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1、創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作實施方案根據(jù)衛(wèi)生部關于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)今年44號）和陜西省衛(wèi)生廳關于印發(fā)陜西省創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作實施方案的通知（陜衛(wèi)醫(yī)發(fā)今年283號）文件精神，結(jié)合我院實際，特制定安康市中心醫(yī)院創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作實施方案（以下簡稱方案）。一、指導思想深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，以衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準為依據(jù)，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務，扎實開展“創(chuàng)先爭優(yōu)、三好一滿意、醫(yī)院管理年、質(zhì)量萬里行、優(yōu)質(zhì)護理示范工程、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫(yī)院建設”活動，堅持以病人為中心，維護公立醫(yī)院公益性，進一步加強醫(yī)院內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費用過快增長，提高醫(yī)院運行效率2、和服務水平，改善群眾看病就醫(yī)體驗，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。二、工作目標采取多種措施，全面系統(tǒng)推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作，切實加強醫(yī)院內(nèi)部管理，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提高運行效率，做到“安全上更有保障、質(zhì)量上更加提升、成本上更為合理、效率上更加提高、服務上更為改善”，充分發(fā)揮醫(yī)院公益性質(zhì)，改善行業(yè)形象，提高患者滿意度，努力緩解陜南山區(qū)人民群眾看病就醫(yī)問題，推動和諧社會建設。創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院以陜西省第二輪醫(yī)院等級評審工作為基礎，按照衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評價標準（今年版）進行完善和補充，全面開展創(chuàng)建活動。在2012年12月底前，把我院創(chuàng)建成全國“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”。三、主3、題以病人為中心，保障安全，提升質(zhì)量，改善服務，提高效率。四、創(chuàng)建工作依據(jù)（一）衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準（今年版）及其它相關標準。（二）陜西省衛(wèi)生廳陜西省等級醫(yī)院評審標準（2007版）及陜西省公立醫(yī)院改革相關評價指標。五、組織機構為了加強對創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作的組織領導，醫(yī)院決定成立創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作領導小組，組成人員如下：組 長：駱春剛 王永堂責任組長：吳雙有副 組 長：張軍康 董根文 白方斌 杜海云 曹 強 蔣開夫 韓正文成 員：許 真 唐明忠 李國慶 楊小翠 王寧（普外） 黃振武 許俠光 尹 紅 段武瓊 江自成 李東波 宋 煒 殷少富 韓玉翠 周和平 荊成寶 程曉軍 吳榮鵬 郭紫康 張曉林 王4、金花 王小梅 馮 軍 黃 煒 詹先萍 任曉麗 馬吉香 鄒 斌 陳少甫 李仲雪 王小麗 劉 軍 張 明 領導小組下設辦公室，辦公室主任由醫(yī)務科副科長郭紫康兼任。六、工作原則（一）創(chuàng)建工作要與“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”、“抗菌藥物專項整治”等活動相融合。要結(jié)合我院特點，把創(chuàng)建工作與“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”、“抗菌藥物專項整治”等活動密切結(jié)合，牢固樹立以病人為中心，質(zhì)量為本、安全第一的理念，進一步深化醫(yī)院服務內(nèi)涵，切實做好醫(yī)療安全工作，全面提升醫(yī)院管理和服務水平，力求以高尚的醫(yī)德、務實的作風、優(yōu)良的服務贏得患者的尊重和信賴，推進醫(yī)院科學和諧發(fā)展。（二5、）創(chuàng)建工作緊密圍繞醫(yī)改工作進行。要根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009今年）、醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革今年度主要工作安排、今年公立醫(yī)院改革試點工作安排，堅持醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，加快醫(yī)院信息化建設，推行改善群眾就醫(yī)服務、控制醫(yī)藥費用和加強醫(yī)療安全質(zhì)量等惠民措施的工作要求，扎實開展我院的創(chuàng)建工作。