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1、事故案例教育,事故及相關概念,在生產過程中，事故是指造成人員死亡、傷害、職業病、財產損失或其他損失的意外事件。事故隱患泛指生產系統中可導致事故發生的人的不安全行為、物的不安全狀態和管理上的缺陷。事故的分類方法有很多種，我國在工傷事故統計中，按照企業職工傷亡事故分類標準（GB6441-1986）將企業工傷事故分為20類，分別為物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他傷害等。,事故分級及報告,1、事故分級 根據生產安全事故（以下簡稱事故）造成的人員傷亡或者直接經濟損失，事2、故一般分為以下等級：,一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。具體細分為三級：1)一般事故A級，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經濟損失的事故。2)一般事故B級，是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經濟損失的事故。3)一般事故C級，是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下1000元以上直接經濟損失的事故。上述所稱的“以上”包括本數，所稱的“以下”不包括本數。,事故分級及報告,2、事故報告（1）事故發生后，事故單位應全力以赴3、做好受傷人員的搶救工作。妥善保護事故現場以及相關證據，任何單位和個人不得破壞事故現場、毀滅有關證據。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的，應當做出標志、繪出現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。事故現場有關人員應立即報告基層單位負責人。（2）基層單位負責人在接到事故報告后，應立即通知本單位安全管理部門，并按照事故類別，同時報告相關業務管理部門。（3）發生一般B級和一般C級事故，事故所在單位立即上報油田公司安全環保處及相關業務主管部門，油田公司在事故發生后1小時內向中油集團公司安全主管部門報告。,事故分級及報告,2、事故報告（4）發生一般A級事故，事故4、所在單位立即上報油田公司安全管理部門及相關業務主管部門，安全管理部門立即向油田公司分管安全工作的領導、公司總經理報告，油田公司在事故發生后1小時內向中油集團公司安全主管部門報告，同時報地方政府行政主管部門。（5）發生較大及以上事故，事故所在單位立即上報油田公司安全管理部門及相關業務主管部門，安全管理部門立即向油田公司分管安全工作的領導、公司總經理報告，并在事故發生后30分鐘內，由油田公司總經理辦公室向中油集團公司總裁辦和安全主管部門報告，同時報地方政府行政主管部門。,事故分級及報告,2、事故報告 一般C級事故由事故單位組織調查；一般B級及以上事故由油田公司安全、生產、技術、設備等有關職能部門和5、紀檢監察處、工會組成調查組，配合當地政府組織調查。發生事故后，無論事故級別大小，均應在規定的時間內，按以下程序逐級報告。即：事故現場有關人員向基層單位負責人報告；基層單位負責人按照事故分類，向本單位安全主管部門報告，生產事故、設備事故、井噴失控事故同時向本單位生產及設備主管部門報告；事故單位安全主管部門按照事故分類向油田公司安全主管部門報告，生產事故、設備事故、井噴失控事故同時向油田公司生產、設備及井控主管部門報告；油田公司向中油集團公司及股份公司報告，不得遲報、漏報、瞞報。發生一般A級及以上生產安全事故，同時報地方政府安全生產監督管理局。