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1、高處作業許可證 許可證編號：許可證申請人員作業單位工程名稱及作業區域作業內容作業人員 等共 人特種作業人員姓名及證書編號姓 名特種作業證書編號姓 名特種作業證書編號作業時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業監護人員姓名及聯系方式（手持對講機/手機號碼）作業監護人（作業單位人員）： 聯系電話：二、審批與備案1、監理單位審批意見：指定許可監護人為： 批準人： 日期：2、作業主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區域/交叉作業單位簽字人四、許可監護人確認：工作危害分析、作業人員安全教育、作業安全條件檢查，滿足安全作業條2、件，同意開展工作。 許可監護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業遺留問題記錄：3、作業監護人聲明：該許可證允許的工作已正確執行，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。作業監護人簽字： 日期：4、許可監護人確認：工作區域經檢查，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。 許可監護人簽字： 日期：高處作業危害分析和作業人員安全教育記錄作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業單位會同監理單位共同分析）工作步3、驟危害或潛在事件主要后果現有安全控制措施危害發生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業安全注意事項（由作業監護人主講）1本次作業存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全帶等勞動保護用品。3作業點下方設置警戒區域，使用警示牌和圍欄。4檢查腳手架、吊框、吊欄、繩具、梯子等合格。5應攜帶有工具袋，不可高空拋物。630m以上應攜帶有通訊工具。7作業時與危險電壓帶電體保持安全距離。8不得在高處作業處休息。 9發現高處作業的安全技術設施有缺陷和隱患時，應停止作業。10在作業中如果發現情況異常，應發出信號，并迅速撤離現場。4、11完工后，作業現場清掃干凈，作業用的工具、拆卸下的物件及余料和廢料 應清理運走。12其他注意事項補充：受教育人員作業監護人高處作業安全條件檢查表 作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號序號高處作業安全條件檢查確認or 確認人1高處作業方案已經監理單位審批。2已對相關特種作業人員進行資質確認。3已進行工作危害分析并已將風險告知所有作業人員。4已對所有作業人員進行安全教育。5作業人員身體條件符合要求。6使用的材料、器具、設備符合有關安全標準要求。7作業點下方設置警戒區域，使用警示牌和圍欄。8腳手架、吊框、吊欄、繩具、梯子等符合安全規定。9已給作業人員配備與危害程度相適應的工作服、工5、作鞋、安全帽、安全帶等勞保用品。10作業人員攜帶有工具袋及安全繩。11與危險電壓帶電體的距離符合安全要求。12有防落物措施，如作業工具拴繩，設置阻攔網、安全網等； 13石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能稱重負荷的要求。14高處作業動火有防止火花濺落的接火措施。15垂直分層作業中間有隔離設施。1630m以上高處作業配備了通訊聯絡工具。17高處作業的聯絡和溝通方式明確、有效，配備通訊工具。18采光充足，夜間作業照明符合作業要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈。19其它補充措施：作業監護人： 許可監護人：動土作業許可證 許可證編號：許可證申請人員作業單位工程名稱及作業區域作業內容作業人員 等共 人特種6、作業人員姓名及證書編號姓 名特種作業證書編號姓 名特種作業證書編號作業時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業監護人員姓名及聯系方式（手持對講機/手機號碼）作業監護人（作業單位人員）： 聯系電話：二、審批與備案1、監理單位審批意見：指定許可監護人為： 批準人： 日期：2、作業主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區域/交叉作業單位簽字人四、許可監護人確認：工作危害分析、作業人員安全教育、作業安全條件檢查，滿足安全作業條件，同意開展工作。 許可監護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現場完工要求：a、已做到“工完7、料盡場地清”；b、現場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業遺留問題記錄：3、作業監護人聲明：該許可證允許的工作已正確執行，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。作業監護人簽字： 日期：4、許可監護人確認：工作區域經檢查，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。 許可監護人簽字： 日期：動土作業危害分析和作業人員安全教育記錄作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業單位會同監理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現有安全控制措施危害發生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)8、應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業安全注意事項（由作業監護人主講）1本次作業存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等勞動保護用品。3動土前應對隱蔽工程進行實地標注。