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1、附表1-1 建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工程項(xiàng)目月自評情況匯總表（年月）工程項(xiàng)目名稱： 自評機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間 年 月 日單位工程（施工現(xiàn)場名稱建筑面積（）結(jié)構(gòu)類型總計(jì)得分（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機(jī)與施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）自評機(jī)構(gòu)自評意見：建設(shè)單位監(jiān)督檢查意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 時(shí)間：監(jiān)理單位監(jiān)督檢查意見總監(jiān)理工程師： 單位公章或?qū)Ｓ谜?時(shí)間：自評單位（建筑施工企業(yè)）單位公章或?qū)Ｓ谜?2、時(shí)間施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資格證書號碼注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）進(jìn)行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項(xiàng)檢查評分表，如安全管理檢查評分表等。 2、本表一式兩份，項(xiàng)目部、施工企業(yè)各一份，從“工程項(xiàng)目監(jiān)管系統(tǒng)”中下載打印。附表1-2建筑施工企業(yè)施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作季度檢查表（年第季度）工程項(xiàng)目名稱： 建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間 年 月 日單位工程（施工現(xiàn)場名稱建筑面積（）結(jié)構(gòu)類型總體評價(jià)（滿分100分）項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評機(jī)構(gòu)自評情況安全管理機(jī)構(gòu)對工程實(shí)體督促檢查存在的主要問題及具體部位安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）3、模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝方面（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）整改情況項(xiàng)目經(jīng)理： 建筑施工企業(yè)（公章或?qū)Ｓ谜拢?時(shí)間：注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）進(jìn)行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項(xiàng)檢查評分表，如安全管理檢查評分表等。2、本表一式三份，項(xiàng)目部、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評主體各一份。附表1-3 福建省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化 項(xiàng)目自評表項(xiàng)目名稱： 項(xiàng)目地點(diǎn)： 申請單位： (蓋章)提交日期： 年 月 日福建省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳項(xiàng)目名稱開工日期竣工日期施工許可證號碼工程規(guī)模工程造價(jià)結(jié)構(gòu)類型建設(shè)單位施工單位資質(zhì)4、等級安全生產(chǎn)許可證書號碼施工單位法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資格證書號碼聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員崗位證書號碼聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級總監(jiān)理工程師資格證書號碼聯(lián)系電話專業(yè)分包單位一項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)分包單位二（公 章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)分包單位三項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)分包單位四項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目自評結(jié)果 本項(xiàng)目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）等進(jìn)行自評，平均得分值（ ）分，評定等級為： 。 年 月 日（公 章） 監(jiān)理單位意見 年 月 日（公 章）建設(shè)單位意見 年 月 日（公 章）注：1、本表一式兩份：施工企業(yè)、項(xiàng)目考評機(jī)構(gòu)各一份，從“工程項(xiàng)目監(jiān)管系統(tǒng)”中下載打印。 2、提交時(shí)間以“工程項(xiàng)目監(jiān)管系統(tǒng)”5、確認(rèn)的時(shí)間為準(zhǔn)。 附表1-4福建省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目考評申請表項(xiàng)目名稱： 項(xiàng)目地點(diǎn)： 自評單位： (蓋章)提交日期： 年 月 日福建省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳項(xiàng)目每月 自評情況 （可另附頁） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）： 項(xiàng)目部章： 年 月 日企業(yè)定期監(jiān)督檢查情況企業(yè)法人（簽章）： 企業(yè)公章： 年 月 日施工期間因安全生產(chǎn)受到各級住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門懲戒情況 項(xiàng)目部章： 企業(yè)公章： 年 月 日 年 月 日施工期間發(fā)生安全責(zé)任事故情況 項(xiàng)目考評負(fù)責(zé)人（簽章）： 蓋章： 年 月 日項(xiàng)目考評主體意見負(fù)責(zé)人（簽章）： 蓋章： 年 月 日注：1、本表一式兩份：施工企業(yè)、項(xiàng)目考評主體各一份，從“工程項(xiàng)目監(jiān)管系統(tǒng)”6、下載。2、懲戒情況：包括限期改正及全面或局部停工整改、通報(bào)批評和行政處罰等。3、提交日期以“工程項(xiàng)目監(jiān)管系統(tǒng)”確認(rèn)的時(shí)間為準(zhǔn)。附表1-5福建省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目考評結(jié)果公示書 （編號： ） （責(zé)任單位）：你單位報(bào)送的 項(xiàng)目，在你單位自評基礎(chǔ)上， 依據(jù)“工程項(xiàng)目監(jiān)管系統(tǒng)”歸集的考評有關(guān)材料，對項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行評定，經(jīng)考評，該項(xiàng)目考評結(jié)果為： ，現(xiàn)予以公示，公示期為 年 月 日至 年 月 日。項(xiàng)目名稱建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師專業(yè)分包 單位一項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)分包 單位二項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)分包 單位三項(xiàng)目負(fù)責(zé)人不合格理由： 考評單位（公章）： 年 月 日注：17、本公示書可從“工程項(xiàng)目監(jiān)管系統(tǒng)”下載。2、建筑施工企業(yè)對公示的考評結(jié)果有異議的應(yīng)按本實(shí)施細(xì)則第十七條提出異議申請。附表1-6福建省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目考評結(jié)果告知書 （編號： ） （責(zé)任單位）：你單位報(bào)送的 項(xiàng)目，在你單位自評基礎(chǔ)上， 依據(jù)“工程項(xiàng)目監(jiān)管系統(tǒng)”歸集的考評有關(guān)材料，對項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行評定，經(jīng)考評（核實(shí)、復(fù)核），該項(xiàng)目考評結(jié)果為： 。項(xiàng)目名稱建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師專業(yè)分包 單位一項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)分包 單位二項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)分包 單位三項(xiàng)目負(fù)責(zé)人不合格理由： 考評（核實(shí)、復(fù)核）單位（公章）： 年 月 日注：本告知書由建筑施工企業(yè)、考評主體從“工程項(xiàng)目監(jiān)管系統(tǒng)”下載。