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1、縣人民醫院圍手術期患者安全管理制度匯編編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目 錄一、圍手術期管理制度二、手術風險評估制度三、手術安全核查制度四、xx縣人民醫院手術分級管理規范五、手術患者識別標識制度一、圍手術期管理制度（一）術前管理：1、 凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查，主刀醫師應作出對原發病及并存病的正確、完整的術前診斷，以及手術風險的評估。 2、 手術前一天術者及麻醉醫師必須親自查看病人，進行手術風險評估，填寫手術風險評估表，并向病人及家屬或病人授權代理人履行告知2、義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽署手術和麻醉同意書等。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，報告醫務科，并在病歷詳細記錄。 3、 主管醫師應做好術前小結記錄。中等手術（二級以上，含二級）均需行術前討論。重大手術、致殘手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論，必要時邀請麻醉、護理等人員參加，制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務科審批。 4、 手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任3、術者，必要時須上報醫務科審批。 5、 手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況，所有醫療行為應在病歷上有記錄。 6、 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。 （二）手術當日管理： 1、 醫護人員要認真履行手術核查制度，要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。 2、 當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。 3、 手術過程中術者對病人負4、有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。術中所有醫務人員必須嚴肅認真一絲不茍地工作，不能閑談與病情、手術無關的話題，不能使用私人通訊工具。 4、手術過程中如有意外發生或遇有疑難問題時，主刀醫師必須當機立斷，控制危情，必要時立即請上級醫師到場解決，或邀請術中緊急會診。5、 手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，在手術全過程中應認真實施麻醉管理，做好循環、呼吸以及麻醉后復蘇等監測，出現麻醉意外處理及時，不得擅自離崗。 6、 手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或其授權委托人同意并簽字后實施5、。 7、 核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。 8、術中切除的病理標本須向患者家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。 9、 凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行臨床輸血技術規范。 10、手術完畢時應嚴格執行核查制度，清點敷料和手術器械等。 （三）術后管理： 1、麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病6、人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室），并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。 2、主刀醫師或第一助手應于術后及時完成第一次術后病程記錄和手術記錄，重危病人應于術后立即完成，并向家屬或委托人告知手術情況及注意事項。 3、病人送回病房后，主刀醫師或第一助手應向值班醫護人員交班，危重病人應在醫師交班本上重點交班，并與接班醫師床頭交接，交待術后注意事項及主要處理措施。4、術后應嚴密觀察、分析病情變化，早期發現并發癥并妥善處理，術后必須至少連續3天有查房記錄。5、麻醉醫生按要求做好術后隨訪工作，普通病人應在術后72小7、時內至少隨訪患者一次，并書寫訪視記錄。（四）圍手術期醫囑管理： 1、 手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。 2、 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按有關規定執行。 二、手術風險評估制度 一、為提高我院手術質量，確保手術安全，降低患者發生術后并發癥的風險，并使患者手術效果得到科學客觀的評價，依據中國醫院協會關于發布和實施的通知(醫協會發20097號)文件精神，結合我院實際，特制定本制度。 二、凡擬在我院接受手術治療的患者都應進行手術風險評估。三、醫生、麻醉師對患者進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估，并填寫醫8、院手術風險評估表。四、擇期手術患者，手術前24h手術醫生、麻醉師、巡回護士應按照手術風險評估表相應內容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。