥品時應注意檢查，做到過期藥品不用、標簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。精神藥品、第一類精神藥品管理和使用應符合國家相關規定。