（三）創(chuàng)建工作要與醫(yī)院評審評價工作相銜接。醫(yī)院評審評價是醫(yī)院管理的重要抓手和科學引導醫(yī)院健康發(fā)展的重要載體，也是醫(yī)院改革中保障體系的重要組成部分。因此創(chuàng)建工作要以醫(yī)院評審評價工作為基礎，合理確定醫(yī)院在醫(yī)改中完成相關改革任務的評價指標，有計劃有步驟地開展創(chuàng)建工作。七、主要內(nèi)容（一）依據(jù)標6、準，突出重點，全面開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的創(chuàng)建工作。衛(wèi)生部確定了創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院以衛(wèi)生部今年版三級綜合醫(yī)院評審標準評價內(nèi)容為核心。根據(jù)衛(wèi)生部的標準，醫(yī)院結(jié)合實際，圍繞中心，突出重點，充分體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，確定醫(yī)院的功能定位，積極完成各項臨床醫(yī)學技術指標，全面完成創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的各項任務。（二）深入開展公立醫(yī)院改革工作。認真落實衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳公立醫(yī)院改革的各項工作要求，推進醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革，切實加強內(nèi)部管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，改善醫(yī)療服務，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，努力完成各項改革目標任務。（三）狠抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。堅持以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心為重點的理念，堅持依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，認真落實醫(yī)療質(zhì)量安全7、核心制度，做到醫(yī)療質(zhì)量安全管理常態(tài)化、制度化、規(guī)范化，確保患者安全。（四）深入開展臨床路徑管理和單病種費用控制工作。認真落實衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于實施臨床路徑管理工作各項要求，大力推行臨床路徑，擴大各病種試點范圍，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理；開展單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。（五）認真貫徹落實抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作任務。按照安康市中心醫(yī)院關于印發(fā)抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知（安醫(yī)發(fā)今年14號），建立健全醫(yī)院抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理體系，完善抗菌藥物臨床應用管理機制，使醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的能力得到明顯提高，進一步保障群眾8、的用藥安全，控制醫(yī)藥費用。（六）深入開展對口支援和衛(wèi)生支農(nóng)工作。認真落實衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳對口支援各項工作要求，深化對口支援和衛(wèi)生支農(nóng)工作，增強針對性、實效性，努力提升基層醫(yī)療機構的服務能力。積極探索醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構縱向合作機制建設，完善相關配套政策，努力形成基層首診、分級分工、雙向轉(zhuǎn)診、科學合理的醫(yī)療服務體系。（七）深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程。認真落實安康市中心醫(yī)院關于印發(fā)2010年優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程活動實施方案的通知（安醫(yī)發(fā)20106號）的各項要求，優(yōu)化護理工作模式，全面推進責任制整體護理，改善護理服務，深化護理內(nèi)涵、發(fā)展專科護理、提升專業(yè)素質(zhì)，為患者提供安全、專業(yè)、全程的優(yōu)質(zhì)護9、理服務。（八）深入開展醫(yī)院信息化建設工作。進一步建立和完善醫(yī)院以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，全面開展以電子病歷為核心的包括HIS系統(tǒng)、PCAS系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)內(nèi)容的醫(yī)院信息化建設，認真落實信息化建設的各項標準規(guī)范要求，高水平、高質(zhì)量、高速度推進醫(yī)院信息化建設，加快實用新技術普及和推廣，著力提高醫(yī)療服務工作效率。（九）深入開展醫(yī)院成本核算和醫(yī)療費用控制工作。認真落實醫(yī)院財務制度和醫(yī)院會計制度。建立醫(yī)療成本核算體系，加強成本控制，提高經(jīng)濟運行效率。