并根據評估的結果制定出安全、有效的手術計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監護人）手術方案，手術可能面臨的風險，獲得其知情同意。手術風險評估分級超過NNIS2級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內會診后再進行評估，報醫務科審批同意后方可手術。五、急診手術患者，手術前主刀醫生、麻醉師、巡回護士應按照手術風險評估表相應內容對患者進行逐項評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。手術醫生和麻9、醉醫生共同就評價結果向患者或者其委托人（或監護人）充分告知本次急診手術可能面臨的風險及嚴重后果，獲得其知情同意。手術風險評估分級超過NNIS2級時，必須同時向科主任匯報。六、手術風險評估填寫內容及流程術前24h手術醫生、麻醉師、巡回護士應按照手術風險評估表相應內容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：手術切口清潔程度手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：類手術切口（清潔手術）類手術切口（相對清潔切口）類手術切口（清潔-污染手術）類手術切口（污染手術）麻醉分級（ASA分級）參照美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級標準：I-級：10、P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者；P6：腦死亡的患者。手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在3小時內完成組”；“手術超過3小時完成組”屬急診手術在“ ”打“”。手術類別由麻醉醫師在相應“ ”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫生填寫。術前醫師按照手術風險評估表對病人評估，內容包括評估結束后擬定手術方案告知患者評估結果及手術方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫務科病情評估心理評估附： 11、手術風險評估流程 xx縣人民醫院手術風險評估表 日期： 科別： 床號： 患者姓名： 年齡： 性別： 住院號： 實施手術名稱： 1.手術切口清潔程度2.麻醉分級(ASA 分級)3.手術持續時間I 類手術切口（清潔手術） 0P1：正常的患者；除局部病變外，無系統性疾病0T1：手術在3小時內完成0手術野無污染；手術切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統性疾病0T2：完成手術，超過3小時 1隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合切口感染-淺層感染 深層感染 在與評價項目相應的框內“”打鉤“”后，分值相加即可完成！II 類手術切12、口（相對清潔手術）0P3：有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。P4：有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。1P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。1III 類手術切口（清潔-污染手術）1P6：腦死亡的患者1開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施的切口4.手術類別1.淺層組織手術IV 類手術切口（污染手術）12.深部組織手術嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。3.器官手術4.腔隙手術13、急診手術手術醫生簽名： 麻醉醫師簽名： 巡回護士簽名： 手術風險評估：手術切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術持續時間（ 分）= 分，NNIS分級：0- 1- 2- 3-三、手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級各類手術。 三、手術患者均應配戴有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術醫師、麻醉醫師、巡回護士分項填寫手術安全核查表并共同確認。無麻醉醫師參加的手術14、，由手術醫師、巡回護士填寫相應內容。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：核查各方共同依次確認手術安全核查表中第一項麻醉實施前內容:患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標識、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術野皮膚準備，手術、麻醉風險預警等。由手術醫師填寫并在簽名處簽名。（二）手術開始前：按上述方式，核查第二項手術開始前內容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位、手術體位、靜脈通道、心電監護、血氧檢測建立、術前術中特殊用藥情況等。由麻醉醫師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫15、師參加的手術，由巡回護士填寫相應內容）。（三）患者離開手術室前：按上述方式，核查第三項患者離開手術室前內容：實際手術方式、麻醉方式、手術時間、植入物、輸血、清點手術用物、確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等。