4隱蔽設施5m內，嚴禁使用大型機械作業，當接近設施時，應輕輕挖掘，避免使用較鋒利的鐵件工具。5挖掘土方應自上而下逐層挖掘，不應采用挖底腳的辦法挖掘；使用的材料、挖出的泥土應堆放在距坑、槽、井、溝邊沿至少0.8 m處，挖出的泥土不應堵塞下水道和窨井。6坑、槽、井、溝邊坡或固壁支撐架應隨時檢查，特別是雨后，如發現邊坡有裂縫、松疏或支撐有折斷、走位等異常危險征兆，應立即停止作業，采取措施處理后方可重新作9、業。7所有人員不準在坑、槽、井、溝內休息。8不應在土壁上挖洞攀登.9不應在坑、槽、井、溝上端邊沿站立、行走.10在拆除固壁支撐時，應從下而上進行；更換支撐時，應先裝新的，后拆舊的.11挖掘土方應自上而下進行，不允許采用挖底腳的辦法進行挖掘，挖出的土石不準堵塞道路、消防通道。122人以上同時挖土時，應相距在2米以上，防止工具傷人。13其他注意事項補充：受教育人員作業監護人動土作業安全條件檢查表 作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號序號動土作業安全條件檢查確認or 確認人1動土作業方案已經監理單位審批。2已對相關特種作業人員進行資質確認。3所有作業人員已接受作業安全教育培訓；已告知10、其作業主要危害。4所用材料、工具、裝置、設備等均符合規范、標準要求，并處于良好的工作狀態。5作業時必須佩戴與危害程度相適應的工作服、安全帽、工作鞋等勞動保護用品。6作業地點處于易燃易爆場所，需要動火，已辦理了動火證。7地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜已實地做出標識，確認保護措施已落實。8地下供排水、消防管線、工藝管線已實地做出標識，確認保護措施已落實。9有做放坡處理和固壁支撐計劃。10先做好地面和地下排水，防止地面水滲入作業層面造成塌方。11設置了護欄、蓋板和警告標志，夜間應懸掛警示燈。12人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道。13已通知作業影響范圍內負責人和作業區域（崗11、位）操作人員。14有對作業產生的泥土、垃圾等廢棄物的處理措施和設施。15其它補充措施：作業監護人： 許可監護人：受限空間作業許可證 許可證編號：許可證申請人員作業單位工程名稱及作業區域作業內容作業人員 等共 人特種作業人員姓名及證書編號姓 名特種作業證書編號姓 名特種作業證書編號作業時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業監護人員姓名及聯系方式（手持對講機/手機號碼）作業監護人（作業單位人員）： 聯系電話：二、審批與備案1、監理單位審批意見：指定許可監護人為： 批準人： 日期：2、作業主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）12、：受影響區域/交叉作業單位簽字人四、許可監護人確認：工作危害分析、作業人員安全教育、作業安全條件檢查，滿足安全作業條件，同意開展工作。 許可監護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業遺留問題記錄：3、作業監護人聲明：該許可證允許的工作已正確執行，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。作業監護人簽字： 日期：4、許可監護人確認：工作區域經檢查，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。 許可監護人簽字： 日期：受限空間作業危害分析和作業人員安全教育記錄作13、業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業單位會同監理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現有安全控制措施危害發生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業安全注意事項（由作業監護人主講）1本次作業存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等勞動保護用品。3作業前30分鐘，應先檢測確認受限空間內有害物質濃度和含氧量，分析合格后方可進入受限空間。4作業中應檢測確認受限空間內有害物質濃度和含氧量，至少每1 h監測一次，如監測分析結果有明顯變化，則應加大監測頻率。5作業中斷14、超過30 min，應重新進行監測分析。6涂刷具有揮發性溶劑的涂料時，應做連續分析，并采取強制通風措施。7監護人員不得進入受限空間。8監護人員應掌握受限空間作業人員的人數和身份，作業過程中不得脫離崗位，應始終保持與作業人員的聯系。9發生緊急情況時應緊急應救、撤離受限空間。10作業前后應清點作業人員和作業工器具。確保無作業工器具遺落在受限空間內。11作業結束后，應檢查受限空間內外，確認無問題后方可封閉受限空間。12其他注意事項補充：受教育人員作業監護人受限空間作業安全條件檢查表 作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號序號受限空間作業安全條件檢查確認or 確認人1受限空間作業方案已經監15、理單位審批。2已對相關的特種作業人員進行資質確認。3已進行工作危害分析并已將風險告知所有作業人員。4已對所有作業人員進行安全教育，現場已安排監護人。5使用的材料、器具、設備符合有關規范、標準要求。6作業人員已穿戴與危害程度相適應的工作服、安全帽、工作鞋等勞保用品。7作業場所已經進行隔離、排放、置換、通風工作，并做好掛牌鎖定。8斷開與作業區域（設備）相聯的所有管線，加盲板（ ）塊。9專業電工切斷設備上與外界連接的電源（包括動力電源），并實施掛牌與鎖定。10作業現場已經經過環境監測并達到作業要求。11現場已經設置好通風設施、設備，作業工具符合要求。12照明良好，設置了溝通及其他的聯絡方式。13受限16、空間進出口通道無阻礙人員進出的障礙物。14已做好應急準備，消防器材（ ），救生繩（ ），氣防設備（）。