落實上級衛(wèi)生行政部門關于醫(yī)療費用控制的相關措施要求，努力實現(xiàn)醫(yī)院制定的年度醫(yī)療費用控制目標。（十）積極開展等級醫(yī)院復審工作。按照省衛(wèi)生廳等級醫(yī)院評審10、辦法的要求，積極開展下一周期等級醫(yī)院評審工作。把等級醫(yī)院復審與創(chuàng)建“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”有機的結(jié)合起來。（十一）積極開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動。認真落實中共安康市中心醫(yī)院委員會關于印發(fā)在黨的基層組織和黨員中深入開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動實施方案的通知（安醫(yī)黨發(fā)20108號）各項要求，把創(chuàng)先爭優(yōu)活動與創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院有機結(jié)合起來，充分發(fā)揮醫(yī)院黨組織和廣大黨員積極性，在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作中發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘和示范帶頭作用。（十二）深入開展“三好一滿意”活動。認真落實中共安康市中心醫(yī)院委員會關于印發(fā)開展“三好一滿意”活動實施方案的通知（安醫(yī)黨發(fā)今年6號）的各項要求，堅持以病人為中心，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程、規(guī)范服務行為、提高服務水平11、，做到“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。八、實施步驟（一）啟動部署階段（今年6月25日7月20日）1、根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關文件精神，結(jié)合我院實際，制定創(chuàng)建工作方案，明確創(chuàng)建目標要求和工作任務。方案于今年7月20日前上報省衛(wèi)生廳。2、根據(jù)方案，制定具體的工作安排，進行任務分解。3、在全院進行廣泛宣傳動員，營造創(chuàng)建全國“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的良好氛圍，使全院全員積極行動起來，努力開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的創(chuàng)建工作。（二）自評自建階段（今年7月20日12月31日）1、根據(jù)方案的要求，在全院各科室開展為期6個月“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的創(chuàng)建工作，并對創(chuàng)建工作開展情況進行院內(nèi)自評。2.接受市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳對我院創(chuàng)建工作12、的督查、評價、檢查和指導。根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的反饋意見認真進行整改。（三）迎接評審階段（2012年1月1日12月31日）1、迎接初評（2012年13月）。迎接市衛(wèi)生局對我院創(chuàng)建工作的檢查督導，獲得市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生廳推薦的區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院候選名單。2、迎接省衛(wèi)生廳現(xiàn)場評審（2012年4月10月）。按照衛(wèi)生廳現(xiàn)場評審要求，重點做好醫(yī)院的改革任務完成情況、患者滿意度、醫(yī)療服務統(tǒng)計信息等項工作。獲得省衛(wèi)生廳向衛(wèi)生部推薦的區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院候選資格。3、迎接衛(wèi)生部綜合評價（2012年10月12月）。通過省衛(wèi)生廳推薦后，迎接衛(wèi)生部綜合評價。九、工作要求（一）提高認識，加強領導。要充分認識到，開展創(chuàng)建工作是深化醫(yī)藥13、衛(wèi)生體制改革，推進公立醫(yī)院改革試點工作，落實三年重點任務的重要舉措和載體；是堅持以病人為中心，維護公立醫(yī)院公益性，進一步加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療費用過快增長，提高醫(yī)院運行效率和服務水平，改善群眾看病就醫(yī)體驗，提升人民群眾滿意度的基本手段；是切實維護廣大人民群眾健康權益的重大制度創(chuàng)新；也是對我省第二周期醫(yī)院等級評審的總體評估；更是對我們現(xiàn)在連續(xù)開展三好一滿意、醫(yī)院管理年、質(zhì)量萬里行、創(chuàng)先爭優(yōu)、優(yōu)質(zhì)護理示范工程、單病種質(zhì)量控制、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫(yī)院建設等活動進展情況和實際成效的一次大檢閱、大考量。醫(yī)院要以創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院為抓手，高度重視、統(tǒng)一思想、明確14、目標，一把手親自抓，分管領導具體抓，職能部門抓落實，全面動員，全員參與。醫(yī)院成立由院長任組長的創(chuàng)建工作領導小組，設立領導小組辦公室，為創(chuàng)建工作提供堅強的組織保證。