,事故分級及報告,生產安全事故報告責任事故現場人員事故6、單位主要負責人安監部門或負有安監職責的部門地方政府,生產安全事故報告內容事故發生單位概況事故發生的時間、地點及現場情況事故的簡要經過事故的傷亡人數及直接經濟損失已經采取的措施事故的補報,事故分級及報告,事故責任分類(1)直接責任者:指其行為與事故的發生有直接關系的人員。(2)主要責任者:指對事故的發生起主要作用的人員。有下列情況之一時，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任:1）違章指揮或違章作業、冒險作業造成事故的;2）違反安全生產責任制和操作規程，造成傷亡事故的;3）違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備，造成事故的。,事故分級及報告,事故原因分析,事故7、的原因分析,直接原因分析1、機械、物質或環境的不安全狀態2、人的不安全行為 間接原因分析1、技術和設計上的缺陷2、教育培訓不夠、未經培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識3、勞動組織不合理4、對現場工作缺乏檢查或指導錯誤5、沒有安全操作規程或不健全6、沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力7、其他,案例事故原因及過程的分析受到何種傷害受傷性質什么行為導致了傷害的發生不安全行為哪些有害物質條件或有害環境導致了傷害的發生不安全狀態什么物體或物質導致了傷害的發生致害物哪些物體或物質作為有害物質或有害環境引起不安全狀態發生起因物,事故原因分析,7.26”觸電事故案例分析,“7.26”觸電事故案例分8、析,一、基本情況,事故時間：1995年7月26日13:50事故地點：某35kV變電所電容器室受傷害者：曹、男、22歲傷害情況：當場死亡,7.26”觸電事故案例分析,二、事故經過,1995年7月26日13:50，曹在值班過程中發現變電所電容器室電纜溝內有少量積水，便手提小型水泵進行抽水作業，在向電纜溝放置水泵時，因水泵外,7.26”觸電事故案例分析,殼上部與電容器C相熔斷器端部接近產生弧光放電，使曹失去控制，其頭部觸及電容器電源C相母線，通過身體對地形成高壓放電，當場死亡。,1、直接原因,三、原因分析,變電運行工曹本人思想麻痹大意，違反了電業安全工作規程DL408-91中第12條、第34條的規定9、，未采取保障安全的組織措施和技術措施，擅自打開電容器圍欄網門進行抽水作業，屬嚴重的違章作業行為。,7.26”觸電事故案例分析,2、間接原因,設備陳舊、安全防護設施落后，沒有防止誤入間隔的安全設施；未按規定穿戴安全防護用具。,7.26”觸電事故案例分析,3、管理原因,對員工的電業安全工作規程和各項規章制度培訓不夠深入；未制定切實可行的電纜溝排水預案。,7.26”觸電事故案例分析,加強崗位員工各種規程及制度的培訓，提高崗位技能，強化安全意識；制定和完善各種預案，確保有效實施；加強對各項制度執行情況的監督檢查，杜絕各類違章操作；加大設備更新改造力度，提高設備的安全防護水平。,應汲取的教訓及采取的措施10、,7.26”觸電事故案例分析,1、事故經過 某年11月11日，李莊變電站號變壓器大修，三側斷路器斷開解除備用。11月12日，10kV西母檢修試驗，并辦理了工作票。9時30分，試驗人員要求拆除3號接地線，合上101斷路器及101西、101甲隔離開關。正值班員按要求完成了上述操作，但操作未使用操作票，只在值班記錄上做了記錄。試驗結束后，未拉開101斷路器及其前后隔離開關。12時，副站長刁某某等來接班，交班記錄中寫明3號接地線在使用中，但這與實際情況不符；主控制室模擬盤上101斷路器在開路狀態，也與現場實際不符，交接就按記錄交接。