15其它補充措施：作業監護人： 許可監護人：受限空間作業氣體檢測記錄表作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號氣體檢測記錄（不少于1次/1小時）時間檢測儀編號氧含量有毒氣體濃度可燃氣體濃度檢測結果是否合格檢測人簽名吊裝作業許可證 許可證編號：許可證申請人員作業單位工程名稱及作業區域作業內容作業人員 等共 人特種作業人員姓名及證書編號姓 名特種作業證書編號姓 名特種作業證書編號作業時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業監護人員姓名及聯系方式（手持對講機/手機號碼）作業監17、護人（作業單位人員）： 聯系電話：二、審批與備案1、監理單位審批意見：指定許可監護人為： 批準人： 日期：2、作業主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區域/交叉作業單位簽字人四、許可監護人確認：工作危害分析、作業人員安全教育、作業安全條件檢查，滿足安全作業條件，同意開展工作。 許可監護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業遺留問題記錄：3、作業監護人聲明：該許可證允許的工作已正確執行，所有人18、員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。作業監護人簽字： 日期：4、許可監護人確認：工作區域經檢查，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。 許可監護人簽字： 日期：吊裝作業危害分析和作業人員安全教育記錄作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業單位會同監理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現有安全控制措施危害發生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業安全注意事項（由作業監護人主講）1本次作業存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全帶等勞動保護用品。19、3在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場。4注意作業高度和轉臂范圍內，無架空線路。5應分工明確、堅守崗位，規定聯絡信號，統一指揮。6不準利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點。7吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離。8懸吊重物下方不準站人、通行。9超負荷或重物質量不明，不準吊裝。10斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝11棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝。12安全裝置失靈，不準吊裝。13起吊重物就位前，不許解開吊裝索具14作業過程中應先用低高度、短行程試吊。15作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員。16在爆炸危險生產區20、域內作業，機動車排氣管應裝火星熄滅器。17其他注意事項補充：受教育人員作業監護人吊裝作業安全條件檢查表 作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號序號吊裝作業安全條件檢查確認or 確認人1吊裝作業方案已經監理單位審批。2已進行工作危害分析并已將風險告知所有作業人員。3已對所有作業人員進行安全教育。4作業人員持有相應特種作業證。5指派專人監護，并監守崗位，在吊裝現場設置安全警戒標志，非作業人員禁止入內6作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品7已明確分工，建立了規定的聯絡信號，統一指揮8室外作業，無暴雨、大霧及6級以上大風9已對起重機械、吊具、索具、安全裝置等進行檢查，均符合規范、標21、準要求，處于良好的工作狀態10將建筑物、構筑物作為錨點，已經相關方技術人員審查核算并批準11作業高度和轉臂范圍內，無架空線路12或在吊裝高度的管線、電費橋架已做好防護措施13人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，已采取可靠的安全措施，并經過現場指揮人員批準14未管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點15懸吊重物下方未站人、通行和工作16起吊物的質量（）t，經確認，在吊裝機械的承重范圍內17斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝18棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝19地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，保護措施已落實20人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌22、；B.指示燈21在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄滅器22夜間作業，有足夠的照明23其它補充措施：作業監護人： 許可監護人：爆破作業許可證 許可證編號：許可證申請人員作業單位工程名稱及作業區域作業內容作業人員 等共 人特種作業人員姓名及證書編號姓 名特種作業證書編號姓 名特種作業證書編號作業時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業監護人員姓名及聯系方式（手持對講機/手機號碼）作業監護人（作業單位人員）： 聯系電話：二、審批與備案1、監理單位審批意見：指定許可監護人為： 批準人： 日期：2、作業主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區域/單位人員的確認簽字（如不存23、在、在空白出寫“無”）：受影響區域/交叉作業單位簽字人四、許可監護人確認：工作危害分析、作業人員安全教育、作業安全條件檢查，滿足安全作業條件，同意開展工作。 