（二）圍繞中心，突出重點。按照衛(wèi)生部創(chuàng)建方案中要求，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院活動的主要工作任務以衛(wèi)生部今年版醫(yī)院評審標準評價內(nèi)容為核心。衛(wèi)生部今年版三級綜合醫(yī)院評審標準共分為7章72節(jié)391條細則，包括醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學評價指標。標準在評審指導思想方面，突出了醫(yī)療機構的公益性，強調(diào)醫(yī)院的功能定位，繼續(xù)堅持了與時俱進的方針，重點加入了公立醫(yī)院改革的相關內(nèi)容如：對口支援15、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、單病種費用控制等等，在評審理念方面，繼續(xù)堅持了以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心為重點的理念，更加注重了患者安全，同時突出了醫(yī)改重點工作，突出了社會監(jiān)督評價，進一步細化了臨床醫(yī)學技術指標，強調(diào)重點是要解決醫(yī)療服務中群眾關心的熱點難點問題。衛(wèi)生部今年版三級綜合醫(yī)院標準標準是創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的依據(jù)，醫(yī)院要認真組織全院職工認真學習衛(wèi)生部的新標準，領會精神實質(zhì)，認真貫徹執(zhí)行。在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院活動中以貫徹落實評審標準為中心，緊緊圍繞以下重點開展工作：一是要堅持以凸顯醫(yī)院的公益性質(zhì)為核心，始終把維護人民群眾健康權益和社會效益放在第一位，堅持以人為本，嚴格執(zhí)行國家法律、法規(guī)和政府制定的各種應急16、預案，進一步完善健全各種應急機制，努力提高快速反應能力，全面完成突發(fā)公其衛(wèi)生事件醫(yī)療救治任務，全面完成衛(wèi)生支農(nóng)和對口支援工作件務，更好的履行社會職責和義務；二是要進一步強化醫(yī)院內(nèi)部管理，堅持依法辦院、規(guī)范執(zhí)業(yè)，繼續(xù)完善優(yōu)化醫(yī)院的各項管理制度、工作職責、診療常規(guī)、操作規(guī)范、加大執(zhí)行力，堅持院務公開、民主決策、規(guī)范管理，加快信息化建設步伐，提高工作效率，做到規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、規(guī)范運行、健康發(fā)展；三是要不斷轉(zhuǎn)變服務理念，強化服務意識。牢固樹立以病人為中心的服務理念，規(guī)范服務用語、規(guī)范服務行為、優(yōu)化服務流程、改善服務設施、提高服務水平。通過創(chuàng)建活動，使就醫(yī)環(huán)境得到持續(xù)改17、善。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員服務意識明顯增強，服務內(nèi)涵進一步擴大；四是要持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理、扎實認真的開展醫(yī)務人員三基知識培訓，繼續(xù)加強醫(yī)療服務的基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制體系建設，使醫(yī)院感染控制工作明顯加強，臨床用藥更加合理，診療服務行為更加規(guī)范，急救應急能力明顯提高；五是要更加注重醫(yī)療安全管理，把強化醫(yī)療安全管理并堅持持續(xù)改進作為核心內(nèi)容，在創(chuàng)建過程中，以全面落實關于加強醫(yī)療安全工作的十條意見為主線，進一步加強醫(yī)患溝通，把患者的安全作為醫(yī)療工作的生命線，采取切實有效措施，使醫(yī)療安全管理得到持續(xù)加強和改進；六是要加快醫(yī)院信息化建設步伐。全面開展以電子病歷為核心的包括HIS系統(tǒng)、PCAS系統(tǒng)18、遠程會診系統(tǒng)內(nèi)容的醫(yī)院信息化建設，加快實用新技術普及和推廣，著力提高醫(yī)療服務工作效率。同時，要把創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院工作與“三好一滿意、醫(yī)院管理年、質(zhì)量萬里行、創(chuàng)先爭優(yōu)，優(yōu)質(zhì)護理示范工程、單病種質(zhì)量控制、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫(yī)院建設”等活動相結(jié)合。做到有機結(jié)合，相互配合，相互促進，相得益彰。（三）加強自查，確保實效。在創(chuàng)建工作中，要加大院內(nèi)自查力度，認真收集反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院效率和診療水平的數(shù)據(jù)信息，利用信息化手段和統(tǒng)計學方法對醫(yī)院的管理、質(zhì)量、水平、效率進行綜合分析，為改進醫(yī)院各項工作提供客觀依據(jù)。同時，認真接受上級衛(wèi)生行政部門的督查、評價、檢查和指導，對照上級衛(wèi)生行政部門的反饋意見，制定整改措施，認真進行整改，使醫(yī)院通過創(chuàng)建工作，切實加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，改進內(nèi)部管理，提高運行效率，方便患者就醫(yī)，增強自我發(fā)展、持續(xù)發(fā)展的能力，有效解決群眾看病就醫(yī)問題，圓滿完成創(chuàng)建工作各項任務目標。