12時02分，檢修試驗工作結束，在工作票備注欄中注明號主變壓器在檢修，11、母線檢修試驗結束后，組織了驗收。12時20分調度下令，用斷路器“李100”送“西母”（有操作票），完成后“西母”帶電。11月13日，刁、韓兩位站長議論101斷路器窺視燈缺燈泡，不知是卡口還是螺口，說去看看。此時刁某某顯然忘記了101斷路器在合閘狀態，盲目進入柜內，等韓某某到柜前時刁某某已觸電燒傷，經搶救無效死亡。,無票證從事危險作業,2、事故原因1）刁某某違反電業安全工作規程“不論高壓設備帶電與否，值班人員不得單獨移開或越過遮欄進行工作，若有必要移開遮欄時，必須有監護人在場”的規定，單獨打開網門進入柜內，是發生事故的直接原因。2）無票操作，也未校正模擬盤，耐壓試驗結束后，雖然辦理了工作票終結手12、續，但設備卻未恢復原來狀態，造成模擬板與實際不符，是發生事故的主要原因。3）工作作風不嚴肅，操作檢查不認真。調度員下令用“李100”斷路器送電時，操作票的第一項就是檢查設備狀態，如按操作項目認真去檢查，有可能發現問題不會導致刁某某觸電，而檢查流于形式，是發生事故的重要原因。4）事故暴露出該變電站執行規程、制度不嚴肅、不認真，工作有始無終，中間還缺少檢查，本次操作屬嚴重違章作業。,無票證從事危險作業,一、事故經過 2006年4月28日8時40分左右，某石油管理局水電廠二連分廠供變電車間在檢修10kV哈南225線路及配電變壓器過程中，送電線路工董某誤爬到帶電運行的哈南214線路H1016、17井配13、電變壓器臺上，發生觸電事故，造成1人死亡，經濟損失10萬元。2006年4月28日，二連分廠供變電車間按照二連油田電力系統檢修計劃的安排，對哈南變電所10kV五段母線及10kV出線：221、222、225、226配電線路進行檢修。供變電車間外線二班負責對225線以及T接的配電變壓器進行檢修。7時30分檢修人員到達哈南變電所。車間主任吳某組織參加檢修人員在現場召開了檢修工作會，傳達了電網檢修工作部署的會議精神，并就當天的檢修工作提出了安全要求。會議結束后，線路檢修,4.28觸電事故,工作票負責人分別組織本工作班成員召開了現場安全會，宣讀了工作票和安全注意事項。7時59分，225線路檢修工作票負責人14、李某1接到分廠電調值班調度員孫某下達的“225線路已停電，可以開始工作”的命令。李某1將自己負責的工作班（李某2、董某、曹某、楊某）分成兩個小組，其中李某1和李某2一組，負責檢修38129號電桿及T接變壓器。董某、曹某、楊某一組，李某1指定董某為該小組負責人，負責檢修137號電桿及T接變壓器。李某1帶領李某2按照工作票的要求，分別到225線路哈南變電所出口1號桿、54號桿（與214線有聯絡刀閘）、哈三站變壓器低壓側封掛了接地線。安全措施做好后，李某1在哈三站給在哈南變電所等候的車間主任吳某打電話說：“告訴董某，接地線已封好，可以開工了”。,4.28觸電事故,8時10分，董某帶領曹某、楊某乘坐車15、間主任吳某的生產指揮車，從哈南變電所出發，前往檢修地段。8時25分，到達225線12號電桿附近，董某讓曹某下車，檢修1219號電桿及T接變壓器。8時32分，到達H1132井，董某讓楊某下車，檢修該井變壓器和變壓器到225線T接點之間的線路。此時，董某本應到H11115、220井檢修變壓器及線路。但是，董某指著前方遠處的變壓器（214線路T24支線第11基桿的H1016、17井變壓器）讓司機把他送到那里。抵達后，董某下了車，對車上的車間主任吳某和司機代某說：“你們回去等我吧”。隨后，吳某帶車沿原路返回，準備去其他檢修地段進行檢查。當車行駛到T24支線2號桿跟前，吳某突然看到電桿上的線路編號是“216、14”，猛然意識到該線路不是檢修線路，立即對司機說：“不對，趕緊回去！”