許可監護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業遺留問題記錄：3、作業監護人聲明：該許可證允許的工作已正確執行，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。作業監護人簽字： 日期：4、許可監護人確認：工作區域經檢查，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。 許可監護人簽字： 日期：爆破作業危害分析和作業24、人員安全教育記錄作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業單位會同監理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現有安全控制措施危害發生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業安全注意事項（由作業監護人主講）1本次作業存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全帶等勞動保護用品。3作業時應統一時間、統一指揮、統一信號，劃定安全警戒區，明確安全警戒人員，待施工人員、行人和車輛等全部避入安全區內后方可起爆。4應執行“一炮三檢”大的規定，即裝藥前檢查、裝藥后檢查、爆破后檢25、查。5應按照爆破指令單和爆破設計規定進行爆破作業，嚴格遵守爆破安全規程。6爆破前應對爆區周圍的自然條件和環境進行調查。7禁止邊打眼、邊裝藥、邊放炮及擠壓裝有雷管的起爆藥。8人工裝藥應用木質或竹制的炮棍。用裝藥器裝藥時，裝藥器應符合安全要求。9起爆網絡應嚴格按照設計進行聯接。敷設起爆網絡時應實行雙人作業。17其他注意事項補充：受教育人員作業監護人爆破作業安全條件檢查表 作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號序號爆破作業安全條件檢查確認or 確認人1爆破作業應依法取得相關政府部門的批準。2爆破作業方案已經監理單位審批。3已進行工作危害分析并已將風險告知所有作業人員。4已對所有作業人員26、進行安全教育。5作業人員持有相應特種作業證。6爆破器材符合國家相關標準。7作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品8已明確做到了三統一：統一時間、統一指揮、統一信號。9已對爆區周圍的自然條件和環境進行調查，并采取必要的安全防范措施。10已為點炮人員選定安全的隱蔽地點，爆破地點有安全可靠的撤離條件。11其它補充措施：作業監護人： 許可監護人：清管試壓作業許可證 許可證編號：許可證申請人員作業單位工程名稱及作業區域作業內容作業人員 等共 人特種作業人員姓名及證書編號姓 名特種作業證書編號姓 名特種作業證書編號作業時間： 年 月 日 時起至止 年 月 日 時一、作業監護人員姓名及聯系方式（手持對講27、機/手機號碼）作業監護人（作業單位人員）： 聯系電話：二、審批與備案1、監理單位審批意見：指定許可監護人為： 批準人： 日期：2、作業主管部門備案意見：負責人： 日期：三、受影響區域/單位人員的確認簽字（如不存在、在空白出寫“無”）：受影響區域/交叉作業單位簽字人四、許可監護人確認：工作危害分析、作業人員安全教育、作業安全條件檢查，滿足安全作業條件，同意開展工作。 許可監護人簽字： 日期：五、施工完工條件確認1、現場完工要求：a、已做到“工完料盡場地清”；b、現場遺留問題（如坑道、洞口、電器、物料）已采取相應安全措施；c、施工質量合格。2、作業遺留問題記錄：3、作業監護人聲明：該許可證允許的工28、作已正確執行，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。作業監護人簽字： 日期：4、許可監護人確認：工作區域經檢查，所有人員已撤出，作業現場處于安全、清潔狀態。 許可監護人簽字： 日期：清管試壓作業危害分析和作業人員安全教育記錄作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號一、工作危害分析（JHA）記錄（由作業單位會同監理單位共同分析）工作步驟危害或潛在事件主要后果現有安全控制措施危害發生可能性(L)危害后果嚴重性(S)風險度 (RLS)應增補/改進措施危害分析人員簽字：二、作業安全注意事項（由作業監護人主講）1本次作業存在以上風險（見工作危害分析）。2必須穿戴好工作服、安全帽、工作鞋29、安全帶等勞動保護用品。3試壓頭和臨時收、發球筒使用前應進行強度試驗，每次使用前應嚴格檢查。4試壓前應通過各種形式或途經向管線經過的城鎮、村莊居民宣傳管線試壓工序、通知試壓時間以及試壓過程可能存在的風險危害和防范措施等。5試壓作業坑應滿足作業要求，安全通道暢通，至少要設兩條安全通道或逃生梯。6清管排放口不應設在人口居住稠密區、公共設施集中區。7警戒區設置范圍應符合要求，并設置警示牌“危險！管道正在高壓試驗、切勿靠近！”。8夜間施工現場應有能夠保障安全生產的照明條件。9各工序施工完成后應及時將管道封堵。10收球看護人員應站在收球裝置的一側，不允許站在收球筒的正前方。11參加清管試壓的所有人員必須30、聽從指揮，統一步調，并進行專業分工，做到各負其責。交接班記錄上應有安全注意事項。12其他注意事項補充：受教育人員作業監護人清管試壓作業安全條件檢查表 作業單位作業內容日期工程名稱及作業區域作業許可證編號序號清管試壓作業安全條件檢查確認or 確認人1爆破作業方案已經監理單位審批。2已進行工作危害分析并已將風險告知所有作業人員。3已對所有作業人員進行安全教育。4作業人員持有相應特種作業證。5試壓頭和臨時收、發球筒等已進行強度試驗。6已通過各種形式或途經向管線經過的城鎮、村莊居民宣傳管線試壓工序、通知試壓時間以及試壓過程可能存在的風險危害和防范措施等7試壓作業坑滿足作業要求，安全通道暢通，設有兩條安全通道或逃生梯。8已試壓首末端設防風作業棚。9設置有組織排水和安裝排水緩沖設施。10清管排放口設置符合要求。11警戒區范圍設置符合要求，并設置警示牌“危險！管道正在高壓試驗、切勿靠近！”。12夜間施工現場有能夠保障安全生產的照明條件。13參加清管試壓的所有人員已進行專業分工，并明確了指揮安排。14其它補充措施：作業監護人： 許可監護人：