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1、建設工程消防驗收申報表 工程名稱綜合樓建設單位房地產開發公司（印章）填表日期年月日中華人民共和國公安部制建設單位房房地地產產開開發發公公司司工程名稱綜綜合合樓樓驗驗收收工程地址北北京京市市區區街街類別新建擴建改建（裝修建筑保溫改變用途）建設工程消防設計審核意見書或施工圖設計文件審查合格書或建設工程消防設計備案憑證文號單位類別單位名稱設計單位設設計計公公司司施工單位建建筑筑公公司司監理單位監監理理公公司司單體建筑名稱結構類型耐火等級層數地上綜綜合合樓樓鋼鋼筋筋混混凝凝土土一一級級1818儲罐設置位置設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上半地2、下地下儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別AB1B2使用性質 綜綜合合樓樓裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物其他裝修面積（m2）使用性質竣工驗收情況驗收內容驗收情況建筑類別符合要求總平面布局符合要求平面布置符合要求消防水源符合要求消防電源符合要求裝修防火符合要求建筑保溫符合要求防火分區符合要求室外消火栓系統符合要求火災自動報警系統符合要求設計單位確認：符合設計要求，同意驗收。（設計單位印章）年月日監理單位確認：符合設計及現行施工驗收規范要求,同意驗收。（監理單位印章）年月日同時提交的材料：1工程竣工驗收報告；2有關消防設施的圖紙（2018年5月1日前申報建設工程消防設3、計審核、備案的項目提供工程竣工圖紙；2018年5月1日后申報的多審合一的項目提供施工圖審查機構審查通過的施工圖紙），數量：壹份（大寫）；3消防產品質量合格證明文件；4具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業標準的證明文件、出廠合格證，數量：壹份（大寫）；5消防設施檢測合格證明文件；6施工、工程監理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件；7建設單位的工商營業執照等合法身份證明文件；8施工圖審查機構出具的施工圖設計文件審查合格書復印件或消防設計審核意見書復印件，建設單位法人授權委托書,法定代表人、受委托人合法身份證明文件復印件。其他需要說明的情況：申4、報建設工程局部驗收的，應在此欄中說明有關情況。聯合驗收項目抽簽號選擇（1-100）：97法律文書郵寄地址：北京市西城區XX街道XX路XXX號，XXX收，電話：1352222XXXX說明1.此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監督管理規定，確知享有的權利和應盡的義務。2.建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。建筑保溫4.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。5、建設單位的法定代表人或主要負責人、聯系人姓名和聯系電話必須填寫。5.表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫。6.提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現場核對復印件與原件是否一致。7.申報建設工程局部驗收的，應在“其他需要說明的情況”中說明有關情況。法定代表人/主要負責人李李聯系電話聯系人李李聯系電話使用性質審核日期年月日資質等級法定代表人/主要負責人聯系人級級王王劉劉級級張張楊楊級級王王楊楊建筑高度占地面積建筑面積（m2）地下（m）（m2）地上1 155M6、55M4700047000M M2 2總容量（m3）保溫層數層層建設工程消防驗收申報表 工程名稱綜合樓建設單位房地產開發公司（印章）填表日期年月日中華人民共和國公安部制新建擴建改建（裝修建筑保溫改變用途）浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存物質名稱儲存物質名稱原有用途裝修層數原有用途驗收內容驗收情況室內消火栓系統符合要求自動噴水滅火系統符合要求其他滅火設施符合要求防煙排煙系統符合要求安全疏散符合要求防煙分區符合要求消防電梯符合要求防爆滅火器符合要求其他：施工單位確認：符合設計要求，滿足使用功能，同意驗收。（施工單位印章）年月日建設單位確認：符合設計要求7、，滿足使用功能，同意驗收。（建設單位印章）年月日頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物其他竣工驗收情況年月日年月日2有關消防設施的圖紙（2018年5月1日前申報建設工程消防設計審核、備案的項目提供工程竣工圖紙；2018年5月1日后申報的多審合一的項目提供施工圖審查機構審查通過的施工圖紙），數量：壹份（大寫）；4具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業標準的證明文件、出廠合格證，數量：壹份（大寫）；8施工圖審查機構出具的施工圖設計文件審查合格書復印件或消防設計審核意見書復印件，建設單位法人授權委托書,法定代表人、受委托人合法身份證明文件復印件。1.此表由建設8、單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監督管理規定，確知享有的權利和應盡的義務。2.建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人或主要負責人、聯系人姓名和聯系電話必須填寫。6.提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經申請人簽名確認并注明日期，并9、由公安機關消防機構受理人員現場核對復印件與原件是否一致。1391111111139111111113911111111391111111聯系電話139111111213911111121391111113139111111313911111101391111110地下70007000M M2 2年月日建筑面積（m2）2有關消防設施的圖紙（2018年5月1日前申報建設工程消防設計審核、備案的項目提供工程竣工圖紙；2018年5月1日后申報的多審合一的項目提供施工圖審查機構審查通過的施工圖紙），數量：壹份（大寫）；1.此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監督管理規定，確知享有的權利和應盡的義務。驗收情況符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求年月日年月日6.提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，經申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關消防機構受理人員現場核對復印件與原件是否一致。