吳某和司機代某迅速返回到H1016、17井變壓器處，發現董某已趴在地上。吳某迅即對董某進行現場急救，并與隨后趕到的分廠安全員張某等人一起將董某送往二連公司阿爾善醫院，董某經搶救無效于9時2分死亡。,4.28觸電事故,二、事故原因（一）直接原因 作業人員嚴重違章操作。送電線路工董某執行檢修任務，在作業前，沒有對檢修變壓器所屬線路的名稱和編號進行核對、沒有拉開變壓器低壓刀閘和高壓熔斷器，也沒有驗電，就盲目爬上運行的214線路H1016、17井配電變壓器。違反了電業安全工作規程（電力線路部分）（DL40991）、水電廠企業標準（17、電力線路檢修標準）、水電廠電氣工作危險點及其控制措施（線路部分）中的以下規定：1電業安全工作規程（電力線路部分）第121條“在配電變壓器臺（架、室）上進行工作，不論線路已否停電，必須先拉開低壓刀閘，后拉開高壓隔離開關或跌落熔斷器，在停電的高壓引線上接地”。第132條“登桿塔前經核對標記無誤，驗明線路確已停電并掛好地線后，方可攀登”。2水電廠企業標準（電力線路檢修標準）附錄B第一條g款“登桿前必須首先核對線路名稱、桿號、防止登錯桿”。3水電廠電氣工作危險點及其控制措施（線路部分）桿上作業危險點及其控制措施中第二條“作業前必須重點檢查鄰近帶電設備及所作業線路名稱，起止桿塔號”。,4.28觸電事故,18、（二）間接原因 1現場監護人員監護不力。225線路檢修工作票負責人李某1，是本工作班的監護人，對本工作班成員作業沒有實施有效監護，違反了電業安全工作規程（電力線路部分）第45條“工作負責人（監護人）必須始終在工作現場，對工作班人員的安全應認真監護，及時糾正不安全的動作”。2現場管理人員管理失職。供變電車間主任吳某是當天供變電車間檢修任務的總協調和線路檢修現場監督檢查負責人，他和董某同乘一輛車到達錯誤的工作地點，既沒有及時發現工作地點的錯誤并予以糾正，也沒有對董某提出作業前要核對線路名稱、編號的要求，未能履行現場監督檢查的職責。3事故隱患整改不及時。214線路T24支線第611基電桿是2005年19、6月17日投產的。投產時，二連分廠未能按照電力設備設施驗收規范進行嚴格驗收。到發生事故前，又一直沒標明線路名稱、編號，隱患長達10個月未落實整改，給這次事故留下了隱患。（三）管理原因 1現場情況交底不清楚。線路檢修前沒有組織檢修人員進行現場認真勘查，開工前也沒有對檢修線路的情況進行圖板交底，沒有對周圍帶電線路、交叉跨越、地形地貌狀況等危險點進行交待，致使檢修人員對所檢修的線路情況不太清楚。,4.28觸電事故,2檢修作業安全監護措施不落實。規程明確規定工作負責人（監護人）必須始終在工作現場，對工作班人員的安全應認真監護。但在此項工作中，工作票負責人把檢修任務分配完畢后，就和本班的其他人員一起進行20、作業，沒有落實監護責任，對董某的違章行為沒能及時發現和制止。3生產組織不嚴密。線路檢修作業過程中人員、車輛等資源組織不合理、不嚴密、不科學，致使電業安全工作規程的有關規定得不到有效落實。4HSE“兩書一表”落實不到位。HSE作業計劃書針對性和操作性不強，對已經識別出來的誤登桿塔等危險點，沒有采取切實可行的措施。在安全風險識別上，對草原空曠、地勢起伏、參照物不明顯，視野盲點多，道路彎曲、方向感差和兩條線路并行走向的危險性預測不夠，競而沒有積極采取控制措施。5安全隱患的監督整改不得力。對已識別出并較長時間存在的“電桿沒有名稱和編號”這一安全隱患，雖然安排了整改計劃，但是監督整改沒有落到實處。6安全21、教育工作不扎實。崗位員工安全教育缺乏針對性和實效性，致使員工安全意識不強、自我保護能力不夠、執行規程的自覺性不高。,4.28觸電事故,一、事故經過 1992年8月7日，阜橋油漆廠承包濟寧電業局35kV西效變電站設備刷漆工作。西效變電站35kV旁路開關停電，工作任務為253旁路開關、電流互感器、253刀閘（旁路刀閘）刷漆。