由巡回護士填寫并在簽名處簽名。（四）隨訪項目由患者主管醫師在出院前填寫完善。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要責任人。16、九、醫務科、護理部等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。十、手術安全核查表隨手術病歷帶入手術室，歸入病案中保管。十一、手術科室病房與手術室之間要嚴格按照交接查對制度的要求進行逐項交接。附： 手術安全核查流程一.手術室護士的自行核查：1術前訪視，第一次核查：術前一天巡回護士到病房了解病情，內容包括：查閱病歷，核對姓名，床號，性別，年齡，病案號，手術名稱，手術部位，手腕或腳腕佩戴標記帶，手術部位標記，藥物過敏史，皮膚，檢查報告。2第二次核查：手術當天，病房護士將手術患者送至手術室，持手術患者交接單與手術室護士交接核對，并分別17、在交接單上簽名確認。核對時讓清醒患者自己說出姓名，對神志不清的患者或年幼的患兒，其身份的確認由其合法親屬或外科醫師共同完成。患者資料及物品出入手術室有記錄。3第三次核查：巡回護士將各自的手術患者接入手術間后，再次核查病人交接單所填寫的內容與病歷、手術間是否符合，并檢查儀器設備完好情況，洗手護士備齊手術所需器械。麻醉醫師核查手術患者相應內容及完成麻醉前的準備工作。二手術團隊核查 1第一次團隊核查：實施麻醉前由麻醉醫師主持，手術醫師、麻醉醫師及手術護士共同確認患者身份、姓名、手術部位、手術方式、手術部位標識、手術病人標識、手腕或腳腕佩戴標識帶。知情同意書、皮膚完整性、過敏史等內容，假體/植入物/金18、屬無誤后方可實施麻醉。有回答能力的均由病人自己敘述。2第二次團隊核查：擺放手術體位前由巡回護士主持，手術醫師、麻醉醫師及手術護士核查手術部位的標記（術前由醫生做好標記），特別注意成對器官的單側手術；有左右之分的手術；有兩個以上部位的手術。3第三次團隊核查：皮膚切開之前（暫停） 手術開始前暫停一分鐘由手術醫師、麻醉醫師及護士共同確認患者身份、手術部位、手術方式、手術體位、手術風險預警。手術醫師陳述：預計手術時間、預計失血量、強調關注點。麻醉醫師陳述：強調關注點、應對方案。手術護士陳述：物品滅菌合格、應對方案、儀器設備完好、術前給予預防性抗生素情況、相關影像資料、術中體內植入物等是否準備就緒且功能19、良好。并填寫手術病人核查表。4第四次團隊核查：手術結束前核查由手術醫生主持，手術醫生宣布實施手術的名稱、各類管道放置情況、手術醫生、巡回護士、洗手護士共同清點手術用物，三方確認無誤后，關閉切口，認真記錄。5第五次團隊核查：病人離開手術間前，手術醫師、麻醉醫師及護士共同確認記錄實施手術的名稱、清點手術用物數量正確、手術標本確認、患者姓名、病案號、皮膚完整性檢查、引流管、其他管路、病人去向、術中出血量。xx縣人民醫院手術安全核查表 日期： 科別： 床號： 患者姓名： 年齡： 性別： 住院號： 實施手術名稱： 1. 患者麻醉手術前(開始)2.皮膚切開之前（暫停）3.患者離手術室之前（結束）n 手術醫20、師、麻醉醫師及護士共同確認 患者身份 手術部位 手術方式 知情同意 n 手術部位標識 是 否 n 麻醉安全檢查完成 n 血氧監測建立 是 否 n 患者過敏史 有 無 n 氣道障礙或呼吸功能障礙 有 設備/提供支持 無 n 靜脈通道建立完成 是 否 n 皮膚完整性檢查 是 否 n 計劃自體/ 異體輸血 是 否 n 假體/ 植入物/ 金屬 有 無 n 其它：有 無 n 手術醫師、麻醉醫師及護士共同確認 患者身份 手術部位 手術方式 手術體位 n 手術風險預警：手術醫師陳述：預計手術時間 預計失血量 強調關注點 麻醉醫師陳述：強調關注點 應對方案 手術護士陳述：物品滅菌合格 應對方案 儀器設備完好 21、n 術前60分鐘內給予預防性抗生素 是 否 n 需要相關影像資料 是 否 n 其它：有 無 n 手術醫師、麻醉醫師及護士共同確認n 記錄實施手術的名稱 n 清點手術用物 數量正確 數量不正確 （X-ray和簽名 ）n 手術標本確認 患者姓名 病案號 n 皮膚完整性檢查 是 否 n 引流管 有 無 n 尿管 有 無 n 其它管路： n 儀器設備需要檢修 是 否 n 病人去向： PACU 回病房 ICU n 其它：有 無 在與核對項目相應的框內“”打鉤“”即可完成！手術醫生簽名： 麻醉師簽名： 巡回護士簽名： 四、xx縣人民醫院手術分級管理規范為加強各級醫院和醫師的手術管理，確保手術安全和手術質量22、，預防醫療事故發生，根據中華人民共和國執業醫師法、醫療機構管理條例和醫療技術臨床應用管理辦法等，結合我院分級管理實際和現代化醫院管理的要求，制定本規范。一、手術分級本規定所指手術主要包括各種開放性手術、腹腔鏡手術、內鏡手術及介入治療等有創操作。依據手術技術難度、復雜性和風險程度，將手術分為四級。（一）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。（二）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。（三）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。（四）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二、醫師手術權限根據醫師取得的專業技術職23、務任職資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，在審核其專業能力后授予相應手術權限。（一）住院醫師1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內（含3年），或碩士生畢業取得執業醫師資格，從事住院醫師2年以內者，可實施一級手術。