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1、醫院麻醉質量與安全管理工作職責制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 麻醉質量與安全管理工作職責一、科室質量控制小組管理職能1. 在醫院醫療質量管理委員會的領導下，對本科室醫療質量進行常規檢查、分析、匯總、整改。2. 科主任及質控小組成員負責結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室質量管理目標、疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施。3. 檢查本科室質量管理中的薄弱環節、不安全因素，包括科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、核心制度落實情況、病案質量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。4. 依據檢查情況2、提出缺陷改進措施，并監督整改措施的落實，將質量目標管理、考評結果作為年終評比的依據。5. 收集與本科室有關的醫療質量問題，每月至少召開一次科室質控小組會議，討論內容寫入科室質控小組活動記錄本，內容包括分析、探討科內醫療質量狀況、存在的問題及改進措施。6.定期向醫院醫療質量管理委員會及醫務科報告本科室醫療質量管理工作情況，以及對加強質量管理工作控制的意見和建議。7. 按時參加醫院組織的各類質控會議，反映問題、提出整改措施。二、診療小組質量管理職能 1.在科室醫療質量控制小組的領導下，負責對本診療小組醫療質量進行常規檢查和落實具體改進措施。2.對本診療小組診療質量上的薄弱環節、不安全因素開展監督檢3、查，負責對各項診療、操作常規、病案質量、醫療核心制度、醫院規章制度等的落實進行檢查，并監督具體整改措施的落實。3.定期召開診療小組質量控制會議，討論本組存在的問題、落實科室質量控制小組提出的各項改進措施，并根據實際情況及時向科室質控小組提出加強質量管理工作控制工作的意見和合理建議。三、每位醫務人員的質量管理職能各級醫師嚴格按照相關崗位職責要求、遵循各項醫療核心制度，落實各項法律法規和規章制度，確保醫療質量控制制度及措施的正確實施。麻醉質量與安全管理制度醫院麻醉科醫療質量控制實施方案為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療4、事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。一、組織機構（一）成立科室醫療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。（二）醫療質量控制內容 科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。（一）醫療指標1.麻醉人數醫院對科室的醫療指標的要求； 2.麻醉死亡率0.02%；3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；3.急危重癥搶救成功5、率80%； 4.院內急會診到位時間10分鐘； 5.甲級病案率90%； 6.藥品比例28%； 7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%； 8.完成指令性任務比例100%；9.各種神經組滯成功率90；10.硬膜外阻滯成功率95%；11.嚴重麻醉并發癥發生率, 三級醫院0.04%；12.年醫療事故發生率0；13.非危重病人死亡率0.02%；14.術前訪視、術后隨訪率100；15.椎管內麻醉后頭痛發生率10；16.“三基”考核合格率100；17.麻醉記錄單書寫合格率98；18.技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100；19.硬膜穿破發生率0.6；20.搶救設備完好率100；21.消毒滅菌合格6、率100；22.麻醉機性能完好率100；23.麻醉效果評級標準。 （二）規章制度 1.落實科級質量管理組織建設制度（1）科室質控小組每月至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。（2）質控小組應不定期開展醫療質量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容。 2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意7、見。 （2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執行，急會診在10分鐘內到達現場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。（5）危重患者搶救制度：8、嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主任（副主任）醫師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。（7）病歷書寫基本規范與管理制度：建9、立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執行病歷環節質量和終末質量檢查制度，杜絕丙級病歷。 科室病案質量控制小組組長：宋鐵鷹 科室病案質量控制小組成員：科主任指定人員科室定期進行病案質量分析，將持續改進措施等內容記錄在科室質量控制記錄本中。（8）臨床用血審核制度：執行臨床輸血技術規范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫師或以上人員簽字。（9）有創診療管理及準入制度：嚴格按照醫師資質進行相關操作，杜絕非法執業現象；有創操作要嚴格遵循診療常規實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫務，實施操作嚴格執行查對制度，保證對正確的患者實施正確10、的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內容應符合病歷書寫規范的要求。新技術新項目按照我院規定實施。（10）醫療技術準入制度：按照我院醫療技術和專業人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t師資質、醫療技術及手術醫師分級進行考核，按要求進行診療工作。（11）查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。 麻醉實施前：由麻醉醫師按手術安全核對表中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 手術開11、始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。 患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。 三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。（三）病歷書寫質量 1、病歷書寫格式及內容符合衛生部病歷書寫規范、醫療機構病歷書寫規范細則及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現。（12、2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。 2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有：（1）運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。 （3）上級醫師查房后及時審核、簽字。（4） 按照我院會診制度及時完成會診工作。（四）按時組織科室人員參加醫院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業務水平。 （五）強調實13、施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保障患者安全和醫療安全。（六）醫療安全及醫療風險監控 1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。 2.加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。 3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。 5.重大及特殊病歷搶救報告制度。 6.危急值報告14、制度。7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發現各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。8.其他：認真執行我院相關制度。 (1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業的主治醫師及以上資格的醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。 (2)擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫囑，我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。（3）術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。（4）麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操15、作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。（5）實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。（7）進入麻醉后恢復室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開麻醉后復室。（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應當積極查找原因，及時處理，并考16、慮轉ICU，以免延誤病情。 （9）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。（11）麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。（12）有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。 三、科室管理計劃及措施 1.認真完成醫院的各項醫療任務指標。 2.每年度制定科室年度質控計劃，并按時完成。3.質量控制小組定期分17、析科內醫護方面存在的質量問題，并提出改進措施。4.對全科人員經常進行質量教育，牢固樹立質量意識，把醫療質量作為重點內容來分析和講評，努力促進醫療質量的不斷提高。 5.對全體人員進行認真考核，根據落實情況予以獎懲。麻醉科質量與安全評價評價項目評價標準評價結果核心制度醫院核心制度執行良好。術前訪視及病情評估和麻醉計劃術前訪視病人及時，體檢細心，記錄準確；能正確對病人評估，制定麻醉計劃，做好麻醉前準備。會診急救制度參加臨床插管搶救5分鐘內到位，急會診在10分鐘內到位，平會診在24小時內到位。手術安全嚴格執行手術安全核查制度、手術風險評估制度，做到“三步安全核查”，正確記錄并簽字；發現差錯及時登記，杜18、絕醫療事故的發生。醫療溝通工作主動與臨床科室溝通。崗位責任麻醉期間不得擅自離開崗位，應嚴密觀察病情，做好麻醉記錄、手術監護，配合醫師順利完成手術。如病情突變，應及時做出判斷，并向上級醫師或科主任報告，同時告知術者。值班制度值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內所有工作，并做好相關記錄。術后隨訪術后隨訪在24小時完成，有麻醉并發癥及時隨訪和處理，在麻醉單上有記錄；鎮痛泵的使用管理到位。疑難危重病例討論對高風險擇期手術、新開展的手術或麻醉方法，應及時組織討論，并有討論記錄，討論記錄應符合規范。麻醉記錄麻醉記錄單記錄全面、準確、清晰，不得有涂改。麻醉談話擇期手術，術前一天完成與患者談話，內容全面、麻醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。藥品管理麻醉及搶救藥品實行專人管理，嚴格執行相關制度，無過期。儀器使用、保養工作按要求做好儀器使用、維護和保養，并有記錄。培 訓科室組織培訓與考核。