5點40分，工作負責人李某（濟寧電業局修驗場工人）與工作許可人謝某某（西效變電站當值正值班員）在未完成工作票要求的安全措施情況下，辦理了工作許可手續。李某向已到現場的油漆工（共5人）交待了安全注意事項和帶電的部位，在交待安全事項時，高某某（死者，不在工作票工作班成員中）因遲到未22、到現場。李某交待完工作后，不認真履行其監護職責，擅自脫離崗位，帶領兩名油漆工到35kV南陽湖線257-4刀閘和南效線258-4刀閘處違章、無票指揮刷該兩組刀閘的相色漆和支架灰漆（257-4和258-4刀閘一側帶電）。高某某到現場后，李某違反工作票制度，允許不是工作班成員的高某某進入生產現場，且沒有單獨向高某某交待注意事項和帶電部位，就安排他刷253-4刀閘，并告訴高某某該刀閘可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。6點17分，高某某在刷完253-4刀閘相色漆后，在李某不在現場監護的情況下，未按照李某布置刷灰漆，而誤登253-1刀閘（253-1刀閘母線側帶電）造成觸電，當即死亡。,安全措施不全，工23、作無人監護，外包工誤登帶電設備觸電死亡,二、事故原因（1）直接原因 阜橋油漆廠油漆工高某某（死者），未按工作負責人的布置進行工作，擅自轉移工作地點，超越作業范圍工作，觸及帶電設備。（2）間接原因 工作負責人李某，違反電業安全工作規程，沒有嚴格執行工作票制度、工作許可制度和工作監護制度。未向高某某交待安全注意事項和帶電部位；在未完成工作票的安全措施（在帶電設備與停電設備間裝設遮攔）的情況下辦理工作許可手續；未履行監護人職責，對工作人員進行不間斷監護；擅自擴大工作范圍且在安全距離不夠的情況下冒險指揮作業。工作許可人謝某某違反工作許可制度，未按工作票要求的安全措施（在帶電設備與停電設備間裝設遮攔）便24、辦理工作許可手續，也沒有在工作票上填寫帶電部位。值班人員沒有核對工作票所列人員，許可了不是工作班成員的高某某進入變電站。,安全措施不全，工作無人監護，外包工誤登帶電設備觸電死亡,二、事故原因 作業人員安全素質、意識差，進入高壓帶電場所，沒有嚴格按照工作范圍作業。（3）管理原因 現場對相關方作業人員的安全教育、交底不足。相關方人員高某某在沒有被告知現場危險區域、注意事項的情況下，從事作業。檢修現場安全管理存在缺陷，沒有嚴格執行電業安全工作規程，存在多處違章行為，缺乏監管。,安全措施不全，工作無人監護，外包工誤登帶電設備觸電死亡,一、事故經過 某建筑施工隊在城市街道旁的一個旅館工地拆除鋼管腳手架。25、鋼管緊靠建筑物，臨街面架設有10 kV的高壓線，離建筑物只有2 m。由于街道狹窄，暫無法解決距離過近的問題。上午下過雨。安全員向施工工人講過操作方式，要求立桿不要往上拉，應該向下放。下午上班后，在工地二樓屋面“女兒墻”內繼續工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。向上拉開一段距離后，馬、劉以墻棱為支點，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后置于屋頂上。由于斜度過大，鋼管臨街一端觸及高壓線，當時墻上比較濕，管與墻棱交點處發出火花，將靠墻的管子燒彎25度。馬士文的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當即燃燒起來，人體被燒傷。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。樓下工友及時將火撲滅26、，將受害者送至醫院。馬士文燒傷面積達50%，由于呼吸循環衰竭，搶救無效，于當日晚12時死亡。劉存富三根手指殘疾。