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1、附表1 企業用表建筑施工項目安全生產標準化（ 月）自評情況匯總表工程項目名稱： 自評機構檢查時間 年 月 日單位工程（施工現場名稱建筑面積（）結構類型總計得分（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機與施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）58623.44框架結構自評機構自評意見： 施工總承包單位項目負責人： 日期：施工總承包單位公章或專用章日期：建設單位監督檢查意見建設單位項目負責人： 時間：監理單位監督2、檢查意見總監理工程師： 日期：注：1、本表應按建筑施工安全檢查標準（JGJ59）進行檢查，附相應建筑施工安全分項檢查評分表，如安全管理檢查評分表等。 2、本表一式兩份，項目部、施工企業各一份，從“工程項目監管系統”中下載打印。附表2 企業用表建筑施工企業施工項目安全生產標準化工作季度（第 季度）檢查表工程項目名稱： 建筑施工企業安全生產管理機構檢查時間 年 月 日單位工程（施工現場名稱建筑面積（）結構類型總體評價（滿分100分）項目安全生產標準化自評機構自評情況安全管理機構對工程實體督促檢查存在的主要問題及具體部位安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分13、0分）模板支架（滿分10分）高處作業（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝方面（滿分10分）施工機具（滿分5分）58623.44框架結構整改情況項目經理： 建筑施工企業（公章或專用章） 時間：注：1、本表由施工企業填寫；2、 本表應按建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011）進行監督評分；3、 對于企業檢查時評定等級為不合格的，必須限期整改合格，本表后應附詳細整改記錄。附表3 企業用表 建筑施工安全生產標準化 項目自評匯總表項目名稱： 項目地點： 申請單位： 提交日期： 年 月 日廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳項目名稱 開工日期 竣工日期 施工許可證4、號碼工程規模工程造價結構類型建設單位施工單位資質等級安全生產許可證書號碼施工單位法人代表聯系電話項目負責人資格證書號碼聯系電話項目專職安全員崗位證書號碼聯系電話監理單位資質等級總監理工程師資格證書號碼4聯系電話專業分包單位一項目負責人專業分包單位二項目負責人.項目每月自評情況年月123456789101112201678.58282.5788282847978828079.5評定等級合格優優合格優優優合格合格優合格合格20178282.58081.75827876評定等級合格優優合格優合格合格項目安全生產重大危險源管理情況 本工程深基坑工程、高大模板工程為重大危險源管理項目，根據關于進一步加強5、建筑施工安全生產重大危險源管理的通知（桂建管201434號）要求進行管理，未發生任何質量安全事故。 施工企業定期監督檢查情況 我企業根據建筑施工安全生產標準相關文件精神，執行建筑施工安全生產標準化管理，公司實行年檢、季度檢、月檢、周檢管理，通過定期監督檢查，保證了工程安全目標。項目施工期間因安全生產受到各級住房城鄉建設主管部門獎懲情況 無項目施工期間被實施安全生產動態扣分情況（施工單位及人員） 無項目施工期間發生安全責任事故情況 無項目自評結果 本項目依據建筑企業安全生產評價標準（JGJ/T77-2010)及 建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011）等進行自評，平均得分值（80.51）分，6、評定等級為：合格 。（公 章） 年 月 日 監理單位意見 （公 章） 年 月 日建設單位意見 （公 章） 年 月 日注：1、本表由項目施工總承包單位填寫；2、 表后應附項目月度自評情況匯總表、項目安全生產重大危險源管理記錄、施工企業季度檢查表、因安全生產受到獎懲的證明文件、安全生產動態扣分通知書等證明材料；3、 獎懲情況包括限期整改、全面或局部停工整改、通報批評、行政處罰、通報表揚、表彰獎勵等；4、 施工單位應如實填寫本表并對其真實性負責，如存在弄虛作假的，由考評機構撤銷原考評結果，直接評定為不合格；5、 本表一式兩份：施工單位、負責考評的安全監督機構各一份；6、 每一欄如填寫不下可另附頁。附7、表4福建省建筑施工安全生產標準化項目考評申請表項目名稱： 項目地點： 自評單位： (蓋章)提交日期： 年 月 日廣西壯族自治區住房和城鄉建設廳項目每月 自評情況 （可另附頁） 項目負責人（簽章）： 項目部章： 年 月 日企業定期監督檢查情況企業法人（簽章）： 企業公章： 年 月 日施工期間因安全生產受到各級住房城鄉建設主管部門懲戒情況 項目部章： 企業公章： 年 月 日 年 月 日施工期間發生安全責任事故情況 項目考評負責人（簽章）： 蓋章： 年 月 日項目考評主體意見負責人（簽章）： 蓋章： 年 月 日注：1、本表一式兩份：施工企業、項目考評主體各一份，從“工程項目監管系統”下載。2、懲戒情8、況：包括限期改正及全面或局部停工整改、通報批評和行政處罰等。3、提交日期以“工程項目監管系統”確認的時間為準。附表5建筑施工安全生產標準化項目考評結果公示書 （編號： ） （責任單位）：你單位報送的 項目，在你單位自評基礎上， 依據“工程項目監管系統”歸集的考評有關材料，對項目安全生產標準化工作進行評定，經考評，該項目考評結果為： ，現予以公示，公示期為 年 月 日至 年 月 日。項目名稱建設單位項目負責人施工單位項目經理監理單位總監理工程師專業分包 單位一項目負責人專業分包 單位二項目負責人專業分包 單位三項目負責人不合格理由： 考評單位（公章）： 年 月 日注：1、本公示書可從“工程項目監管系統”下載。2、建筑施工企業對公示的考評結果有異議的應按本實施細則第十七條提出異議申請。附表6建筑施工安全生產標準化項目考評結果告知書 （編號： ） （責任單位）：你單位報送的 項目，在你單位自評基礎上， 依據“工程項目監管系統”歸集的考評有關材料，對項目安全生產標準化工作進行評定，經考評（核實、復核），該項目考評結果為： 。項目名稱建設單位項目負責人施工單位項目經理監理單位總監理工程師專業分包 單位一項目負責人專業分包 單位二項目負責人專業分包 單位三項目負責人不合格理由： 考評（核實、復核）單位（公章）： 年 月 日注：本告知書由建筑施工企業、考評主體從“工程項目監管系統”下載。