2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者，在熟練掌握一級手術的基礎上，可實施難度和風險較小的二級手術。（二）主治醫師1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內（含3年），或專業學位博士研究生畢業2年以內（含2年）者，可實施二級手術。2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或專業學位博士研究生畢業2年以上者，24、在熟練掌握二級手術的基礎上，可實施難度和風險較小的三級手術。（三）副主任醫師1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內（含3年），可實施三級手術。2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者，在熟練掌握三級手術的基礎上，可實施難度和風險較小的四級手術、新技術手術及科研項目手術。（四）主任醫師受聘主任醫師崗位工作者，可實施四級手術、新技術手術及經主管部門批準的高風險科研項目手術。三、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵環節之一。（一）擇期手術二級及以上手術須經科主任或副主任醫師及以上醫師審批，一級手術須經科主任或主治醫師及以上醫師審批。（二）急診25、手術原則上按擇期手術的審批權限由各級值班醫生審批。急診手術應由具備實施手術的相應級別的醫師實施手術。但若遇超范圍急診搶救手術的情況下，在上級醫生暫時不能到場實施手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況實施其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。（三）門診手術門診手術須經手術室負責醫生或施術醫生復診同意后，方可實施。醫務人員實施門診手術須嚴格落實圍手術期和院感各項管理制度，對手術過程要有扼要記錄，并登記存檔。（四）外出會診手術本院醫師受邀請到會診醫院指導手術，必須按醫師外出會診管理規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相26、應手術級別。（五）特殊手術凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須科內討論，科主任填寫特殊手術申請單，簽字同意后報醫務科審核，由業務院長或院長審批。高風險的新技術、新項目、科研手術必要時提交專業及醫學倫理委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全、社會環境和社會倫理學等的手術項目還需按規定上報衛生行政主管部門。1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士。3、可能導致毀容、致殘或生命危險的手術。4、有可能發生重大醫療事故爭議的。5、同一病人24小時內需再次手術的。6、新技術、新項目、科研手術。四、管理要求（一）各科室按照xx縣人民醫院臨27、床各科室手術分級目錄嚴格執行手術分級管理，嚴禁手術醫生超范圍手術。每隔三年，醫院將對手術分級目錄可作適當調整。對連續兩年發生兩起以上（含兩起）醫療事故的人員手術資格降一級執行，直至取消，并報主管衛生行政部門備案；重新恢復手術級別，須經醫院和主管衛生行政部門考核后裁定。（二）二級及二級以上手術必須有至少兩名本院醫師參加。一級手術應有術前小結，二級及以上手術還應有術前討論，其中二級手術可由具備三級醫生的治療組組織術前討論。（三）各科室未按本規范執行的，一經查實，將追究科室負責人和當事人的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。五、手術患者識別標識制度為了確保手術患者的醫療安全，防止手術過28、程中患者及手術部位出現識別差錯。特制定本制度。請相關科室與人員依照執行。一、由主刀醫師或第一助手會同責任護士和患者共同參與完成，在手術前一天或備皮時，管床醫生必須在即將手術的患者身體切口位置用記號筆或龍膽紫液標注；責任護士負責進行手術部位及切口部位標示的審核，并在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左、右。 B ueI .S 二、手術部位標記方法：只有一個切口的手術，在患者身體切口位置用記號筆或龍膽紫畫一個“+”；腔鏡手術，在患者身體切口位置用記號筆或龍膽紫畫一個“0”；雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術時，在患者身體切口位置用記號筆或龍膽29、紫畫一個“+”。三、對于不便在體表作手術部位識別標識的患者（如口腔內手術、開顱手術、剖宮產手術、肛門及會陰部、陰道手術），則在手術患者左腕加腕帶，并于該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術名稱。四、手術室工作人員在接病人時依據手術通知單和病歷，與病房護士及患者或家屬三方核對，再次確認手術患者及手術部位識別標識。 五、手術醫生、麻醉師、手術室護士在麻醉開始前和手術開始前，嚴格按照手術安全核查制度進行三方核對，特別是涉及側別和相鄰的部位，再次確認手術患者及手術部位體表標識。經反復核對后，方可開始麻醉、手術。術后患者離開手術室前再次核查實際手術方式是否與手術患者及部位相符。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前“三確認”。附： 手術部位識別、標識工作流程圖手術患者術前討論確定手術部位離開病區前手術醫師標識手術部位手術室護士檢查標識無標識有標識接入手術室手術醫師、麻醉師查對切口標識正確實施麻醉醫師手術