經查，用人單位沒有該種作業的作業指導書，作業時無現場監督；馬士文未接受全面的業務培訓和安全培訓，劉存富從農村來到施工隊僅僅4天。,不具備作業條件 人員盲目施工,二、原因分析1直接原因(1)10kV高壓線距建筑物過近，工作場所間隔不足；(2)作業人員不按規定的方法操作，把立桿往斜上方拉。2間接原因(1)作業前未切斷高壓線電源；(2)腳手架鋼管距高壓線過近而未采取可行的安全措施；(3)沒有制定腳手架拆除作業的作業指導書，現場作業無規范的作業程序；(4)現場施工組織不合理：作業人員沒有進行27、嚴格的專業技術培訓和安全培訓，不具備安全生產的知識和能力；沒有監督人員對危險作業現場進行監管。(5)作業人員沒有穿著符合現場作業要求的勞動防護服裝。,不具備作業條件 人員盲目施工,一、事故經過 1991年9月18日，濟寧電業局35kV西郊變電站10kV許莊線出線電纜試驗，用一張第一種工作票，開關、試驗和低壓三個班工作，總負責人為開關班范某，工作票辦理開工手續后，范某即通知三個班組工作，低壓組為防止倒送電，自行在線路和1#桿電纜頭至線路引線處掛一組接地線（后移至電纜處），電纜試驗完畢后，開關和低壓兩個組分別是恢復結線。工作負責人范某既未接到低壓組竣工報告，又沒到1#桿檢查，自認為低壓組也工作完畢28、，便辦理了工作終結手續，此時1#桿上還有人工作，并掛有地線。許莊線合開關時造成帶地線送電，僥幸未造成嚴重傷亡。,檢修人員工作未完成辦理終結手續，線路帶地線送電,二、事故原因：（1）發生此次事故的直接原因是由于檢修工作負責人范某對工作極端不負責任，違反電業安全工作規程第3.5.5條規定，身為工作負責人，在未得到全部工作組工作結束的報告，就辦理了工作票終結手續，導致了帶工作地線送電，三相短路，工作人員一人弧光灼傷，開關掉閘的惡性事故，僥幸沒有釀成大禍。（2）工作票簽發人邵某某在簽發工作票時，不能嚴格執行安規第3.2.10.1條的規定，工作票上所填安全措施不正確、完備。未考慮到電纜頭工作，有返回電源29、的可能，未向范某作交待，而只是在發出工作票后向低壓班孫某口頭交待了要設一組工作地線。所派工作負責人范某剛工作四年，僅擔當工作負責人三個月，也從未擔當過幾個工作組同時工作的總負責人，整體電氣專業技術水平低，組織能力差，對該項工作應做好的安全措施不掌握。,檢修人員工作未完成辦理終結手續，線路帶地線送電,一、事故經過 1985年9月25日上午，某縣供電所副所長陳某帶領4名工人檢修城關105貓營區、l06設在縣百貨大樓處的共桿線至老供電所線路。8時40分，陳某用一香煙紙盒寫上“當班的同志，請停105”。叫一民工帶到變電站，值班員黃某、李某見條后，于9時停了105線路。停電后，陳某未做安全措施，便和工人30、邱某上電桿作業，工人黎某上105、106共用電桿拆舊線，工人班某在桿下接新線，黎某拆完舊線就下桿了。李某約9時回到變電站。巡線工吳某問李某：“106事故停電，是什么原因？”李某到值班室詢問了黃某，得知106是三相不平衡停電。在查閱操作表時，看到陳某寫停105的字條，就動手檢查106線路問題，發現106是中相跌落保險松動，就用絕緣棒將跌落保險推緊，并在記錄中寫上“線路無事故，處理錯誤”。于10時10分令值班員黃某送106。11時20分，當班某和黎某再上105、106共桿作業時，造成班某觸電死亡，黎某觸電受傷。,無安全措施作業、聯系溝通不足，導致觸電傷亡事故,二、事故原因分析 1直接原因 檢修現場缺乏聯系溝通。變電站李某在排除故障過程中，已看到陳某寫的字條，卻不與陳某進行聯系，就擅自決定送電。2主要原因 違反操作規程作業。陳某身為工作負責人，進行線路切改作業，違反操作規程，未執行電氣工作票制度、現場沒有設置安全措施。3間接原因 作業現場管理混亂。線路作業現場管理存在漏洞，缺乏有效監督。,無安全措施作業、聯系溝通不足，導致觸電傷亡事故,查找隱患,謝謝大家！,